胆道感染整理

Biliary Tract Diseases胆道疾病

胆石症：胆囊结石胆管结石（肝外、肝内）

胆道感染：胆囊炎胆管炎（化脓性、硬化性）

Glisson鞘Glisson’s capsule

结缔组织鞘，包绕肝内胆管，肝动脉以及门静脉

Hartmann’s 袋Hartmann’s pouch

胆囊颈上部呈囊性扩大，称Hartmann's 袋，胆囊结石常滞留于此处Heister 瓣Valves of Heister

胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞，Heister 瓣（功能？）

胆囊三角 Calot三角 Calot’s Triangle

胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角称为胆囊三角。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管常在此处穿过，可作为手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要的标志

胆汁生理功能

乳化脂肪：胆盐+脂肪→脂肪微粒→容易吸收

胆盐：抑制肠内致病菌生长繁殖；抑制内毒素形成

刺激肠蠕动

中和胃酸

胆汁分泌的调节

迷走神经↑，交感神经↓

促胰液素、胰高血糖素、肠血管活性肽→促分泌

生长抑素、胰多肽→抑分泌

胆管的生理功能：输送胆汁到胆囊十二指肠分泌胆汁

胆囊的生理功能Main functions of the gallbladder

---to concentrate and store hepatic bile during the fasting state 浓缩储存胆汁

----to deliver bile into the duodenum in response to a meal 排出胆汁

----to secret glycoproteins and hydrogen ions →mucus barrier 分泌“white bile”胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊黏膜分泌黏液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称为白胆汁。

Diagnosis of Biliary Tract Disease

Ultrasound：无创、安全、快速、简便、经济、准确。首选

超声显示：上段肝外胆管＞5mm、中下段肝外胆管＞10mm即表示胆管扩张

超声诊断其他胆管疾病

胆囊炎

胆囊及胆管肿瘤

胆道蛔虫

先天性胆道畸形

B超引导下穿刺、造影、引流、取石

The abdominal plain film

15%胆囊结石

胆道内积气胆肠内瘘、Oddi括约肌功能失常

胆囊壁内气泡─ 产气杆菌感染

Abdominal CT scans

PTC经皮肝穿刺胆道造影

ERCP内镜逆行胰胆管造影

Cholangioscopy胆道镜

MRI---MRCP

胆石病 cholelithiasis 常见病多发病

胆囊结石男∶女=1∶3

Clinical Presentation

无症状胆囊结石：静止性胆囊结石

有症状胆囊结石：

消化不良----“胃病”（易误诊）

胆绞痛：典型症状，夜间发作，持续剧痛，剑突下或右上腹；间隔周、月、年发作

Mirizzi Syngrome P455

继发性病变

胆囊积脓------化脓性胆管炎

继发性胆管结石

胆源性胰腺炎

诱发胆囊癌： ---胆囊肠道瘘 --胆石性肠梗阻

Diagnosis

①病史 ②体检 ③影像检查：B超口服胆囊造影 CT MRI

治疗：

非手术：体外震波碎石；溶石；排石

手术：胆囊切除术为什么不用“取石保胆”的方法治疗胆囊结石？

有症状胆囊结石手术

无症状胆囊结石手术观察

胆囊切除术时行胆总管探查术的指征：

1. 术前已证实或高度怀疑有胆总管结石

术中扪及胆总管内结石\蛔虫或肿块

①胆总管外径>1cm.壁厚 ②小的胆囊结石 ③胰腺炎表现

④穿刺脓性/血性胆汁或泥沙样胆石颗粒

为什么要做气腹？

注入气体使腹腔膨胀，形成足够的手术空间，利于医生手术

利用气体压力，挤开肠管、大网膜等器官，以保证手术顺利安全

使用二氧化碳气

肝外胆管结石

Pathology ①胆管梗阻 ②继发感染 ③肝细胞损害胆汁性肝硬化 ④胆源性胰腺炎

临床表现：

无症状

Charcot三联症：腹痛，寒战高热，黄疸

体征深压痛----腹膜刺激征、胆囊肿大

胆总管结石Choledocholithiasis 梗阻性黄疸

诊断：

Charcot三联症：腹痛+ 寒战高热+ 黄疸

体征

影像学：B超、PTC 、ERCP、 CT

鉴别：肾绞痛、肠绞痛、壶腹部癌胰头癌

治疗：

手术治疗

原则：1-取尽结石 2-解除狭窄梗阻，去除感染病灶3-通畅引流

方法：1、胆总管切开取石+T管引流术

2、胆肠吻合术（胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术）

3、Oddi括约肌成形术

4、经内镜下括约肌切开术（EST）

小结：

胆道的解剖--胆道的生理胆道疾病的特检方法

胆石病分类

胆囊结石

胆管结石（肝外）

思考题：P455

胆石病的分类

胆囊结石的手术指征LC与OC优缺点的比较

什么是Charcot三联症