电影放映经营许可证延期换证申请登记表

电影放映经营许可证延期换证申请登记表填表日期：年月日（公章）

申请单位名称

统一社会信用代码

地址

所属街道办事处

所在社区

放映方式划√□ 35毫米放映、□ IMAX放映、□球幕放映、□水幕放映、□动感放映、□ 3D放映、□ 4D放映、□放映

2015年经营情况 2016年经营情况

放映场次观影人次票房总额放映场次观影人次票房总额

（万元）（万元）

所属院线名称从业

人数

人

许可证编号现是否营业

法定代表人

姓名固定电话移动电话

负责人姓名固定电话移动电话

日常联系人

姓名固定电话移动电话

送达《电影放映经营许可证》回执（此回执受送达人签收栏待申请单位领取延期后的《电影放映经营许可证》时填写）受送达人

（单位）名称

送达人

（单位）名称

北京市东城区文化委员会

受送达人签收收到《电影放映经营许可证》正本、副本原件各一件。

受送达人签字：

受送达人电话：年月日