双向情感障碍的治疗

双向情感障碍ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ治疗
xxx医院 张三
药物治疗
药物治疗的原则
根据病情需要，及时联合用药 一种药物足量总疗程后若是疗效不好，可换用或加用另
一种药物 加强监测不良反应
联合用药原则
心境稳定剂＋抗精神病药 两种或两种以上心境稳定剂联用 心境稳定剂＋苯二氮卓类 心境稳定剂＋抗抑郁药
急性期（一）
转胺酶轻度升高：
可给予口服护肝药如肌肝片，肝太乐等药 如果转胺酶经过处理后不降反而继续升高，则可考
虑使用静脉护肝药物如甘立欣等；同时减少药物剂 量，或者换药（可请传染科协助治疗）
血液系统不良反应时的处理
白细胞下降
轻度下降时，可给予口服升白细胞的药物如利血生、 鲨肝醇、维生素B4或者升白胺等
钠利尿药 严重病例可行血液透析及对症支持治疗
卡马西平所致的不良反应处理
出现剥脱性皮炎、系统性红斑狼疮，应立即停用该 药物，请皮肤科协助处理
上述不良反应消失后，要换用别的药物治疗
出现再生障碍性贫血时，应立即停用该药，请血液 科协助处理
苯二氮卓类药物不良反应的处理
使用苯二氮卓类药物出现严重的头晕及疲劳等可将 药物剂量减少，必要时停用该药物，不良反应则能 明显缓解
若出现进行性下降则需停药，考虑使用惠尔血或瑞 白等升白细胞的药物，同时隔离患者，防止感染
血小板下降
要严密观察有无皮下或内脏出血 严重时需停用心境稳定剂，使用止血的药物（请血
液内科协助治疗）
锂中毒的处理
轻度中毒时表现为不良反应的加重，可按前述的 消化道反应处理
中重度中毒
立即停用碳酸锂 查电解质，维持水电解质平衡 输液促进排泄 氨茶碱碱化尿液，甘露醇渗透性利尿，不宜使用排
碳酸锂（一）
适应证
躁狂症 双相情感障碍 抑郁症 分裂-情感性精神病
禁忌证
肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用 12岁以下儿童、孕妇前3个月禁用 脑器质性疾病应慎用 严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用
碳酸锂（二）
不良反应
常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶 心、呕吐、上腹痛 神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜
睡、视物模糊、腱反射亢进 甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用
用法
1000-1500mg/天，分2~3次服用
碳酸锂（三）
锂中毒
当血锂浓度＞1.5mmol/L，会出现不同程度的中毒 症状；早期表现为不良反应的加重，如频发的呕吐 和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、 反射亢进
当血锂浓度2.0mmol/l以上可出现严重中毒，表现 意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏 迷、休克、肾功能损害。
对于急性躁狂和维持期治疗有效
可能有潜在的抗抑郁作用
较低的锥体外系反应（与传统的抗精神分裂症 药物相比，如氟哌丁醇）
奥氮平（二）
Weaknesses:
体重增加 与高血糖症和糖尿病相关（类别效应） 与高泌乳素血症相关（类别效应） 有嗜睡副作用 价格贵，难使用 耐受性差 顺应性差，可能会导致过早地复发 主要是对于躁狂效果好
突出位置：单一的抗抑郁药物治疗不是第一线治疗，要在躁狂出 现之前使用心境稳定剂
要注意抗抑郁药物对双相抑郁患者潜在的情感不稳定作用（处方
抗抑郁药物对双相抑郁I和II型患者的危险效益也不同）
多数临床指南、专家共识和治疗规则都推荐心境稳定剂，尤其是 拉莫三嗪或锂盐作为双相I型抑郁一线治疗药物（对于严重抑郁患 者，要考虑再联合一种抗抑郁药物，抗抑郁药物与心境稳定剂合 用要比单独使用心境稳定剂起效快）
血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命
卡马西平（一）
Strengths:
使用时间很长，精神科医生中知晓度高
一些证据表明对于维持期治疗有效
卡马西平（二）
在任何一个国家中都没有被批准用于双相的治 疗
药物相互作用影响很大 致畸性—不推荐在妊娠妇女中使用 粒细胞减少 皮疹的风险 没有锂盐有效
使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者预防复发效 果好
以锂盐为例，一般保持血锂浓度在0.6-0.8mmol／L为 宜
维持治疗（二）
维持治疗的时间没有定论
对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作2-3个循环 的间歇期或2-3年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停 药，以避免复发
在停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案， 缓解后应给予更长维持治疗期
特别警惕药物成瘾，不宜长期大剂量使用该类药 物
督促患者用药，做好监护
患者认为自己病情已经好了，无需再服药 急躁的家属也会认为：赶快让患者恢复正常生活与
工作，不要再想那么多，也许就不会再发作 患者擅自停药、停止看门诊，过度急躁于“恢复正
常生活”，家属则鼓励这类的举动
应去除可能存在的社会心理不良因素及施以心理治疗 （包括家庭治疗），更有效的提高抗复发效果
抗抑郁剂使用的问题
适用症
抑郁发作症状十分严重 抑郁持续时间长，超过4周以上 既往发作以抑郁为主要临床相，本次发作仍以抑郁
为主要症状 有抑郁的家族史
药物选择
丁胺苯丙酮（布普品） 5-羟色胺重摄取抑制剂 不选诱发躁狂作用强的三环抗抑郁药 对双相快速循环发作者，不宜使用抗抑郁剂
尽快控制症状，缩短病程 药物足量、足疗程 时间为6－8周
急性期 （二）
药物
双相障碍（躁狂发作期）：心境稳定剂+抗精神病药
（口服或肌注），必要时电抽搐治疗 双相障碍（抑郁发作期）：心境稳定剂为主，睡眠
不好时可使用苯二氮卓类药物，必要时用抗抑郁剂 或电抽搐治疗
注意事项
要逐渐加量，同时观察药物反应
治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数
用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶车 辆、操作机械或高空作业
第一代抗精神病药
适应证
具有兴奋、激惹、攻击或精神病性症状的急性躁狂 或混合性发作患者，伴有精神病性症状的抑郁发作 患者
药物
氯丙嗪 氟哌啶醇
缺点
影响认知功能，诱发抑郁，不宜长期维持用药。
电解质紊乱，尤其是钾低时要及时补钾，可通过静脉或口服途 径。 若减量仍不能改善患者的症状，则必须停用心境稳定剂 患者的不良反应消失，恢复正常的饮食后适时将心境稳定剂加 量或换用其他抗精神病药，但宜比前次的剂量低
肝脏损害、肾脏损害时的处理
出现肝脏损害或肾脏损害时则给予相应的护肝或 护肾处理，尤以肝损的发生率较高
第二代抗精神病药
药物
喹硫平 利培酮 奥氮平 阿立哌唑
适应证
双相障碍躁狂发作的急性期 伴有精神病性的双相障碍
喹硫平（一）
o 适应证
• 精神分裂症 • 双相躁狂 • 双相抑郁
禁忌症
有肝脏损害 心血管疾病 脑血管疾病 其它有低血压倾向的病人应慎用
喹硫平（二）
不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血压，口 干，以及肝酶异常
推荐剂量： 治疗剂量为300-800mg/d，分次口服
阿立哌唑（一）
对于急性躁狂有确切疗效
和其他非典型性抗精神病药相比，副作用较少（体 重增加，激素改变，锥外反应等）
阿立哌唑 （二）
Weaknesses：
双相维持期治疗的有效性数据很少 没有证据表明双相抑郁维持治疗有效
奥氮平（一）
Strengths:
偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血 或淤斑、白细胞减少或中毒性肝损害
极少数发生急性胰腺炎 药物过量的早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，
继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷
丙戊酸盐（三）
用法与注意事项：
抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次0.2g，每日2~3 次；逐渐增加至每次0.3~0.4g，每日2~3次；高量不 超过每日1.8g
丙戊酸盐（一）
适应证
双相情感障碍的躁狂发作 快速循环发作 混合性发作 对锂盐有禁忌者
禁忌证
有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能 损害者禁用
有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用。 孕妇禁用 6岁以下禁用
丙戊酸盐（二）
不良反应：不良反应发生率较低
常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等；少数可出现嗜睡、震颤、共 济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等
利培酮（一）
Strengths:
对于躁狂和混合相有效，无论是单药或者添加 治疗
对于躁狂起效快 广谱—对于躁狂（有或没有精神症状的，或是
混合发作）和相关的抑郁症状有效 不会导致体重增加和QT间期延长
利培酮（二）
Weaknesses:
没有抑郁相的相关研究 与其他抗抑郁药相比EPS发生率较高
增效剂（一）
钙通道拮抗剂
对躁狂症状有效和对抑郁发作也有一定的疗效 主要与心境稳定剂联用治疗难治性双相障碍 维拉帕米（异博定）
治疗常用剂量80-240 mg/d，分2次口服 不良反应有血压下降、心动过速、头痛、恶心、呕吐、便秘等 治疗期应注意血压和心电图的变化
尼莫地平
每日用量40-90mg/d，分2-3次口服 偶有一过性头晕头痛、面部潮红、胃肠不适等不良反应，临床
上应避免与β受体阻断剂或其他钙离子拮抗剂合用
增效剂（二）
甲状腺素片—使用时应注意诱发毒性反应，可观察静
息状态下的脉搏(<130次/分) 不要长期使用，不论是否有效，均应在4-6周后停药
（有甲状腺功能低下者除外） 主要与心境稳定剂联用治疗难治性快速循环发作，也
可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相II型的难治性抑郁 患者 T3的剂量为每日25ug，1周后可加至每日37.5-50ug； T4的剂量为每日80-200ug 不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等
巩固治疗期
从急性期症状完全缓解后即进入此期 主要治疗药物（如心境稳定剂）剂量应维持急性期
水平不变 巩固治疗的时间：
抑郁发作4-6个月 躁狂或混合性发作2-3个月
辅助心理治疗，防止患者减药或停药
维持治疗期（一）
巩固治疗期间之后，如无复发，可进入维持治疗期 药物调整
在密切观察下进行适当调整 减去联合治疗中的非心境稳定剂，或减少剂量
电抽搐治疗
适应症
双相障碍的严重抑郁、难治性抑郁或躁狂 无法阻断的快速循环发作 拒食、木僵 严重自伤或自杀危险 极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受者 躯体疾病不能接受药物治疗者
双相抑郁治疗概念进展
双相障碍是一个终身疾病，不只是仅治疗急性期 双相抑郁与单项抑郁治疗不同，心境稳定药物在急性期治疗中占
对双相II型抑郁患者，推荐拉莫三嗪或锂盐作为一线治疗药物
心境稳定剂的概念
对躁狂和抑郁均有效的药物 至少需符合以下条件之一
对急性躁狂（或抑郁）有效 对躁狂（或抑郁）的预防治疗有效 不加重原发病情或引起快速循环
常用药物
心境稳定剂
最常用的是碳酸锂
1）碳酸锂: 单、双相情感障碍治疗及预防
2）抗癫痫类: 卡巴西平、丙戊酸盐等 3）第二代抗精神病药 4）增效剂：
钙通道拮抗剂：异搏定、尼莫地平 苯二氮卓类
心境稳定剂的选择
急性躁狂或轻躁狂发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐 缺乏疗效，则选用丙戊酸盐或卡马西平，或在锂盐的 基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊 酸盐
对快速循环发作或混合性发作，首选丙戊酸盐，或与 抗精神病药联合用药治疗
对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐或卡马 西平。若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗 躁狂的抗精神病药或加用增效剂
氯硝西泮
口服剂量为6-12mg/d，分2次口服；若肌肉注射， 可每次1-2 mg，每日1-2次
不良反应主要有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过 速及皮疹等
心境稳定剂常见的不良反应 －消化道反应
频繁的恶心，呕吐，腹泻等症状
减少心境稳定剂（多数为碳酸锂）的剂量 维持水电解质平衡，查电解质，输液促进锂盐的排泄，如出现
苯二氮卓类药物（一）
氯羟西泮（罗拉）和氯硝西泮 在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合
使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状 不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用
可能出现药物依赖
苯二氮卓类药物（二）
氯羟西泮
口服剂量为6-12mg/d，分2-3次口服 不良反应主要有头晕、疲劳、不安等