胆道系统感染的抗菌药物防治

胆道系统感染的抗菌药物防治

胆道系统外科感染主要是急性胆囊炎和胆管炎。无论是否需要手术 ,使用抗菌药物均是治疗的基本措施。

一、胆道系统感染的细菌学

正常胆汁是无菌的 ,但如果胆道系统存在阻塞或异物(如胆石症、胆管狭窄、胆管内支架) ,或抗反流机制被削弱(如施行Oddi括约肌切开术或胆肠吻合术后) ,胆汁便会带菌并容易引起感染。另外,胆道系统的有创性操作,如进行内镜逆行胰胆管造影,有时也会导致胆道感染。胆道感染的致病菌主要为革兰阴性杆菌,也会有革兰阳性球菌和(或)厌氧菌。肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌)大约占60 %～80 %,然后依次是肠球菌(约占14 %)、厌氧类杆菌(10 %)和梭状芽胞杆菌 (7%) ,近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中。厌氧菌阳性率的高低差异很大,从15 %到 90 %不等,主要与病情有关。厌氧菌并不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染,病情越复杂,混合感染的比例就越高 ,并以急性胆管炎多见。有厌氧菌参与的胆道感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者 ,厌氧菌中类杆菌占80 %～90 %,绝大部分是脆弱类杆菌(70 %～80 %)。在发病早期 ,一般无绿脓杆菌参与,但几天至十几天后 ,可能出现绿脓杆菌；有胆肠吻合或胆道支架者，绿脓杆菌出现的机会较多。重症胆管炎患者，40 %～50 %可发生菌血症。在胆源性菌血症中，大肠杆菌占一半以上，其次是肠杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)等，类杆菌占20 %左右 ,梭状芽胞杆菌占6 %。肠球菌作为胆道感染主要致病菌的机会不多，但如临床上感染不易控制，且肠球菌反复在培养中出现时 ,应考虑到肠球菌是主要致病菌的可能性。

二、胆道感染的抗菌药物治疗

1.药物的选择：对抗菌药物的选择取决于胆道感染的类型、病程、严重程度、致病菌种、该细菌对抗生素的敏感性、抗菌药物在胆汁中的浓度等。如果患者合并肝肾功能损害,还应考虑到抗生素的排泄途径问题。抗生素的抗菌谱和当时当地的细菌耐药情况是选择抗生素最主要的依据。应选择对革兰阴性肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素。对重度感染和复杂病例,还应考虑覆盖绿脓杆菌和厌氧菌，这时往往需要联合用药。在此基础上,首选能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的抗菌药物。绝大部分抗菌药物主要经肾脏排泄,它们在胆汁中形成的浓度一般低于或相当于血清浓度,因此当患者合并有肾功能不全时,必须减少用药剂量。经肝脏和肾脏双器官排泄的抗菌药物,如哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等，则往往能在胆汁中形成较高的药物浓度(前3种可达到血清浓度10倍以上) ,并且在肾脏功能发生损害时,可转由肝脏进行排泄。因此，这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件。大多数头孢二代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于其血清浓度，不是治疗胆道感染的理想抗生素。

2.急性胆道感染的经验治疗：临床上最常选用第三代头孢菌素或广谱青霉素。在此基础上添加β内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素，可以在一定程度上扩大抗菌谱(例如覆盖绿脓杆菌和厌氧菌)，加大抗菌力度。对中、重度胆道感染，可以选用下列经验治疗方案(均经静脉给药)：

方案1(广谱青霉素)：哌拉西林(2～4g,1/8h)加甲硝唑(1g,1/12h)；或哌拉西林/他唑巴坦(4.5g，1/6 h)；或替卡西林/克拉维酸(3.2g，1/6 h)；或氨苄西林/舒巴坦(3 g，1/6 h)；或氨苄西林(2g，1/6h)加阿米卡星(0.6～0.8g，1/24h)加甲硝唑(1g，1/12 h)。

方案2(第三代头孢菌素)：头孢曲松(1～2g，1/12～24h)加甲硝唑(1g，1/12 h)；或头

孢哌酮(2g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)；或头孢哌酮/舒巴坦(2g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12 h)。

方案3:氨曲南(2g，1/8h)加克林霉素(0.4～0.6g，1/8h)。此方案尤其适用于对青霉素过敏者。

3.方案的调整：在经验治疗的同时,应及时收集标本(胆汁、鼻胆管引流液)进行细菌培养和药敏试验。得到化验结果后，即根据药敏报告和临床对经验治疗的反应重新评估用药方案 ,并应以临床评估为主。评估应在用药 72 h后进行 ,不宜过早或频繁换药。临床疗效不好的原因和对策有：(1)药物未能有效覆盖病原菌(如绿脓杆菌、厌氧菌),应适当扩大抗菌谱；

(2)抗菌力度不够，应加大剂量、增加用药次数或联合用药(与氨基糖苷类或喹诺酮类联用)；

(3)药物在胆汁中浓度过低,应调整品种；(4)病原菌特别耐药(如细菌产超广谱酶、产Apm C 酶),也应调整品种；(5)存在必须手术的情况，应及时进行外科干预 (胆道引流)。

三、胆道手术部位感染的抗生素预防

抗生素对于预防胆道手术部位感染的作用是确定的。胆道手术预防性使用抗生素的适应证有：(1)急性胆道感染；(2)病情较复杂，预计胆汁有菌；(3)胆总管或肝内胆管结石；(4)合并胆管狭窄；(5)高龄(>65～70岁)；(6)有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等。择期性腹腔镜胆囊切除术是否需用抗生素预防尚存在争议，国外多数学者主张不用，理由是感染率很低，仅0.5 %,而国内则大多使用抗生素。合理的选择看来应当是：预计能顺利完成的单纯胆囊切除(如胆囊隆起性病变)，不必预防用药；估计腹腔镜胆囊切除操作困难、有可能中转手术者，或有感染高危因素者，则应该使用抗生素预防。

预防用药一般选择第二、三代头孢菌素,如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟等，也可用广谱青霉素如哌拉西林、氨苄西林。抗生素应在手术开始前30min开始静脉滴入，保证在整个手术过程中体内有足够的抗生素浓度（>最小抑菌浓度90）。绝大部分β-内酰胺类抗生素的血清半衰期不超过1.5～2 h,因此如果手术时间超过3～4 h,应追加1个剂量。若使用头孢曲松则无须追加剂量。择期性胆道手术后一般无须再继续给药。若手术中发现已有感染,或污染严重(如分破感染的胆囊),术后可以继续用药24～48 h。预防用药最易犯的错误是时机不当 (术前、术中不用,手术结束后再用)和疗程过长 (3～5d甚至直到拆线),应当避免。