呼吸机相关肺炎指南

呼吸机相关性肺炎医院肺炎是我国第一位的医院感染，发病率为1.3％－3.45％，在各部位医院感染构成比中约占1／3。

西方国家统计表明，医院肺炎占全部医院感染的13％－18％，居第2－4位。

美国疾病控制中心（CDC）1992年资料称，因并发医院肺炎，平均增加住院日5．09d，每例额外增加医疗费用平均5683美元，全美一年增加医疗费开支约20亿美元。

在医院肺炎中呼吸机相关性肺炎最为常见。

呼吸机相关性肺炎是指呼吸机启动24h以后或在人工气道拔管48h以内发生的肺炎。

呼吸机相关性肺炎的发病率为9％－24％，按每1000机械通气日计，呼吸机相关性肺炎的发病率为10％－30％不等；在不同类型重症监护病房（ICU）中，其发病率相差颇大，如内科ICU内呼吸机相关性肺炎发生率为9.4％，外科ICU为14.9％，而烧伤ICU则高达20.9％（以每1000机械通气日计）。

呼吸机相关性肺炎的病死率为33％－71％。

在ICU死亡病例中，近30％直接归因于呼吸机相关性肺炎。

因此，加强呼吸机相关性肺炎的预防和控制是提高抢救成功率、改善预后和节约医疗卫生资源的重要环节。

第一节发病机制和发病危险因素一、呼吸机相关性肺炎的感染来源与途径（一）内源性感染1．原发性内源性感染是由潜在性病原微生物（PPMs）所致，这些微生物常存在于肺损伤或气管插管机械通气患者的口咽部和胃肠道。

它主要发生在机械通气最初4d内。

引起原发性内源性肺炎的微生物种类因患者基础状态不同而有差异。

在原来健康患者（如创伤、中毒等）常由肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）。

流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌所致。

短期使用相对窄谱抗生素可望预防这种感染。

然而存在基础疾病的患者「糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等」，在其喉部、直肠常有肺炎克雷伯杆菌存在，易引起下呼吸道感染。

2．继发性内源性感染大多由革兰阴性杆菌引起。

在入院前患者并不携带这种细菌，但住院期间继发定植于口咽部或胃肠道，并在此快速过度生长，主要为革兰阴性PPMs和金黄色葡萄球菌，住入ICU 1周内患者唾液或胃内容物PPMs细菌浓度高达108CFU／rnl。

病原微生物大多经医务人员手将其他患者或携带者的病原菌传给新患者。

尽管微生物是外源性的，但微生物在感染之前常在口咽部、胃肠道定植和增殖，并被误吸入下呼吸道。

未经口咽。

胃肠道继发定植的假单胞菌属细菌性肺炎仍称为外源性感染。

3．血源性感染定植于支气管、肺的微生物极少来源于血液，偶尔见于金黄色葡萄球菌败血症，常表现为多发性肺脓肿。

1．接触传播这是最常见的一种传播方式。

分直接或间接接触传播两种：前者是由患者之间或患者与工作人员之间身体接触所致；后者大多因医疗器械、检测设备被污染，或未严格消毒，或患者之间共同用器械所致。

所传播的病原体以假单胞菌属、窄食单胞菌属及军团菌属的细菌为主。

纤维支气管镜在ICU患者中的诊断、治疗应用已很普遍，它可能是医院肺炎的独立危险因素，属间接接触性传播。

2．空气传播空气中的尘粒可带有病原菌，并可移动而导致病原菌的传播，如结核分枝杆菌、曲霉菌。

病毒经飞沫传播亦归于这一类。

3．媒介传播指经昆虫或动物传播，主要发生在发展中国家的医院内，与医疗条件及环境卫生状况不良有关。

一种病原体可通过一种方式传播，也可经两种以上方式传播。

了解感染的途径有助于追溯感染源及制定控制措施。

二、发病机制呼吸机相关性肺炎的发生与其他感染过程一样，病原体到达支气管远端或肺组织，克服宿主的防御机制后繁殖并引起侵人性损害。

呼吸系统的防御机制包括上呼吸道对空气滤过、加温、湿化及咳嗽反射；呼吸道上皮纤毛的运动；肺泡巨噬细胞的吞噬、调理作用；体液及细胞免疫功能。

呼吸机相关性肺炎的感染方式主要为吸人，其次为血液传播和潜在感染的激活（如结核、巨细胞病毒感染等）。

借助于分子生物学分型技术发现，从肺炎患者下呼吸道分泌物中分离到的菌株与发病前定植于患者口咽部或胃腔的菌株具有同源性，表明肺炎病原体来源于口咽部菌群的误吸。

有研究提示，口咽部有革兰阴性杆菌定植者有23％发生医院肺炎，无定植者仅3．3％。

正常人口咽部菌群常包括不少可引起肺炎的致病菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌及厌氧菌，但肠杆菌科细菌和假单胞菌等非发酵革兰阴性杆菌分离率＜5％。

住院后患者口咽部菌群常发生变化，最突出的变化是革兰阴性杆菌定植比例明显升高。

这种。

定植随住院时间延长而显著增加。

口咽部革兰阴性杆菌定植增加的相关因素还有先期抗生素应用、胃液反流、大手术、严重的基础疾病及内环境的紊乱（如糖尿病、酒精中毒、低血压。

缺氧、酸中毒、氮质血症等）。

革兰阴性杆菌在住院患者口咽部定植并作为呼吸机相关性肺炎的主要致病菌来源，形成的机制尚不十分清楚，但应激是一个重要的原因。

通常认为口咽部上皮细胞表面能与革兰阴性杆菌结合的受体为纤维连接素所覆盖，使受体免于暴露面不易与细菌结合，但应激时唾液中蛋白水解酶活性增高，可清除上皮细胞表面的纤维连接素，使革兰阴性杆菌在口咽部粘附、定植概率增加。

试验已证实颊粘膜上皮细胞短暂暴露胰蛋白酶，可使铜绿假单胞菌的粘附增加10倍。

正常胃液呈酸性，当因药物或“胃外分泌衰竭”（如应激）时，胃液pH升至4以上，胃内细菌特别是革兰阴性杆菌过度生长，经食管、咽部可移行至下呼吸道而导致肺部感染。

另外，受污染器械设备表面及被污染呼吸机管道内冷凝水中的病原体均可直接吸入或藉气溶胶颗粒吸入下呼吸道，引起呼吸机相关性肺炎。

机械通气患者最可能的吸入途径是沿气管导管外呼吸道分泌物的吸入。

即使用带低压或高压气囊气管导管，口咽部分泌物的吸入或漏入仍是很常见的。

文献报道，用高压气囊气管导管患者中56％、低压气管导管患者中20％有微吸入。

气管插管破坏了口咽部与气管间的屏障，损害了对口腔分泌物的有效清除功能，气管局部损伤及干燥使气管粘膜纤毛清除功能降低，加剧了微吸入。

昏迷、全身麻醉、鼻饲、支气管镜检查、食管疾病等亦促使微吸入的发生。

吸入的口咽部病原体可以来自胃或鼻窦等处。

半卧位可减少胃内容物的吸入，但对口咽部分泌物吸入无影响。

近来研究发现，气管插管患者声门下导管球囊上穹隆区积液是细菌增殖的场所，细菌浓度可达l08CFU／ml。

X线检查证实50％以上患者存在积液，这种污染积液无疑增加微吸入的机会。

目前已证实气管导管内外表面有由一种不定型糖蛋白组成的生物被膜存在，经培养及电镜观察，73％的生物被膜内含有细菌，浓度达105CFU／Inl。

生物被膜使抗生素不易渗入，并中和或破坏抗生素，从而保护细菌生长。

这些微生物易位或藉吸痰导入方式便可进入下呼吸道而引起肺炎。

通过以上途径或经血液，致病微生物进人下呼吸道及肺组织。

机体借助于抗体、补体的调理作用，肺泡巨噬细胞和中性粒细胞吞噬、消灭病原体。

然而机体在疾病状态下（如休克。

外伤等），患者肺内常有过多的炎性介质如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）一8等，引起炎症性肺损伤，致病微生物可隐藏于局部坏死组织内，逃避正常的清除机制。

概言之，病原微生物在上呼吸道粘附、定植，继而吸人下呼吸道，突破机体的免疫防御机制，引起肺炎。

因此，呼吸机相关性肺炎的发生是病原体与机体相互作用的结果。

三、发病危险因素呼吸机相关性肺炎与其他医院肺炎的发病危险因素有许多是共同的，但呼吸机相关性肺炎也有其独立危险因素，如下表所示，这其中包括宿主和诊疗措施（医源性）两大类。

由于诊断和收集资料标准不完全一致、确定危险因素的统计方法不一等，对各种危险因素的作用评价不尽相同。

机械通气和非机械通气患者发生医院肺炎的危险因素危险因素机械通气非机械通气两者兼有机械通气持续时间√慢性肺部疾病号√病情严重程度√上腹或胸部手术√手术持续时间√年龄√营养不良或低蛋白血症√免疫抑制剂治疗√意识改变√气道反射削弱或咳痰困难√住院时间延长√严重头部创伤或颅内压监测√大量吸入√鼻饲√神经一肌肉疾病√性别√头部创伤后巴比妥类药物的应用胃酸抑制及应用抑酸药或其他原因的胃液PH值增高√胃内容物大量吸入√重新气管插管或自行拔管√呼吸气道管路更换〈48h √先期抗生素治疗√支气管镜检查√休克√创伤后紧急插管√钝器伤√应急性溃疡（肉眼可见出血）√病原菌的特点具有地方病和流行病的某些特点，其病原菌往往依地区不同而有一定差别，且与基础疾病、先期抗生素应用、发病时间、病原菌的感染途径等因素有密切关系。

病原菌90%以上是细菌。

早发（入院≤5天，接受机械通气≤4天）及无危险因素的患者，其病原菌与社区获得性肺炎比较接近，主要病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、和肠道革兰氏阴性杆菌；晚发性（入院≥5天，接受机械通气≥4天）或具有危险因素的患者，其致病菌大多为革兰氏阴性杆菌，特别是铜绿假单胞菌、肠杆菌属细菌，MRSA 也常见。

还有其他如洋葱假单胞菌、军团菌、曲霉菌、卡氏肺孢子虫等呼吸机相关肺炎的病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，占60%以上。

第三节临床特征医院肺炎包括呼吸机相关性肺炎（特别是晚发性呼吸机相关性肺炎），除了在病原体分布和流行学特征上与社区肺炎有显著不同外，在临床上两者亦有明显差别。

由于严重基础疾病、免疫状态低下及治疗措施（药物、机械通气等）干扰等，临床表现常常很不典型，概括起来有下列特点。

一、症状变化不定激素、免疫抑制剂等药物使医院肺炎的症状被干扰或掩盖；尚有患者因严重的基础疾病而削弱机体反应性，故医院肺炎起病较隐匿，发热和呼吸道症状常不典型。

在机械通气患者可以仅表现为紫绀加重、气道阻力上升或肺顺应性下降等。

但也有部分患者突发起病，呈暴发进程，使原已处于呼吸衰竭状态的患者的病程迅速进展且难以逆转。

二、X线表现多变呼吸机相关性肺炎一般表现为支气管肺炎，但常常变化多端。

严重脱水、粒细胞缺乏并发肺炎和艾滋病并发卡氏肺梅子虫肺炎患者，X线片可以无异常发现。

而在机械通气患者可以仅显示肺不张，或者因为肺过度充气使浸润和实变阴影难以辨认。

也有的因为合并存在的药物性肺损伤、肺水肿、肺栓塞等而使肺炎无法鉴别。

三、并发症多呼吸机相关性肺炎极易并发肺损伤（包括气压伤）、左心衰竭、肺栓塞等。

第四节诊断呼吸机相关性肺炎的诊断应包括临床诊断、组织学诊断、病原学诊断三方面。

临床诊断是发现肺炎的重要线索，也是建立肺炎诊断的前提和基础。

组织学诊断是诊断肺炎的“金标准”。

而病原学诊断是确定肺炎为感染性、选择抗感染方案和决定治疗成败的关键。

一、诊断原则1．临床诊断呼吸机相关性肺炎的各项指标均无特异性。

对于先前无肺部疾患的患者，依据临床标准总能提示肺炎的诊断；但对有基础疾病的机械通气患者，其诊断价值降低。

因此，临床诊断于前者才有意义。

2．在有条件获取肺组织标本时，依据肺组织学改变，结合肺组织病原学检查是诊断呼吸机相关性肺炎的最可靠依据。

3．呼吸机相关性肺炎应尽量采用涂片染色、定量培养等作出病原学诊断，以指导治疗。