急性梗阻性化脓性胆管炎

疾病名：急性梗阻性化脓性胆管炎

英文名：acute obstructive suppurative cholangitis

缩写：AOSC

别名：胆源性脓毒症；东方型胆管型肝炎；东方型胆管炎；复发性化脓性胆管炎；急性化脓性胆管炎；急性重症胆管炎；急性重症型胆管炎；原发性胆管炎；acute purulent cholangitis

ICD号：K83.0

分类：消化科

概述：急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)又名急性化脓性胆管炎(acute purulent cholangitis，APC)，泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，是胆道外科病人死亡的最重要、最直接的原因，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。我国的急性胆道感染用重症急性胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)一词来描述，其意特指急性化脓性胆道感染的严重类型，它突出强调了原发性肝内外胆管结石、胆管狭窄的病理与临床的严重性，也强调了胆道梗阻在感染发生、发展中的重要意义，并提出了相应的治疗要求。因此，ACST、与APC、AOSC的含义是不一样的，一旦确立ACST的诊断，临床上即应有足够的认识与重

视，及时有效地帮助病人度过可能面临的威胁、减少死亡的危险是胆管外科临床与科研的首要问题。导致病人死亡的主要原因是败血症、中毒性休

克、胆源性肝脓肿、胆道出血和多器官功能衰竭等。这些严重病变的病理改变可由急性胆管炎引起，已不是或不再完全是其病变本身，而是续发病变或损伤的结果。胆管梗阻和感染这两个因素互相作用可使病情进一步加重，若未得到有效的处理或处理不及时、不恰当，就可能导致上述一系列严重后果，因此，早期诊断和治疗才是有效降低临床病死率的关键，它涉及多学科、大范围、高难度的研究，需要不间断地探索、积累和总结，从C D D C D D C D D C D

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理论到实践求得新的突破

流行病学：本病好发于40～60岁，病死率20%～23%，老年人的病死率明显高于其他年龄组，在非手术病例可高达70%。

病因：引起的AOSC原因很多，但是，胆道梗阻和细菌感染是2个基本条件，常见的病因有以下几种。

1.胆管结石 胆管结石是引起APC的最常见原因，占80%以上。它分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石主要是“胆红素钙”结石，在我国多见于农村地区，尤其是四川等地发病率为高。肝内胆管和肝外胆管均可以发生，在胆道手术和尸检中常见到结石同时伴有胆管狭窄。继发性胆管结石多为胆固醇结石，主要来自于胆囊结石，由于各种原因引起胆囊收缩，将小结石排入胆道。胆管结石引起胆道梗阻，继发细菌感染而发生急性化脓性胆管炎。胆管炎症状的轻重与胆管结石的数目和结石的大小不成比例，但与胆道梗阻的程度和细菌的毒力有密切的关系，临床上常常见到胆管明显扩张，胆管内有多块较大的结石，患者并没有严重胆管炎的表现，相反，有的病人只有一块结石嵌顿在胆总管下端，病人出现剧烈的腹痛和严重的中毒症状。胆囊结石一般不引起胆管炎，只有位于胆囊颈部和胆囊管结石嵌顿，压迫肝总管和(或)胆总管，即Mirizzi综合征时才引起胆管炎。

2.胆道寄生虫 胆道寄生虫是引起APC的又一个常见原因，常见的寄生虫

有胆道蛔虫，胆道华支睾吸虫等，其中最常见的是胆道蛔虫症，它是肠道蛔虫病的并发症。在我国，尤其是广大农村地区肠道蛔虫的感染高达50%～90%。当胃肠功能紊乱、饥饿、驱虫治疗不当或胃酸缺乏的患者，蛔虫容易钻入胆道；另外，蛔虫喜欢碱性环境，并有钻孔的习性，因此，肠道蛔虫很容易进入胆道，引起胆道不完全性梗阻，同时刺激Oddi括约肌，C D D C D D C D D C D

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引起括约肌痉挛进一步加重胆道梗阻，临床上出现剧烈的腹痛。蛔虫进入胆道的同时将细菌带入胆道，在胆道梗阻，胆汁淤积的情况下，细菌大量生长繁殖，便引起急性化脓性胆管炎。

3.肿瘤 肿瘤是引起APC的重要原因，主要是胆道及壶腹周围的肿瘤，以恶性肿瘤居多。肿瘤的生长引起胆道梗阻，胆汁排泄不畅，淤积的胆汁继发细菌感染而引起APC。值得注意的是，在胆道梗阻原因不清时，为了明确诊断，施行胆道侵入性检查，如ERCP检查时极容易将细菌带入胆道，患者在检查结束后即出现腹痛、发热等一系列急性胆管炎的症状。APC的出现给肿瘤的治疗带来极大困难，增加了手术的危险性，甚至使病人错过根治性切除的时机。因此，在梗阻性黄疸的患者，疑为胆道或壶腹周围的肿瘤时，ERCP等胆道侵入性检查应特别慎重，如必须进行，可同时放入鼻胆管引流，以预防APC的发生。对于十二指肠乳头部肿瘤，可采用十二指肠镜下观察及切取活体组织做病理检查，不做逆行胰胆管造影。

4.胆管狭窄 在手术和尸检中通常可见到APC患者存在有胆管狭窄，常见的有：胆总管下端狭窄，肝门部胆管及肝内胆管狭窄，狭窄可以是一处，也可以有多处狭窄，狭窄的轻重程度不等，在狭窄的上段胆管扩张，多伴有结石存在。胆管狭窄还见于医源性胆管损伤，胆肠吻合口狭窄及先天性胆管囊状扩张症等。胆管狭窄造成胆汁排泄不畅，容易遭致细菌感染引起急性化脓性胆管炎。

胆道感染的细菌以需氧革兰阴性杆菌检出率最高，其中以大肠埃希杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和克雷白杆菌最多，革兰阳性球菌中以粪链球菌和葡萄球菌较多。近些年来，胆汁中厌氧细菌的感染受到重视，其中以脆弱杆菌为主，近期报道细菌培养阳性率40%～82%，其差异与培养和分离方法、培养技术有关。大剂量抗生素应用后的脓性胆汁也可以无细菌生长。胆汁中细菌的来源主要是上行性感染，即肠道细菌经十二指肠进入C D D C D D C D D C D

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胆道；也可以通过血路感染，主要通过门静脉，见于肠炎、坏疽性阑尾炎等疾病；身体其他部位的化脓性感染灶也可以通过血循环引起肝脓肿和胆道感染。

胆汁中革兰阴性杆菌裂解释放出一种脂多糖，具有很强的毒性作用，称为内毒素，它可以通过毛细胆管肝细胞屏障或胆小管静脉逆流入血，引起内毒素血症。内毒素直接损害细胞、引起血细胞和血小板凝集，血栓形成，损害毛细血管内皮细胞，使其通透性增加，这种微血管损害可遍及全身各重要器官，引起中毒性休克和多脏器功能不全。发病机制：正常胆道系统呈树枝样结构，肝脏分泌的胆汁经各级胆管汇流

至胆总管，最后通过Oddi括约肌注入十二指肠。肝脏分泌胆汁的压力为2.8～3.6kPa(29～37cmH 2O)，平均分泌压为3.1kPa(32cmH 2O)，正常胆管壁由大量弹力纤维构成，在胆道梗阻时，梗阻以上的胆管扩张，胆囊增大，以暂时缓冲胆管内的高压。但是，胆管壁的弹力纤维有一定的限度，因此，胆管的扩张和缓冲能力也有一定的限度，如果胆管梗阻不能解除，胆管内的压力继续升高，超过了肝脏的分泌压时，肝脏停止分泌胆汁，胆管内的胆汁淤积，化脓性细菌感染，造成胆管壁、邻近器官和身体各重要器官损害。

AOSC时，患者肝内和(或)肝外胆管壁充血水肿、增厚；胆管黏膜充

血、水肿、糜烂、出血，并有散在的小溃疡形成，有的溃疡较深，内有小

结石嵌顿，胆管壁形成许多微小脓肿，少数病人发生局灶性坏死，甚至穿破。由于胆道梗阻，胆管内压力升高，当压力超过3.43kPa(36cmH 2O)时，肝内的毛细胆管上皮细胞坏死，毛细胆管破裂，胆汁经胆小管静脉逆流入血，产生高胆红素血症。临床检查血清总胆红素及直接胆红素均升高，尿中胆红素及尿胆原呈阳性。肝脏毛细胆管上皮坏死，毛细胆管破裂，胆汁C D D C D D C D D C D

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