提高内镜清洗消毒质量PDCA

• 7.更换美国鲁沃夫高效多酶液，提升清洗效果。
• 8.配置足够的内镜管道清洗刷，并定期及时更换清洗刷，保证清洗工具的 质量。
行动方案表
序号 NO
1
事项名称 What
目的 Why
相关人 Who
地点 Where
完场时 限
When
怎样做 How
所需资源 How Much
备注
成立清洗
质量监督 负责相应制度 内镜中心质 小组 的修订和完善 控小组
大家好
提高内镜清洗消毒质量 PDCA
步骤1.分析现状，找出存在的问题
Plan
自2014年1月12日调入消化内镜中心 担任护士长以来，根据《医院感染 管理》及《内镜清洗消毒规范》相 关要求。针对内镜清洗消毒质量问 题，进行了分析整改。
甘特图
“----”实际完成时间
步骤2.分析产生问题的各种原因或影响因素
2
20%
3
30%
20% 50%
科室因素
清洗剂及清洗工具
其他因素 合计
2
20%
2
20%
1
10%
13
100%
70% 90% 100%
整改后原因分析柏图
步骤7.评估结果
Check
• 2015年，经过一系列改善措施之后， 内镜的清洗质量较前明显提高
2015年6---9月清洗不合格器械13例，共清洗 内镜约900件，占1.5%，合格率98.5%
工作不认真 重视程度不足
为了节省时间 考核制度不健全 内镜转运车消毒不规范
未进行床旁清洗
其他因素
病人多 未及时清洗
清清清洗洗洗剂剂剂效效效果果果不不不佳 佳佳 清洗剂配制不合适
清清洗洗工工具具不不当当
清洗剂及 清洗工具
步骤3.找出主要的影响因素 2015年2---5月清洗消毒不合格器械
原因
频数
百分比
步骤5 .设定目标
冰
器械结构复杂
山 图
消毒时间不足 清洗剂的影响 清洗消毒不规范
内镜数量不足
Leabharlann Baidu
表面现象 问题所在 搜索问题 根本问题
步骤6.实施行动计划
DO
• 1. 向医院申请购置内镜，使内镜数量能满足内镜检查患者的需要。
• 2.完善各项规章制度，加强内镜清洗消毒知识的培训及考核，并成立监督小组 。
目标监测
步骤8.将有效措施标准化并推广实施 Action
• 从2015年6月开始整改后，明显发现69月内镜的清洗消毒质量有很大程度的 提高，并且起到持续改善的作用。将 “提高内镜清洗消毒质量”这一措施 纳入科室的相关责任制度
步骤9.将上一循环未解决的问题带入下一循 环
从《内镜清洗消毒规范》来看，本次
• 3.强调床旁清洗的重要性，从源头做起，环环紧扣，落实内镜清洗消毒的每个 环节。
• 4.严格按照内镜清洗消毒流程及清洗消毒时间的原则。 • 5.制做正规内镜清洗消毒图谱及重点关注点，对清洗人员进行培训。
• 6.给内镜编号并实行清洗消毒责任包干到人，使工作质量可追踪，从而加强了 工作责任心，确保内镜清洗消毒的质量。
原因分析
整改措施
责任人
完成情况
完成时间
后续改进
不重视
加强培训提 高认识
护士长
按期进行
2015.6
持续整改
内镜数量不 足
增加内镜数 量
院方
按期进行
2015.5
得到整改
宣传和教育 工作不到位
加强宣教力 度
质控小组
按期进行
2015.6
持续进行
2015年6---9月清洗不合格器械
原因
频数
百分比
累计百分比
内镜数量不足 工作人员因素
无资源消 耗
5
申请购置 满足内镜检查
内镜
患者需要
院长
院务会
2015.5
增加胃镜5条，肠镜3 条
现金
6
关于器械 清洗不干 净案例分
析
提高安全风险 护士长主持
意识，保证各 全体人员讨
科室需要
论
办公室
定期组织分析讨论会，
2015.5
将事件经过、原因分析 及整改措施进行反馈，
杜绝安全隐患
收集近期 案例
整改措施
办公室
对本科室护理不良事件
及时通报，每月组织安 无资源消
2015.5
全教育学习
耗
2
关于器械 清洗制度 及流程
提高工作责任 全科护理人
意识及规范
员
办公室
组织大家学习相关制度 科室相关
2015.5
及流程
管理资料
3
追就责任 人并予以
惩罚
引起每个人的 医院保洁管
重视
理员
办公室
2015.6
1.组织学习相关规范和 标准2。加强监管
• 内镜清洗不干净，主要有这几方面因 素：工作人员因素、科室管理因素、 医院因素、清洗剂及清洗工具因素、 其他因素
鱼骨图
器械本身问题
科室因素
工作人 员因素
内镜数量不足 器械复杂 器官械腔老多化
领导重视程 度
人员培 训及监 科管室力规不章制 度足
对器械清洗认识存 误区
工作太 忙
危害性认识 不足
责任心 欠缺
累计百分比
内镜数量不足 工作人员因素
16
32%
32%
12
24%
56%
科室因素
10
20%
76%
清洗剂及清洗工具
其他因素 合计
16%
8
92%
4
8%
100%
50
100%
整改前原因分析柏拉图
步骤4. 现状分析
2015年2---5月清洗不合格器械50例，共清洗 内镜约880件，占6%，合格率94%。
通过整改内镜清洗合格率提升50%，不合格 率降至3%，合格率97%。
活动的执行效果比较满意，但从质量要 求规范性和可追溯性来看，内镜清洗消 毒登记的及时性仍存在一些不足。针对 这些不足进入下一个循环（pdca）