胆道系统感染的抗菌药物防治
慢性胆囊炎的西药治疗及用药指南
慢性胆囊炎的西药治疗及用药指南慢性胆囊炎是指胆囊慢性炎症的一种疾病。
胆囊是我们体内的重要器官之一，其主要功能是存储和分泌胆汁，帮助我们消化脂肪。
然而，不当的饮食习惯、生活方式以及其他因素都可能导致胆囊炎症的发生和发展。
西药治疗是慢性胆囊炎的一种常见治疗方法。
本篇文章将为大家介绍慢性胆囊炎的西药治疗及用药指南。
一、西药治疗1. 抗生素治疗在慢性胆囊炎的治疗中，抗生素是常用的药物之一。
对于感染性胆囊炎而言，抗生素可以有效杀灭细菌，缓解炎症症状。
常用的抗生素包括阿莫西林、氨苄西林、头孢菌素等。
具体的用药剂量和疗程需要根据患者的具体情况由医生来决定。
2. 解痉药物治疗慢性胆囊炎常伴随胆囊的收缩功能紊乱，导致疼痛和不适感。
解痉药物可以舒缓胆囊痉挛，减轻相关症状。
常见的解痉药物有辛伐他汀、丙氨酸酯等。
3. 胆汁酸制剂胆汁酸制剂可以帮助消化脂肪，缓解胆囊的负担，对慢性胆囊炎有一定的治疗作用。
常用的胆汁酸制剂有肉毒碱、乙酰肉毒碱等。
4. 镇痛药物治疗胆囊炎症会引起剧烈的疼痛，镇痛药物可以有效缓解疼痛症状，提高患者的生活质量。
常用的镇痛药物有阿司匹林、布洛芬等。
5. 抗炎药物治疗慢性胆囊炎是由于胆囊长期受到炎症刺激所致，因此抗炎药物在治疗中起到重要的作用。
常见的抗炎药物包括布洛芬、泼尼松龙等。
二、用药指南1. 请遵医嘱使用药物慢性胆囊炎的西药治疗需在医生的指导下进行。
请按医嘱规定使用药物，不可自行增减药量或更换药物。
2. 注意药物禁忌某些药物在慢性胆囊炎患者中可能存在禁忌症，如对某种抗生素过敏者不宜使用相应药物。
在使用药物前，请告知医生您的过敏史以及用药情况。
3. 孕妇、哺乳期患者慎用孕妇和哺乳期患者在使用药物时需谨慎选择，以免对胎儿或婴儿产生不良影响。
在使用药物前，应咨询医生的意见。
4. 避免饮酒及辛辣食物饮酒和摄入辛辣食物可能会刺激胆囊，加重炎症症状。
在治疗期间，应避免饮酒及摄入辛辣食物，保持饮食清淡。
5. 定期复诊慢性胆囊炎需要长期治疗，定期复诊是十分必要的。
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南2021(附表)
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南2021（附表）为规范和提高我国急性胆道系统感染诊断和治疗水平，中华医学会外科学分会胆道外科学组依据最新文献和循证医学证据更新修订了《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》，于2021 年6 月发表在《中华外科杂志》。
本指南阐述了急性胆道系统感染发病的危险因素及诊断和严重程度分级标准，并明确了急性胆道系统感染的治疗方法，希望能进一步规范抗菌药物的使用。
急性胆道系统感染的治疗应综合外科干预、抗菌药物治疗和全身管理，在专科医师主导下，采取合理诊疗措施，准确把握手术方式和时机，规范使用抗菌药物，使患者获得最佳治疗获益。
节选急性胆囊炎的诊断与严重程度分级表1 急性胆囊炎的诊断标准表2 急性胆囊炎的严重程度分级建议建议1：当血肌酐> 176.8 μmol/L、凝血酶原时间‐国际标准化比值> 1.5 及血小板计数< 100 × 109/L时，需结合患者病史，排除肾功能不全、肝硬化、凝血功能障碍等疾病后，方能正确分级。
当急性胆囊炎患者合并慢性肾功能不全、肝硬化和凝血障碍时，建议行多学科协作，谨慎治疗。
建议2：评估胆囊炎严重程度的同时亦需评估患者的全身状况和合并症，可采用美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)的患者体质分级标准联合年龄校正Charlson合并症指数共同评估（表3）。
急性胆囊炎的治疗1. 基本治疗急性胆囊炎一旦诊断明确，在评估是否需手术切除或紧急引流的同时，应禁食，并充分补液，维持水、电解质、酸碱平衡。
早期应用抗菌药物和镇痛药物，持续监测生命体征和血流动力学指标（低质量证据，强烈推荐）。
2. 手术风险的判断和相应治疗方法的选择(1) 轻度急性胆囊炎：若符合Charlson合并症指数(Charlson comorbidity index, C CI)≤ 5 和（或）ASA分级≤ Ⅱ级，则其手术风险可判定为低风险，可尽早行胆囊切除术；而对于CCI≥ 6 和（或）ASA分级≥ Ⅲ级的高风险患者，可先行保守治疗，全身情况改善后再判断是否适合手术治疗。
急性胆道系统感染
• 急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常 起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为15%。
• 急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创 伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。
急性胆管炎的病因与预后
• 一、常见的病因有： • 胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤以及先天性 胆道畸形等各种引起胆道梗阻的因素。 • 二、危险因素： • 胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影。
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南 解读
蔡芬芬
胆道系统感染概述
• 急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。 • 急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中90%-95% 由胆囊结石引起，5%-10%为非结石性胆囊炎。 • 急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，单纯的胆道感 染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状。
注：确诊急性胆管炎：症状和体征中≥2项+实验室检查+影像学检查；疑似急性 胆管炎：仅症状和体征中≥2项
急性胆管炎的诊断标准与严重程度评估2
根据症状、体征、治疗效果的不同，本指南将急性胆管炎分为轻、中、重度三 级。 严重程度 轻度 中度 评估标准 对于支持治疗和抗菌治疗有效 对于支持治疗和抗菌治疗无效，但不合并MODS
1.白细胞＞18×109/L 2.右上腹可触及包块 3.发病持续时间＞72h 4.局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性 腹膜炎，肝脓肿 1.低血压，需要使用多巴胺＞5μg/(kg·min)维持，或需要使 用多巴酚丁胺 2.意识障碍 3.氧合指数＜300mmHg(1mmHg=0.133kPa) 4.凝血酶原时间国际标准化比值＞1.5 5.少尿(尿量＜17ml/h)，血肌酐＞20mg/L 6.血小板＜10×109/L
内科治疗胆囊炎的有效药物介绍
内科治疗胆囊炎的有效药物介绍胆囊炎是一种常见的胆道疾病，主要表现为胆囊的炎症和感染。
胆囊炎可以分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎两种类型。
在内科治疗胆囊炎中，药物是非常重要的一部分。
本文将针对内科治疗胆囊炎的药物进行介绍，以帮助患者更好地了解和选择合适的药物治疗。
一、抗生素抗生素是治疗胆囊炎的主要药物之一，特别适用于急性胆囊炎和胆囊感染较为严重的患者。
常用的抗生素包括：阿莫西林克拉维酸钾（Amoxicillin/clavulanate potassium）、头孢噻肟（Ceftriaxone）、氟喹诺酮类（Fluoroquinolones）等。
这些抗生素可以有效抑制胆囊内的细菌繁殖，并帮助控制感染。
二、解痉药胆囊炎患者常有腹痛和胆囊痉挛的症状，解痉药可以缓解这些症状，减轻患者的不适感。
常用的解痉药包括：布托啡酮（Butylscopolamine）、丙硫氧嗪（Chlorpromazine）等。
这些药物通过抑制平滑肌收缩，减轻胆囊的痉挛，起到缓解胆囊炎症状的作用。
三、胆汁酸胆汁酸是一种能够促进胆汁排泄的物质，具有降低胆固醇浓度、减少胆固醇结晶形成的作用。
对于患有胆固醇结石的胆囊炎患者，胆汁酸药物可以帮助溶解结石，改善病情。
常用的胆汁酸药物有：乌拉地尔（Ursodeoxycholic acid）和降药酸（Chenodeoxycholic acid）等。
但需要注意的是，胆汁酸药物的治疗效果较为缓慢，需长期用药。
四、胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂是一类能够降低肠道对胆固醇的吸收的药物。
对于合并有胆固醇代谢异常的胆囊炎患者，胆固醇吸收抑制剂的使用可以减少胆固醇在胆汁中的浓度，防止结石进一步形成。
常用的胆固醇吸收抑制剂有：依折麦布（Ezetimibe）和大麦苷脂（Plant sterols）等。
五、胆囊动力药物胆囊动力药物可以增加胆囊收缩力，促进胆汁排泄，对于胆囊炎患者的治疗也有一定的作用。
常用的胆囊动力药物包括：硫酸鱼苔胆碱（Sulfated cholic acid）、丁酸红霉素（Prokinetics）等。
环丙沙星、头孢呋辛钠与甲硝唑配组治疗胆系感染的药物经济学研究
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胆系 感 染 指 整 个 胆 道 系 统 的 急 慢 性 炎 症 性 病 变 ， 为胆石 症 长期存 在 引起 的 既发性病 变 ， 多 胆系感 染患 者的胆 汁 中能培养 出不 同类 型 的细菌 。 目前 治 疗胆 系感染 的药 物很 多 。为 比较 不 同抗 菌药 物配组 治疗 胆道感 染 的安全性 、 效性 和经济 性 ， 有 优化给 药
有可 比性 。Ａ组 ： 采用 每天环 丙沙 星针 （０ ／ ， ２０ｍｓ瓶 广 东南 新 制药 ） ０ ｇ静 脉 滴 注 ， 硝 唑 １ｇ １０ ４ ０ｍ 甲 （０ ｍｌ ． ／ ， 内 制 剂 ）静 脉滴 注 。Ｂ组 ： ， ５ｇ袋 院 ０ ， 采用 每 天头孢 呋辛钠 针 （ ．５ｇ瓶 ， 兰 素威 斯 康 新 制 药 ０ ７ ／ 葛 企业 ） ． １５ｇ溶于 ２ ０ｍ 生理 盐水 中静脉 滴注 ， ５ ｌ 甲硝 唑 １０ｍ （ ． ） 静 脉滴 注 。 ０ ｌＯ ５ｇ ，
肝胆外科感染的抗菌药物治疗
绀、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安）
实验室检查结果 以下指标正常3 d后可以考虑停药
体温 心率(<90／min)
呼吸(<20／min) 白细胞计数(≤10×109/L)
抗菌疗效不好的原因和对策
（1）药物未能有效覆盖病原菌（如铜绿假单胞菌、厌氧 菌），应适当扩大抗菌谱
肝胆外科感染针对性治疗
常见致病菌及敏感的抗生素
甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）
首选苯唑西林，次选头孢1代，还可选氟喹诺酮类
甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌（MSCNS）
首选氯唑西林，还可选用氟喹诺酮类
甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）
首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺
胆总管或肝内胆管结石
合并胆管狭窄 高龄(>65～70岁) 有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等
肝胆外科感染的抗生素预防
用药选择
选择第二、三代头孢菌素
给药时机
术前30 min静脉滴入，保证整个手术过程中有足够的抗生素浓度
给药剂量
手术时间超过3～4 h，应追加1个剂量（头孢曲松除外）
降阶梯疗法
重拳出击，先强后弱，先广谱后窄谱
理想抗生素的选择
有效对抗和覆盖病原菌
维持较长时间的有效血药浓度
在胆汁中有高浓度的抗生素及其组合用药方案
目标：实现针对性治疗，减少细菌耐药
抗生素使用策略
建立各单位的细菌学和耐药性监测系统
通过动态监测致病菌菌群和药敏变化，一个单位甚至地区在一个时 期内集中使用几种敏感性高的抗生素 在细菌敏感性有所下降而尚未产生耐药时，即及时调整下一时期的 用药，集中交替使用另几种敏感性高的抗生素
急性胆道系统感染诊断和治疗指南
• 因此，应及时对急性胆管炎作出诊断与严重程度评估
急性胆管炎的诊断标准
诊断依据
诊断标准
症状和体征
胆道疾病史，高热和(或)寒战，黄疸，腹痛及 腹部压痛(右上腹或中上腹)
实验室检查
炎症反应指标(白细胞/C反应蛋白升高等)，肝 功能异常
影像学检查
胆管扩张或狭窄、肿瘤、结石等
注： 确诊急性胆管炎：症状和体征中≥2项+实验室检查+影像学检查；疑似急性胆管炎：仅症状和体征中≥2项
重度
• 低血压，需要使用多巴胺>5μg/(kg.min) 维持，或需要使用多巴酚 丁胺
• 意识障碍 • 氧合指数<300mmHg(1mmHg=0.133kPa) • 凝血酶原时间国际标准化比值>1.5 • 少尿(尿量<17ml/h)，血肌酐>20mg/L • 血小板<10×109/L
注：重度胆管炎：符合重度评估标准1-6项中任何1项
• 头孢哌酮/舒巴坦 2.0-8.0g/d(1:1)或3.0-12.0g/d(2:1) • 哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d • 氨苄西林/舒巴坦6.0-12.0g/d
第二代头孢菌素或者氧 头孢烯类药物
• 头孢美唑 2.0-8.0g/d • 头孢替安 4.0-6.0g/d • 拉氧头孢 1.0-4.0g/d
含β-内酰胺酶抑制剂的复 • 头孢哌酮/舒巴坦 2.0-8.0g/d(1:1)或3.0-12.0g/d(2:1)
合制剂
• 哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d
第三代、四代头孢菌素*
• 头孢哌酮 2.0-4.0g/d • 头孢曲松 1.0-2.0g/d • 头孢他啶 4.0-6.0g/d • 头孢吡肟 2.0-6.0g/d
常见手术预防性使用抗菌药物
外二科
Ⅱ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素[3] ±[5]甲硝唑
注：[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。
[2]胃十二指肠手术、肝胆系统，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。
引产术
会阴撕裂修补术
妇产科
Ⅱ、Ⅲ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）
第一、二代头孢菌素[3] ±[5]甲硝唑
关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）
外二科
Ⅰ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属
第一、二代头孢菌素[3]，MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素
乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）
妇产科
Ⅰ
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属
第一、二代头孢菌素[3]
经阴道或经腹腔子宫切除术
妇产科
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑）[3]，或头霉素类
腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）
妇产科
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类
羊膜早破或剖宫产术
妇产科
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌
第一、二代头孢菌素[3] ±[5]甲硝唑
人工流产-刮宫术
妇产科
Ⅱ
革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）
2019年胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识
胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识(2019版)胆道外科疾病是我国的常见病、多发病，多数合并不同程度的胆道感染。
抗菌药物在胆道感染治疗中的应用具有重要的意义。
近年来由于抗菌药物的不规范使用导致细菌耐药问题日益严重。
因此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会和中华外科杂志编辑部组织相关专家，在既往指南和共识的基础上，针对胆道感染的特点，制定了2019版《胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识》(以下简称共识)，以便在遵循细菌学和耐药监测信息的前提下，指导临床准确判断胆道感染的严重程度，制定规范的抗菌药物使用方案。
胆道感染通常的诱因有胆道先天性疾病、结石、肿瘤、创伤等，导致胆汁排出受阻等，首要治疗原则是解除梗阻病因，通常需要外科手术和(或)内镜治疗，包括肝切除、胆管切开取石T管引流、胆肠吻合、经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)及经皮经肝穿刺引流(PTCD)等方法，同时必须联合规范的抗菌药物治疗。
必须明确的是，抗菌药物治疗不可替代有效的病因治疗及充分的胆道引流[1]。
根据中国细菌耐药网2005～2017年监测数据()，胆道外科近年的细菌感染流行病学呈现以下特征：(1)胆道感染的细菌菌群分布以革兰阴性菌为主，平均占67.5%，前三位是大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌；革兰阳性菌占32.5%，以肠球菌属为主；(2)除铜绿假单胞菌以外，胆道感染中革兰阴性菌仍然对碳青霉烯类敏感率最高，但耐药性近年有上升趋势。
肠球菌属也出现了对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株，给临床抗菌药物的应用带来严峻挑战；(3)胆道感染通常合并厌氧菌感染。
本共识循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE系统进行分级，证据等级分为高、中、低、极低4级，推荐强度分为强烈推荐(强)和一般性推荐(一般)两级。
一、胆道感染严重程度的分级胆道感染严重程度以是否影响机体重要器官功能、血流动力学是否稳定，同时结合重要实验室检测指标为判断标准。
2011-胆道感染及其处理原则_蔡秀军-中国实用外科
外科感染的治疗文章编号：1005-2208（2011）09-0877-03胆道感染及其处理原则蔡秀军1，刘金钢2，张学文3中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】胆道感染；引流；手术；抗生素Keywords biliary tract infection；drainage；surgery；antibiotics胆道感染（biliary tract infection，BTI）按发病部位分为胆囊炎及不同部位的胆管炎，根据发病急缓和病程经过又可以分为急性、亚急性和慢性炎症。
胆道感染主要是因胆道梗阻、胆汁淤滞造成，其中胆道结石是导致梗阻的最主要原因，反复引起感染又促进了结石的形成，从而更进一步加重了胆道梗阻；而各种急性胆道感染如急性胆囊炎和急性胆管炎临床症状严重，可导致多个脏器功能严重损害甚至衰竭，死亡率较高。
1病因和临床特点胆道感染是胆系结石、胆管肿瘤及其他胆道疾病最常见的并发症，是造成全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能损害（MOF）和病人死亡的重要原因之一。
正常情况下胆汁为一无菌的体液，细菌侵入和胆道梗阻导致的胆汁淤滞是胆道感染发生的两个重要因素。
胆道内的细菌直接或间接来自于肠道，以革兰染色阴性（G-）菌为主，最常见者依次为大肠埃希菌（23.7%）、肺炎克雷伯菌（19.1%）、肠球菌（14.8%）、肠杆菌（12.3%）等，随着检验技术的提高，文献报道发现有40.82%的胆汁培养阳性结果病例合并有厌氧菌感染，其中多数为G-菌。
G-菌产生的β-葡萄糖醛酸苷酶可促进形成不溶性的胆红素，继而导致胆道结石的形成，进一步加重胆道梗阻诱发感染，而反复的胆管炎可以引起胆管的纤维化梗阻，这三者构成了加重上述病变发展的复杂关系。
结石是发生胆道感染最主要的原因。
一项对1963-1983年的449例急性胆管炎病人的危险因素进行的回顾性分析研究证实，因结石引起的急性胆管炎所占比例高达48%。
90%以上的胆道感染由于胆道结石嵌顿、胆道阻塞程度的突然改变引起胆道内压增高，胆囊扩张、血供减少、组织坏死、细菌在胆囊中繁殖所致。
胆道感染的抗生素选择----抗生素在胆汁中的药动
胆道感染的抗生素选择----抗生素在胆汁中的药动学及杀菌效力评价中山大学附属第一医院肝胆外科彭宝岗胆道感染是常见的外科疾病•胆道感染： 急性胆囊炎 急性胆管炎•无论手术与否，使用抗菌药物是基本治疗措施•正常胆汁是无菌•引起胆道感染的因素胆道阻塞或异物：胆石症、胆管狭窄、胆管内支架抗反流机制被削弱：Oddi 括约肌切开术或胆肠吻合术后有创性操作：ERCP 等胆道系统感染的细菌学•肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)：60%～80%•肠球菌：14%•厌氧类杆菌：10%•梭状芽胞杆菌：7%•葡萄球菌和链球菌我国胆道感染主要病原菌的分布4050607080百分比约占60%~80%肠杆菌等肺炎克雷白杆菌大肠埃希菌黎沾良中华外科杂志，2004; 42102030肠道杆菌科肠球菌厌氧类杆菌梭状芽孢杆菌14%10%7%肝胆系统感染致病菌的变迁•细菌种类增加Ｇ-杆菌比例下降 Ｇ+球菌比例增加•混合感染比例增高•厌氧菌感染增多•细菌耐药性增加厌氧菌感染的特点•厌氧菌阳性率的高低差异很大,从15%到90%不等•厌氧菌不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染•病情越复杂,混合感染的比例越高,以急性胆管炎多见•多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者,厌氧菌中类杆菌占80%～90%,绝大部分是脆弱类杆菌(70%～80%)。
我们的资料•264例阳性的胆汁中，培养出52种共323株细菌•革兰阴性杆菌占59.4%，革兰阳性球菌占406%40.6%•排列前6位的细菌为：肠球菌22.0%，大肠埃希菌19.5%，克雷白菌属11.8%，葡萄球菌属10.8%，假单孢菌属8.7%，肠杆菌属8.4%•混合感染59例：大肠埃希菌12例、铜绿假单孢菌10例•细菌对青霉素类、头孢类、喹诺酮类、大环内酯类抗生素敏感性普遍下降•提示：应改变抗生素应用策略，合理使用抗生素肝胆系统感染时抗生素的选择原则•致病菌敏感•胆汁中浓度高•毒副作用小•经济实惠抗生素在胆汁中的浓度和药动学的意义•抗菌目的：清除病原菌•抗生素必须在胆汁中达到和维持一定的药物浓度（≥MIC）药物在汁中有定的有效作用时间•药物在胆汁中有一定的有效作用时间•研究抗生素在胆汁中的浓度和药动学规律——指导临床选择抗生素材料和方法•测定的抗生素：哌拉西林/三唑巴坦（特治星），美国Wyeth-Ayerst Lederle公司头孢哌酮/舒巴坦（舒普深），大连辉瑞制药罗氏芬（头孢曲松）上海罗氏制药罗氏芬（头孢曲松），上海罗氏制药美罗培南（美平），日本住友制药左氧氟沙星（可乐必妥），北京第一制药甲硝唑，湖北滨湖双鹤药业抗生素用法和剂量•按等效剂量静脉注射抗生素哌拉西林300mg/kg 头孢曲松75mg/kg 头孢哌酮75mg/kg 美罗培南75mg/kg 左氧氟沙星25mg/kg 甲硝唑40mg/kg抗生素杀菌效力评估•药动学（PK）：药物在病灶中的浓度•药效学（PD）：抗生素对病原菌的杀菌活性杀菌指数和T ＞MIC•杀菌指数：•组织浓度/最低抑菌浓度(Cmax/ MIC 90)•Cmax/ MIC ≥4，杀菌效果较好90•抗生素浓度大于MIC 的时间(T ＞MIC )T >MIC 越长，抗菌效果越好浓度(ug /m l)头孢曲松头孢哌酮抗生素在胆汁中的药物浓度结果图2 抗生素的胆汁药物浓度－时间曲线时间(h)哌拉西林506070浓度(ug/ml)美罗培南左氧氟沙星甲硝唑抗生素在胆汁中的药物浓度图3 抗生素的胆汁药物浓度－时间曲线102030400.250.500.75 1.00 1.50 2.00 3.00 4.00 6.008.00时间(h)5274.527950.165000600070008000浓度(ug/ml)抗生素在胆汁中的主要药动学参数1107.0131.9766.2629.491000200030004000头孢曲松头孢哌酮哌拉西林美罗培南左氧氟沙星甲硝唑图4 抗生素在胆汁中的药峰浓度Cmax(ug/ml)3.13197 3.322.533.5达峰时间Tmax(h)半衰期T1/2(h)小时抗生素在胆汁中的主要药动学参数0.2920.2920.890.2921.970.250.360.250.2920.810.511.52头孢曲松头孢哌酮哌拉西林美罗培南左氧氟沙星甲硝唑图5 抗生素在胆汁中的达峰时间和半衰期抗生素对胆道感染常见G-菌的杀菌指数659.3659.3993.771031.2980010001200大肠埃希菌肺炎克雷白菌铜绿假单孢菌阴沟肠杆菌鲍曼不动杆菌杀菌指数(Cmax/MIC90)17.317.34.328.654.32322164.83329.66164.83496.8962.11124.22124.22255.76231.9715.992.078.282.078.288.28200400600头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦美罗培南左氧氟沙星胆汁药物浓度大于MIC90的时间(T >MIC )678大肠埃希菌肺炎克雷白菌铜绿假单孢菌时间(h)012345头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦美罗培南左氧氟沙星阴沟肠杆菌鲍曼不动杆菌抗生素对胆道感染常见G+菌的杀菌指数1318.631987.541400160018002000粪肠球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌杀菌指数(Cmax/MIC90)8.6569.198.6582.41164.83496.89496.897.9915.9915.992.078.288.2820040060080010001200头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦美罗培南左氧氟沙星胆汁药物浓度大于MIC90的时间(T >MIC )678粪肠球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌时间(h)12345头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦美罗培南左氧氟沙星抗生素在胆汁中的杀菌效力•6种抗生素均达到有效杀菌浓度•哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的杀菌指数最大最长均明显大于头孢曲松指数最大、T >MIC 最长，均明显大于头孢曲松、美罗培南、左氧氟沙星，差异具有显著的统计学意义•头孢曲松胆汁浓度高，而MIC 90较高，杀菌指数和T >MIC 不高•美罗培南的胆汁药物浓度低，半衰期短，但由于其对致病菌十分敏感，MIC 90很小，对大肠埃希菌的MIC 90仅0.031μg/ml,因而杀菌指数较大，T >MIC 也相对较长左氧氟沙星浓度不高较大故杀•左氧氟沙星浓度不高，MIC 90较大，故杀菌指数较小，尽管T 1/2最长，T >MIC 却一般•甲硝唑对厌氧菌的MIC 90较小，杀菌指数和T >MIC 较大小结一、药动学：峰浓度：哌拉西林＞头孢哌酮＞头孢曲松＞＞左氧氟沙星＞美罗培南＞甲硝唑半衰期长短依次为：左氧氟沙星＞头孢曲松＞哌拉西林＞头孢哌酮＞甲硝唑＞美罗培南杀菌效力哌拉林他唑坦和头孢哌酮二、杀菌效力：哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的杀菌指数最大、T>MIC最长，是测定的抗生素中杀菌效力最强的药物。
对胆囊炎的药物治疗方案
对胆囊炎的药物治疗方案胆囊炎是指胆囊的炎症，主要由细菌感染引起。
炎症会导致胆囊壁增厚、黏液分泌增加，进而引起胆囊内压力升高、胆汁淤积，给患者带来胀痛、腹胀、恶心等不适症状。
为了有效控制胆囊炎的发作和减轻症状，药物治疗是常用的治疗方法之一。
本文将介绍胆囊炎的药物治疗方案。
一、抗生素治疗抗生素是胆囊炎药物治疗的主要选项之一，其作用是抑制和杀灭感染引起的细菌。
常用的抗生素包括阿莫西林、头孢曲松、氟氯西林等。
这些抗生素可以通过口服或静脉注射的方式给予患者，具体的使用方法和用药剂量应该根据医生的建议来进行。
抗生素治疗通常需要持续一段时间，以确保完全杀灭细菌，避免复发。
二、胆囊收缩剂胆囊收缩剂可以帮助胆囊排空，减轻胆汁淤积的症状。
常用的胆囊收缩剂有胆碱酯酶促进剂和硝酸甘油。
胆碱酯酶促进剂作用于胆囊壁的平滑肌，促使其收缩；硝酸甘油则通过放松胆囊口括约肌，增加胆汁排出。
这些药物多为口服给药，使用剂量和频率应遵循医生的建议。
三、非甾体消炎药非甾体消炎药（NSAIDs）可以减轻炎症引起的胆囊疼痛和不适感。
常用的NSAIDs有布洛芬、吲哚美辛等，可以通过口服或肌肉注射的方式给予患者。
需要注意的是，NSAIDs具有一定的胃肠道副作用，如胃痛、溃疡等，使用时应注意遵循医生的建议。
四、酶制剂酶制剂主要用于帮助消化，缓解消化不良的症状。
常用的酶制剂包括胰酶和胆盐。
这些药物可以改善胆囊炎患者的消化功能，减少食物残渣在胆囊内的聚集，缓解腹胀等不适症状。
酶制剂通常在餐前或餐中服用。
五、镇痛药胆囊炎患者常常伴随剧烈的胆囊疼痛，镇痛药可以帮助缓解疼痛和不适感。
常用的镇痛药有阿片类药物和非阿片类药物，如吗啡、对乙酰氨基酚等。
这些药物多为口服给药，剂量需要根据疼痛程度和个体情况来确定。
总结起来，对于胆囊炎的药物治疗方案主要包括抗生素治疗、胆囊收缩剂、非甾体消炎药、酶制剂和镇痛药。
药物的选择、使用方法和剂量需要遵循医生的建议和指导。
此外，患者还应注意合理饮食，避免过多脂肪和刺激性食物的摄入，保持充足的休息和合理的生活习惯，以促进胆囊炎的康复和预防复发。
肝胆胰外科抗菌药物使用指引
肝胆胰外科抗菌药物使用指引肝胆胰外科的感染是指发生在肝脏、胆道及胆囊等肝胆系统，除抗感染治疗外还需要外科干预的，除局部感染表现外，同时还可以引起严重的全身炎症反应，可导致多器官功能障碍甚至衰竭，对患者生命存在严重威胁的感染性疾病。
其可以由肝胆系统本身疾病引起，也可以由周围组织感染性疾病或者血流、淋巴感染蔓延导致，同时感染也可累及肝胆系统周围腔隙。
一、围手术期预防使用抗菌药物（备注：第一、二代头孢菌素分别可选用头孢唑林、头孢呋辛。
头孢霉素类可选用头孢米诺）表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。
）围手术期预防使用抗菌药物疗程：清洁－污染手术（Ⅱ类）和污染手术（Ⅲ类）的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。
过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。
（有临床感染的手术不在此范畴）二、急性胆囊炎，急性胆管炎，胆源性脓毒症类型/伴随情况：常伴有胆道梗阻病原体：肠杆菌科（大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，肠杆菌属）多见，非发酵菌（不动杆菌，铜绿假单胞菌），拟杆菌，肠球菌。
首选治疗：第三代头孢菌素（头孢他啶2g ivgtt q8h，或头孢曲松2givgtt q12-24h）+甲硝唑0.5g ivgtt q8h，或头孢哌酮/舒巴坦2-3g ivgttq12-8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g ivgtt q8-6h)。
备选治疗：严重感染危及生命：亚胺培南/西司他丁0.5g ivgtt q6h或1g ivgtt q8h，或美罗培南1g ivgtt q8h。
备注：1、重症感染和有胆道梗阻者必须充分引流（手术或置管）；2、重症感染需要覆盖厌氧菌；3、国外推荐用氟喹诺酮，但国内其耐药率高；4、头孢曲松不能与钙剂同用，否则易形成胆管泥沙。
三、胰腺感染类型/伴随情况：1、多在急性胰腺炎、胰腺坏死的基础上发生；2、多发生于起病7—10天后；3、CT显示坏死病灶中气泡征；4、细针穿刺吸引物培养阳性是确诊金标准。
胆道感染临床指南
胆道感染临床指南【概述】细菌引起的胆囊炎、胆管炎常合并存在，因此常统称为胆道感染(biliarytract infection，BTIs)。
胆道感染是胆道系统急、慢性炎症的总称，可单独存在，但多与胆石病同时并存，互为因果。
感染的胆道易于形成结石，胆石如阻塞胆总管则有80 %～90％合并感染。
包括急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等，发病率一般占急腹症的第二位。
【临床表现】1．急性胆囊炎右上腹剧烈绞痛，持续性伴阵发性加剧，可向右肩背部放射，油腻饮食常为胆绞痛诱发因素，体温常在38℃以上，右上腹有压痛、肌紧张，Murphy征阳性，有时可扪及肿大的胆囊。
如有胆囊壁坏死、穿孔，则全腹肌紧张。
2．慢性胆囊炎上腹部饱胀、嗳气和厌食油腻等消化不良症状，类似“胃痛'，有时可感到右肩胛下、右季肋处隐痛，右上腹部可能有轻度压痛和不适，无典型的临床症状，病史可长达数年至十余年，部分患者可曾有胆绞痛及急性胆囊炎发作史。
3．急性梗阻性化脓性胆管炎患者既往多有胆绞痛或胆道感染反复发作病史。
急性上腹剧痛、寒战高热及黄疸是本病典型三联症状(Charcot三联征)。
上腹或右上腹剧痛最先出现，呈持续性并阵发性加重，旋即寒战、高热，常1日数次出现，黄疸多在腹痛后2～3天内发生。
右上腹或剑突下显著压痛与叩击痛并腹肌紧张，肝脏普遍性肿大、触痛，部分有胆囊肿大。
重症患者三大症状出现不久，即烦躁不安、血压下降或休克，以及神志模糊、谵妄以致昏迷，称为Reynold五联征。
由于胆管梗阻部位不同，上述临床表现只是在严重程度上有所差异。
【诊断要点】1.有食油腻食物史。
2．突然恶心呕吐、右上腹痛、胆囊区压痛症状体征。
3．血白细胞计数增加，常>20×10的9次方／L，伴中性粒细胞核左移和中毒性颗粒。
血清ALT、AST多可升高。
血清淀粉酶亦可升高。
4．辅助检查(1)B超检查：当胆囊横径>5cm、囊壁厚度≥3．5mm，有重要参考价值；在慢性胆囊炎时，除合并结石外，胆囊壁肥厚可能是唯一的征象。
慢性胆囊炎的药物治疗和手术选择
慢性胆囊炎的药物治疗和手术选择慢性胆囊炎是一种常见的胆囊疾病，其特点是胆囊炎症反复发作、发展缓慢，常常导致胆囊功能紊乱和胆囊结石形成。
对于慢性胆囊炎的治疗，药物治疗和手术治疗是两个主要选择。
本文将对慢性胆囊炎的药物治疗和手术选择进行详细介绍。
一、药物治疗1. 抗炎药物在慢性胆囊炎的治疗过程中，抗炎药物是常用的选择之一。
这些药物可以减轻胆囊炎症的程度，缓解症状，并防止疾病的进一步发展。
常用的抗炎药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）和类固醇。
然而，在使用抗炎药物时，需要根据患者的具体情况和医生的建议进行使用，以确保安全和疗效。
2. 抗生素对于细菌感染引起的慢性胆囊炎，抗生素治疗是必需的。
通过选择适当的抗生素，可以有效杀灭细菌，减轻感染症状，并防止疾病的恶化。
常用的抗生素包括青霉素类、头孢菌素类和喹诺酮类等，具体的选择应根据细菌药敏试验结果和患者的耐药情况而定。
3. 解痉药慢性胆囊炎常伴有胆囊的收缩功能异常，导致胆囊壁张力过高。
解痉药可以通过抑制平滑肌收缩，减少胆囊壁的张力，从而缓解疼痛和不适感。
常用的解痉药包括山莨菪碱类和肌松药等，但使用解痉药需遵循医生的建议，以避免不良反应和药物依赖。
二、手术选择除了药物治疗外，手术治疗也是慢性胆囊炎的重要选择之一。
手术可以彻底切除患者的胆囊，从根本上解决胆囊炎症和胆囊结石等问题。
1. 胆囊切除术胆囊切除术是目前治疗慢性胆囊炎最常用的手术方法。
常规的胆囊切除术包括开腹手术和腹腔镜手术。
开腹手术需要进行较大的腹部切口，恢复时间较长，但对于复杂病例更为适用。
腹腔镜手术则通过小切口和腹腔镜的辅助下完成胆囊切除，恢复期短、创伤小、并发症少，是患者较为选择的方法。
2. 胆囊黏膜剥脱术胆囊黏膜剥脱术是相对保守的手术方法，适用于部分患者。
该手术通过切除胆囊黏膜，保留胆囊的组织结构，在不切除整个胆囊的情况下，解决胆囊炎症和结石的问题。
然而，对于存在胆囊结石和胆囊壁明显增厚的患者，胆囊黏膜剥脱术效果有限。
胆囊炎患者抗菌药物的选择
胆囊炎患者抗菌药物的选择任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施。
对于胆囊炎抗菌药物的应用应基于以下治疗目的：早期手术或胆囊造瘘术的辅助治疗，或在非手术或延迟手术急性发作时作为唯一的治疗方法正常胆汁应该是无菌的，当胆囊出现结石嵌顿、梗阻，则可能导致肠道细菌逆行感染。
研究显示，非胆囊手术者、急性和慢性胆囊炎患者的胆汁培养阳性率分别为16%、72%和44%，而伴有黄疸的患者，在胆汁中发现细菌的比例可高达90%。
胆囊炎病原菌以革兰阴性菌为主胆囊炎的病原菌主要来源于肠道细菌的逆行感染，致病菌的种类与肠道细菌基本一致，以革兰阴性菌为主。
在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性菌约占2/3，前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌。
革兰阳性菌前3位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。
14.0%～75.5%的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。
根据胆汁培养结果，合理选择抗生素对所有急性胆囊炎患者，尤其是重度患者，应进行胆汁和血液培养。
应根据胆囊炎患者胆汁培养结果、感染的严重程度、抗菌药物耐药性和抗菌谱，以及患者的基础疾病，合理选择抗生素。
2010年，原卫生部全国细菌耐药监测网报告显示，胆囊炎常见病原菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对第三代、第四代头孢菌素耐药率分别为56.6%和31.1%，对氟喹诺酮类药物耐药率分别为64.6%和29.2%。
铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦耐药率分别为28.7%和19.8%。
屎肠球菌对抗菌药物耐药率高于粪肠球菌，革兰阳性菌对万古霉素和替考拉宁耐药率较低。
根据2015年颁布的抗菌药物临床应用指导原则，对于胆汁培养中常见的病原菌可选择的药物，见表1。
根据胆囊炎的严重程度选择抗生素轻度急性胆囊炎临床上，轻度急性胆囊炎常为单一的肠道致病菌感染。
如果患者腹痛程度较轻，实验室和影像学检查提示炎性反应不严重，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。
如需抗菌药物治疗，应使用单一抗菌药物，首选第一代或第二代头孢菌素（如头孢替安、头孢呋辛等）或氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星、莫西沙星等）。
抗菌药物临床应用(肝胆胰中心)
三种常用β-内酰胺酶抑制剂作用特点
对多数质粒介导的和部分染色体介导的β -内酰胺酶有强大的抑制作用 ，药代动力学相似，协同增强抗菌活性；
抑酶作用：他唑巴坦>克拉维酸>舒巴坦，； 抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性； 复合制剂的抗菌作用主要取决于β内酰胺类药物的抗菌谱及抗菌活性； 复合制剂不增强对β内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性。
时间依赖性
(Time-dependent
killers)
短PAE类 长PAE类
浓度依赖性抗菌药物
Concentration
Cmax:MIC AUC:MIC
浓度依赖性抗菌药物的评价指标
MIC
Time (hours) AUC = Area under the concentration–time curve Cmax = Maximum plasma concentration
酶抑制剂
抑酶谱
抑酶强度
稳定性
诱导酶产生
他唑巴坦
+++
++++
++++
+
克拉维酸
++
+++
++
++++
舒巴坦
+++
++
+++
++
细菌
革兰阳性球菌 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌
卡他莫拉菌 流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌
肠杆菌属 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌
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胆道系统感染的抗菌药物防治
胆道系统外科感染主要是急性胆囊炎和胆管炎。
无论是否需要手术 ,使用抗菌药物均是治疗的基本措施。
一、胆道系统感染的细菌学
正常胆汁是无菌的 ,但如果胆道系统存在阻塞或异物(如胆石症、胆管狭窄、胆管内支架) ,或抗反流机制被削弱(如施行Oddi括约肌切开术或胆肠吻合术后) ,胆汁便会带菌并容易引起感染。
另外,胆道系统的有创性操作,如进行内镜逆行胰胆管造影,有时也会导致胆道感染。
胆道感染的致病菌主要为革兰阴性杆菌,也会有革兰阳性球菌和(或)厌氧菌。
肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌)大约占60 %～80 %,然后依次是肠球菌(约占14 %)、厌氧类杆菌(10 %)和梭状芽胞杆菌 (7%) ,近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中。
厌氧菌阳性率的高低差异很大,从15 %到 90 %不等,主要与病情有关。
厌氧菌并不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染,病情越复杂,混合感染的比例就越高 ,并以急性胆管炎多见。
有厌氧菌参与的胆道感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者 ,厌氧菌中类杆菌占80 %～90 %,绝大部分是脆弱类杆菌(70 %～80 %)。
在发病早期 ,一般无绿脓杆菌参与,但几天至十几天后 ,可能出现绿脓杆菌；有胆肠吻合或胆道支架者，绿脓杆菌出现的机会较多。
重症胆管炎患者，40 %～50 %可发生菌血症。
在胆源性菌血症中，大肠杆菌占一半以上，其次是肠杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)等，类杆菌占20 %左右 ,梭状芽胞杆菌占6 %。
肠球菌作为胆道感染主要致病菌的机会不多，但如临床上感染不易控制，且肠球菌反复在培养中出现时 ,应考虑到肠球菌是主要致病菌的可能性。
二、胆道感染的抗菌药物治疗
1.药物的选择：对抗菌药物的选择取决于胆道感染的类型、病程、严重程度、致病菌种、该细菌对抗生素的敏感性、抗菌药物在胆汁中的浓度等。
如果患者合并肝肾功能损害,还应考虑到抗生素的排泄途径问题。
抗生素的抗菌谱和当时当地的细菌耐药情况是选择抗生素最主要的依据。
应选择对革兰阴性肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素。
对重度感染和复杂病例,还应考虑覆盖绿脓杆菌和厌氧菌，这时往往需要联合用药。
在此基础上,首选能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的抗菌药物。
绝大部分抗菌药物主要经肾脏排泄,它们在胆汁中形成的浓度一般低于或相当于血清浓度,因此当患者合并有肾功能不全时,必须减少用药剂量。
经肝脏和肾脏双器官排泄的抗菌药物,如哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等，则往往能在胆汁中形成较高的药物浓度(前3种可达到血清浓度10倍以上) ,并且在肾脏功能发生损害时,可转由肝脏进行排泄。
因此，这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件。
大多数头孢二代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于其血清浓度，不是治疗胆道感染的理想抗生素。
2.急性胆道感染的经验治疗：临床上最常选用第三代头孢菌素或广谱青霉素。
在此基础上添加β内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素，可以在一定程度上扩大抗菌谱(例如覆盖绿脓杆菌和厌氧菌)，加大抗菌力度。
对中、重度胆道感染，可以选用下列经验治疗方案(均经静脉给药)：
方案1(广谱青霉素)：哌拉西林(2～4g,1/8h)加甲硝唑(1g,1/12h)；或哌拉西林/他唑巴坦(4.5g，1/6 h)；或替卡西林/克拉维酸(3.2g，1/6 h)；或氨苄西林/舒巴坦(3 g，1/6 h)；或氨苄西林(2g，1/6h)加阿米卡星(0.6～0.8g，1/24h)加甲硝唑(1g，1/12 h)。
方案2(第三代头孢菌素)：头孢曲松(1～2g，1/12～24h)加甲硝唑(1g，1/12 h)；或头
孢哌酮(2g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)；或头孢哌酮/舒巴坦(2g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12 h)。
方案3:氨曲南(2g，1/8h)加克林霉素(0.4～0.6g，1/8h)。
此方案尤其适用于对青霉素过敏者。
3.方案的调整：在经验治疗的同时,应及时收集标本(胆汁、鼻胆管引流液)进行细菌培养和药敏试验。
得到化验结果后，即根据药敏报告和临床对经验治疗的反应重新评估用药方案 ,并应以临床评估为主。
评估应在用药 72 h后进行 ,不宜过早或频繁换药。
临床疗效不好的原因和对策有：(1)药物未能有效覆盖病原菌(如绿脓杆菌、厌氧菌),应适当扩大抗菌谱；
(2)抗菌力度不够，应加大剂量、增加用药次数或联合用药(与氨基糖苷类或喹诺酮类联用)；
(3)药物在胆汁中浓度过低,应调整品种；(4)病原菌特别耐药(如细菌产超广谱酶、产Apm C 酶),也应调整品种；(5)存在必须手术的情况，应及时进行外科干预 (胆道引流)。
三、胆道手术部位感染的抗生素预防
抗生素对于预防胆道手术部位感染的作用是确定的。
胆道手术预防性使用抗生素的适应证有：(1)急性胆道感染；(2)病情较复杂，预计胆汁有菌；(3)胆总管或肝内胆管结石；(4)合并胆管狭窄；(5)高龄(>65～70岁)；(6)有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等。
择期性腹腔镜胆囊切除术是否需用抗生素预防尚存在争议，国外多数学者主张不用，理由是感染率很低，仅0.5 %,而国内则大多使用抗生素。
合理的选择看来应当是：预计能顺利完成的单纯胆囊切除(如胆囊隆起性病变)，不必预防用药；估计腹腔镜胆囊切除操作困难、有可能中转手术者，或有感染高危因素者，则应该使用抗生素预防。
预防用药一般选择第二、三代头孢菌素,如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟等，也可用广谱青霉素如哌拉西林、氨苄西林。
抗生素应在手术开始前30min开始静脉滴入，保证在整个手术过程中体内有足够的抗生素浓度（>最小抑菌浓度90）。
绝大部分β-内酰胺类抗生素的血清半衰期不超过1.5～2 h,因此如果手术时间超过3～4 h,应追加1个剂量。
若使用头孢曲松则无须追加剂量。
择期性胆道手术后一般无须再继续给药。
若手术中发现已有感染,或污染严重(如分破感染的胆囊),术后可以继续用药24～48 h。
预防用药最易犯的错误是时机不当 (术前、术中不用,手术结束后再用)和疗程过长 (3～5d甚至直到拆线),应当避免。