呼吸机相关性肺炎指南

呼吸机相关性肺炎发表者：万献尧 (访问人次：5771)大连医科大学附属一院重症医学科（116011）罗运山万献尧摘要：呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是重症加强治疗病房最常见的院内感染，而患者的病死率与VAP密切相关。

如何预防、早期诊断及治疗仍然是V AP患者救治领域的难题。

本文将对VAP的诊断、治疗及预防做一概述。

关键词：呼吸机相关性肺炎；诊断；治疗；预防Ventilator-associated pneumoniaLUO Yun Shan，WAN Xian Yao. First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Central ICU，Dalian 116011，LiaoningAbstract: ventilator-associated pneumonia （VAP）is the most common nosocomial infection in the intensive care unit, and its developments are strongly associa ted with attributable increasing in morbidity and mortality. Early diagnosis, m anagement and prevention are still the dilemma in the areas of VAP therapy. Thi s review aims to summarize the contemporary diagnosis, treatment and preventionof VAP.Key Words: ventilator-associated pneumonia；diagnosis；treatment；prevention呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指患者接受机械通气治疗48小时后至停用机械通气、拔除人工气道后48小时内发生的肺实质的感染性炎症。

为接受机械通气患者最常见的院内感染。

VAP的发生率和病死率由于诊断手段不同，其报道亦不一。

国外报道，VAP发生率为9%~70%[1]，病死率高达20%~71%[2,3]；国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%[4]。

患者一旦发生VAP，则易造成撤机困难，并可导致患者在ICU的停留时间及住院时间延长，增加相关的医疗费用，严重者可导致患者死亡。

因此，VAP的早期预防、早期诊断和治疗就显得非常重要，本文就当代VAP的诊治现状做一概述，以供同道参考。

1 诊断迄今为止，尚无VAP诊断的“金标准”，因此VAP的诊断就成为有关VAP的问题中最重要和最有争议的议题。

众所周知，仅仅依靠临床标准（包括胸部X线检查等）易导致误诊，结果会使许多没有肺炎的患者接受了不必要的广谱抗菌药物的治疗，并导致多重耐药菌株的产生[5,6]。

要克服以上弊端，病原学诊断就显得格外重要。

因此VAP的诊断应该兼顾以下两方面：一是依据患者病史（机械通气48小时以上）、体格检查和辅助检查（胸部X线是否有浸润影等）；二是病原学检查。

1.1 临床诊断标准临床标准的基本内容包括：有创机械通气48小时以上直至撤机拔管后48小时以内的患者，具备以下2项或2项以上表现：①发热，体温≥38℃或较基础体温升高1℃；②周围血中白细胞＞10×109/L或＜4×109／L；③脓性支气管分泌物，涂片见白细胞＞25个/LP，鳞状上皮＜10个/LP；④胸部X线检查可见新的或进展性浸润病灶。

有作者提出，胸片浸润阴影结合以下3个临床指标中的2个（白细胞＞12×109/L、体温≥38.3℃及脓性支气管分泌物）可使诊断的特异性达75%、敏感性达69%，如3个临床指标均符合，则特异性高达97%[7]。

根据病情程度，VAP还可分为轻、中、重症。

轻、中症：一般状况较好，早发性发病（入院≤5天，机械通气≤4天），无高危因素（如慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、长期住院尤其是久住ICU、机械通气等），生命体征稳定，器官功能无明显异常。

重症：意识障碍；呼吸频率＞30次/分、PaO2＜60mmHg和PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗；血压＜9 0/60mmHg；胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50％；少尿：尿量≤2 0ml/h或＜80ml/4h或急性肾功能衰竭需要透析治疗[8]。

1.2 病原学诊断病原学诊断是指对下气道分泌物进行定量培养，超过诊断阈值，可考虑诊断VAP，低于阈值可认为是定植或污染。

目前临床上较为常用的病原学诊断方法有：①经纤维支气管镜采样，如保护性毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗（BAL）、气管内吸引；②血培养和胸腔积液培养。

常用的细菌学诊断标准：PSB所获标本定量培养结果≥103CFU/ml，BAL液（BALF）定量培养≥104CFU/ml；气管内吸引标本培养结果≥105或106CFU/ml；血或脓液培养出病原菌，此四项中满足任何一项即可[9,10]。

其中PSB的敏感性33%~100%（平均66%±19%），特异性为50% ~100%（平均90%±15%）；BAL的敏感性为42%~93%（平均73%±18%），特异性为45%~100%（平均为82%±19%）；气管内吸引标本培养结果≥106CFU/ml，其敏感性为38%~82％（平均76%±9%），特异性为72%~85%（平均75%±28%）；而血培养敏感性不足25%[11]。

至于上述方法中哪种更好，目前尚未达成共识。

就临床而言，大多采用经人工气道直接采样或经纤维支气管镜采样，前者为无创，费用低且操作简单，缺点是采样较为盲目。

后者为直视下操作，在ICU和呼吸系统急症的诊断和治疗中发挥着十分重要的作用，但其缺点是有创性操作，费用较人工气道直接采样高，且需要一定的操作经验。

临床上可权衡利弊后选择合适的方法。

1.3 其他近年来有研究表明，某些生物标志物的检测也可为VAP的诊断提供依据。

C-反应蛋白（CRP）和前降钙素原（PCT）可作为VAP的筛选方法[12]。

Ramirez等[13]研究发现，PCT浓度检测与临床肺部感染计分（CPIS）联合评价是避免误诊的有效手段，其诊断VAP的特异性可达100%。

同时CRP还可评价抗菌药物的疗效，Lisboa等[14]发现在VAP患者中CRP的下降与应用合适抗菌药物治疗密切相关。

除CRP与PCT之外，近期的研究还报道BALF中的髓样细胞表达的可溶性触发受体（sTREM）检测也可作为早期诊断VAP的一项指标[15]。

1.4 呼吸机相关性气道感染的问题在气管插管的危重患者中医院获得性气道感染是很常见的，近年来呼吸机相关性气道感染（v entilator-associated tracheobronchitis，VAT）正逐步受到重视，概因VAT很可能就是细菌从近端气道向下气道移行并定植，进而发展为VAP的重要中间过程[16-18]。

由于VAP的高发生率与高病死率，针对VAP及早进行预防，提前干预是否应该从VAT开始值得深入探讨。

不过目前存在的问题是气管支气管部位的细菌定植与VAT间难以有效区别[17]。

Nseirs等[16]认为VAT的诊断标准必须满足以下条件：患者没有临床或影像学肺炎证据；至少有以下两个不能解释的症状或体征，如发热（＞38.0℃）、咳嗽、咳痰或痰液增多、喘息、干啰音；至可能的病原菌联合抗菌药物治疗*包括表1中的病原菌和MDR病原菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌（ESBL阳性）** 不动杆菌类抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁、美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）加上抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）利奈唑胺或万古霉素***嗜肺军团菌大环内酯类（阿奇霉素）或氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）MDR：多重耐药。

*参照表3选择适当的初始剂量，并根据病原学结果和临床治疗反应调整初期的抗菌药物。

**如果ESBL阳性（且可能是肺炎克雷伯杆菌）或不动杆菌感染，碳青霉烯是可信赖的选择；如果可能合并嗜肺军团菌感染，则应联合应用大环内酯类（如阿奇霉素）或氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星），而不要用氨基糖苷类。

***如果存在MRSA危险因素或MRSA在当地有很高的发生率。

2.1.3 足量合理、足量的抗菌药物治疗既能有效杀灭病原菌，促进病情好转，又能减少耐药菌的产生。

如果患者接受一种最初是恰当的抗菌药物治疗方案，且病原菌不是铜绿假单胞菌，而患者临床疗效好，感染的表现已缓解，则疗程应当尽可能从传统的14~21天缩短到7天[11]。

延长抗菌药物治疗时间可致耐药菌的定植，最终引起VAP的复发。

Chastre等[23]通过前瞻性随机对照研究发现，在接受早期经验性抗菌药物治疗的患者中，除外由于革兰阴性非发酵菌所致的VAP，疗程分别为8天和15天的两组患者的临床疗效、病死率、脱机日期及住ICU天数差异无统计学意义，然而对于铜绿假单胞菌、不动杆菌接受8天抗菌药物治疗则有易导致复发的风险。

2005年ATS和IDSA推荐的药物剂量详见表3[11]。

2.1.4 雾化吸入抗菌药物尽管2005年ATS/IDSA的指南中曾提及没有证据证明雾化吸入抗菌药物在治疗VAP中的价值，但已有研究报道抗菌药物的雾化吸入能够杀灭气道病原菌，减少气道分泌量且不增加耐药性。

雾化吸入之后，气道分泌物的抗菌药物峰浓度是全身用药后血药浓度的200倍，痰液中的药物浓度是血清浓度的20倍左右[24]。

Palmer等[25]通过一项双盲随机对照研究表明，在全身治疗相同的情况下，经过14日抗菌药物雾化吸入治疗后，吸入组VAP的发生率由雾化吸入治疗前的73.6%（14/19）下降至35.7%（5/14），而安慰剂组（雾化吸入生理盐水组）反而增加，由雾化吸入前的75%（18/24）增至78.6%（11/14）；CPIS、白细胞计数、耐药性及抗菌药物的用量抗菌药物雾化吸入组均下降，并可促进脱机（P均≤0.05），由此可见，雾化吸入抗菌药物能减少VAP的发生，但我们还需对雾化吸入抗菌药物的应用作进一步的研究。

结合以上情况，在应用抗菌药物治疗VAP时应遵循：在获得培养结果之前，早期合理的经验性抗菌药物治疗可改善患者的预后；选择足以覆盖所有可能病原菌，以提高首次用药成功率（即抗菌药物首次用药效应）；同时还应考虑到细菌对先前抗菌药物的耐药问题[7]。