急性胆道系统感染的诊断和外科治疗

（中华医学会2011版指南）
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东京指南
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有关手术时机和术式的问题
❖ 若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术(A级推荐) ❖ 首选早期(发病时间<72 h)行腹腔镜胆囊切除术
(laparoscopic cholecystectomy ,LC)(A级推荐)。
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❖ 强调LC术中如遇困难，手术医师应果断中转开腹，能大大 降低胆道损伤、肠损伤等并发症风险。
❖ 急性胆管炎的总病死率为10％～30％，死因大多是感染性 休克以及多器官功能衰竭。
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诊断标准和严重程度评估
（中华医学会2011版指南）
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（2007年东京指南，TG07）
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（2013年修订东京指南，TG13）
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2011
中 华 医 学 会 版 指 南
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（2007年东京指南，TG07）
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❖ 内镜鼻胆囊引流 ( endoscopic nasogallbladder drainage ,ENGBD)
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急性胆管炎
Acute Cholangitis
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流行病学
❖ 急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，常见的病因有： 胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤以及先天性胆道 畸形等各种引起胆道梗阻的因素。胆汁中存在细菌和内镜 逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素；
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❖ 已行经皮经肝胆囊穿刺引流术的急性胆囊炎患者，如一般 情况改善且无穿刺相关的并发症，推荐住院早期行胆囊切 除术(东京指南B级推荐)。
❖ 合并胆总管结石的患者，已行内镜下胆道取石，如无相关 并发症，推荐取石后早期行LC(东京指南B级推荐)。
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❖ 急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。 一般经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后复发率极低；
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CT和MRI
❖ CT检查的诊断依据为：胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆 囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区。
❖ MRI检查的诊断依据为：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆 囊壁增厚。
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2011
中 华 医 学 会 版 指 南
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（2013年修订东京指南，TG13）
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急性胆囊炎的外科治疗
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❖ EST的优势在于引流的同时可以取石，但重度急性胆管炎及凝血功 能障碍时不宜行该治疗，指南建议需根据患者情况和术者技术实施；
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❖ ENBD则没有该禁忌证，引流的同时可以进行 胆汁培养；
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❖ 内镜下放置塑料胆道支架引流与ENBD的引流效果没有明显差异
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❖ 经皮经肝胆道引流术(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD)可作为次选治疗方式(B级推荐)。但由 肝门或肝门以上位置肿瘤、结石或狭窄引起胆道梗阻所致 的急性胆管炎，首选PTCD(C级推荐);
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（2013年修订东京指南，TG13）
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急性胆管炎的外科治疗
（中华医学会2011版指南）
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东京指南
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急性胆管炎引流方法
❖ 首选内镜下的胆道引流术(A级推荐)。内镜十二指肠乳头括 约肌切开术(endoscopic sphincterectomy，EST)和内 镜鼻胆管引流术(endoscopicn asobiliary drainage， ENBD)的并发症发生率、病死率均低于开腹胆道引流术。
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诊疗指南和共识
❖ Tokyo Guidelines: 2006年4月在东京国际共识会议上制 定的东京指南，在循征医学的基础上确立了最佳诊断和治 疗策略，首次规范了急性胆囊炎和胆管炎的处理标准；
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❖ 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)：中华医学 会外科学分会胆道外科学组。
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急性胆囊炎
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❖ 急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常 起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为15％；
❖ 急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创 伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。
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诊断标准和严重程度评估
（中华医学会2011版指南）
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（2007年东京指南，TG07）
Acute Cholecystitis
.5Βιβλιοθήκη 流行病学❖ 急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中90％～95％ 由胆囊结石引起，5％ ～ 10％为非结石性胆囊炎；
❖ 急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、 胆囊周围脓肿等，并发症发生率为7％ ～ 26％，总病死率 为0 ～ 10％。
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病死率
急性胆道系统感染的诊断 和外科治疗
总医院 普通外科
1
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概述
❖ 急性胆道系统感染主要包括: 急性胆囊炎(acute cholecystitis)和急性胆管炎(acute cholangitis) 。
❖ 根据流行病学调查结果，全球5％～15％的人群存在胆道 系统结石，其中每年有1％ ～ 3％的患者因为胆道系统结 石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。
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❖ 内镜下胆道引流和PTCD失败，或存在禁忌证时，可考虑 行开腹胆道引流术，先放置T管引流解除梗阻，待二期手 术解决胆道梗阻病因。
❖ 肝内胆管结石合并急性肝内胆管炎时，应及时解除胆道梗 阻，通畅胆道引流，任何肝叶切除应在急性胆道感染完全 控制后方能实施。
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❖ 但如果经胆囊引流后患者症状、体征没有明显改善，需考 虑行胆囊切除术。
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急性胆囊炎引流方法
❖ 经皮经肝胆囊引流 (percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD)
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❖ 经皮经肝胆囊抽吸 (percutaneous transhepatic gallbladder aspiration,PTGBA )
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（2013年修订东京指南，TG13）
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急性胆囊炎超声诊断依据
❖ 超声Murphy征阳性：用超声探头压迫胆囊时出现疼痛； ❖ 胆囊壁增厚：在不伴有慢性肝脏疾病和(或)腹腔积液或右
心衰竭时，胆囊壁厚度>4 mm； ❖ 胆囊增大：长轴>8 cm、短轴>4 cm; ❖ 胆囊颈部结石嵌顿、
胆囊周围积液; ❖ 胆囊壁“双边征”。