安全作业情况反馈表
医务科临床督导反馈表-手术安全专项检查
医务科临床督导反馈表-手术安全专项检
查
概述
本反馈表旨在记录医务科临床督导对手术安全的专项检查情况。
通过对手术安全方面的检查，旨在提高手术质量，减少手术风险，
保障患者的安全。
专项检查内容
1. 手术前准备：
- 是否按照手术准备程序进行操作？
- 手术室准备是否符合要求？
2. 术前确认：
- 是否进行病案研讨和术中术后疑难问题处理讨论？
- 是否对手术操作部位进行术前标识？
3. 麻醉操作：
- 麻醉操作前是否与患者进行充分沟通和确认？
- 麻醉操作是否符合标准操作流程？
4. 手术器械和设备：
- 手术器械和设备是否经过严格检验和消毒？- 是否按照操作规范使用手术器械和设备？
5. 手术过程：
- 是否按照手术方案进行操作？
- 是否遵守手术安全规范和操作流程？
6. 术后处理：
- 是否做好术后处理工作？
- 是否对患者进行术后教育和指导？
反馈表格示例
结论
通过此反馈表的使用，可以及时发现手术安全方面的不足，并
提供改进建议。
医务科可以根据反馈表的结果，针对问题进行改进，以提高手术质量和患者安全。
每次检查后，应对反馈表记录进行归
纳分析，总结经验并持续改进医疗质量。
网络安全处置反馈表
攻击来源地域（国家）
处置结果
（详述处置后，系统防护情况。如程序升级修复漏洞，部署了Web应用防火墙设备，开启安全策略有效防范安全攻击等）
备注
系统建设方
IP地址(段)
域名
操作系统版本
应用软件名称及版本
是否独立服务器或云平台
服务器是否托管及托管方式
是否等保定级
等保级别
定级备案时间
最近等保测评时间
处置情况
处置时间
参与处置单位
处置人姓名
联系方式
处置过程
事件原因
（详述造成安全事件的原因，如系统、中间件、软件代码等
存在漏洞，防护或管理缺失等）
后门URL
附件2
宿豫区网络安全事件处置反馈表
单位名称
（加盖公章）
通报函号
宿网安通[2019] 01 号
填报时间
年 月 日
通报情况
事件描述
经区委网信办监测发现，你单位网站存在漏洞，可能进一步演变为严重的网络安全事件（见附件1）。
响应要求请及时处置ຫໍສະໝຸດ 风险，并将处置措施及结果反馈我办。
系统情况
系统名称
系统用途
系统所属者
受攻击情况
1.后门攻击：（后门地址、攻击源、攻击时间等）
2.流量攻击：（攻击方式、攻击时段、平均流量、峰值流量等）
3.入侵控制：（入侵过程、入侵时间、获得的权限等）
4.其他：
造成影响
（如数据丢失或窃取，发布非法信息等）
攻击溯源
（通过日志分析等手段溯源黑客攻击过程，如攻击者利用网站后台弱口令非法获取了网站后台权限，上传恶意程序控制服务器。）
医院质量与安全管理督导检查反馈表(职能部门用)【范本模板】
年 月 日
检查组长签字：
年 月 日
此表一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档
7、临床路径与单病种管理；
8、病情评估管理；
9、按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为的落实；
10、根据病情，选择适宜的临床检查的落实。
检查
结果
1.1Biblioteka 1.21。32.1
2.2
3.1
3.2
……
上次督查反馈问题的追踪评价
1.
2.
3.
整改
建议
1.
2。
3.
请×科室在5个工作日内将反馈问题的原因分析和整改措施，一份OA传至医务部张 × ×，同时，科主任负责督导落实,及时追踪评价改进情况。
xxxxx医院
医疗质量与安全管理督导检查反馈记录
科 室
检查时间
检查人员
本次
督查
内容
1、“三基三严”培训与考核的落实与管理；
2、医疗风险管理方案的落实与管理;
3、患者安全目标的落实；
4、全员质量与安全教育和培训的管理与落实；
5、医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案的管理与落实；
6、高风险技术操作的授权管理与动态管理；
患者安全目标督查反馈表
3不良事件报告登记本
4对III级及以上不良事件分析讨论
5报告例次
十、鼓励患者或家属参与医疗安全
1医护人员知晓相关制度
2科室健康宣教资料
3患者知情同意书与医患沟通
4患者及或家属知晓情况
检查者
医务科： 护理部： 院感科： 药学部： 总务科：
科室整改措施
科室负责人:
年 月 日
1手术科室医护人员对《手术安全核查制度》知晓
2术前各项检查、风险评估及手术麻醉知情同意书签署
3安全核查三步骤及 “手术风险评估表”填写
4手术部位标识
5手术标本核对
四、手卫生
1手卫生设施
2医护人员手卫生依从性
3医护人员手卫生正确性
五、加强特殊药物管理，提高用药安全
1毒麻药品管理（五专一定）
2看似、听似药品的存放与警示标识
3高危药品的存放与警示标识
4医嘱转抄、核对与执行
5常规药品的存放与标识
六、严格执行临床危急值报告制度
1医护人员对《临床危急值报告制度与处理流程》知晓
2 “危急值”登记本规范、完整及准确性
3处理“危急值”的医嘱和病程记录
检查项目
检查内容
存在问题
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
1护士知晓相关制度和处理流程
2防跌倒与坠床的设施（警示标识、床栏）
3对住院患者跌倒、坠床风险评估表及病历记录
4为需要的患者提供相关服务
八、防范与减少患者压疮发生
1护士知晓相关制度与措施
2按规定对患者进行压疮风险评估
3对高危患者的护理措施
4发生压疮后的护理措施与病情相符
5护理记录
九、妥善处理医疗安全事件
安全生产领导小组会议记录、纪要、落实情况反馈表
时间
20XX.9.29
地点
会议室
主持人
云
记录人
云
参加
人员
缺席
人员
会议内容
一、从9月份起，公司按照省市县有关部门的要求部署，开始了安全生产标准化建设工作，成立了以主要安全负责人为领导的安全生产标准化领导小组，接受咨询公司的标准化培训与指导，力争在年底以前通过考核与验收，取得等级证书。公司要求各部门要大力支持和配合，共同努力完成安全标准化建设。
人事行政部
20XX.10.30
完成
20XX.10.17
3
安全标准化体系创建
人事行政部
20XX.10.30
正在进行中
正在进行中
记录人： 审核人：
安全生产领导小组会议记录 编号：BZH-JL-2-01
时间
20XX.1.10
地点
会议室
主持人
云
记录人
云
参加
人员
缺席
人员
会议内容
一、安全生产部经理云：
三、下季度工作安排：
1、继续做好安全标准化创建工作，稳步推进，保质保量。
2、继续开展隐患排查和治理，把事故苗头消弭在萌芽状态。
安全生产领导小组会议纪要 编号： BZH-JL-2-02
时间
20XX.10.10
地点
会议室
主持人
云
记录人
云
会议内容
一、由管理者代表定期检查督促各部门主要负责人，按要求的时间和进度落实，继续落实安全标准化创建的各项工作任务。
二、落实隐患排查中的问题，抓紧时间进行整改。
三、完成20XX年度安全标准化绩效评定，按照计划推进公司20XX年度安全标准化体系运行，各部门按照计划安排各自的工作计划，并上报给安全生产部。
营业线(邻近)施工安全专项整治检查表样表
对照检查情况的记录 /
/
挖机开挖时严禁碰撞便梁。
箱涵主体结构砼必须达到设计强度方可开始顶进施 工。
存在问题及整改措施
责任人 整改时限
检查组人员(签字):
项目负责人(签字):
营业线 (邻近)施工安全专项整治反馈表
检查工点:xxx桥
填报时间：
序号 检查项目
检查内容
对照检查情况的记录
在行车密度较大，线间不足6.5m、行车速度大于 160㎞/h及以上线路作业，是否请求办理邻线限速 慢行，按规定设置安全防护和隔离措施
全防护员和带班人员等工作
参加营业线施工的劳务工是否存在未经由具有带班
8
人员 资格的正式职工（即带班人员）带领而单独上道作 安全管理 业 是的否情存况在作业人员擅自翻越防护栅栏上道。是否严
/
格执行“进入栅栏前应由作业负责人在看守点登记
上道人数和机具数量，作业结束后看守人员应同作
业负责人核对确认人员、机具完全撤出栅栏并进行
架设便梁是否设置纵横向限位装置、条形混凝土基 础和钢枕铺设。钢枕与钢轨之间是否垫绝缘胶垫。 顶进前是否落实既有地下管线保护措施，是否及时 通知设备管理单位到现场监护。 限速施工时，是否严格按《技规》、《工规》规定 设置减速地点标、减速信号牌。 顶进土体采用注浆加固时，必须确定试验注浆参 数，控制线路隆起。 框架桥顶 线路地基、路基边坡及基坑围护是否按设计加固。 进施工 顶进施工是否对路基及后背沉降、位移进行观测和 记录，降水作业时是否动态监测线路变化。
风绳，揽风绳形式、固定方式是否符合要求。移动
桩机时技术员、安全员、防护员是否进行现场确认
。 挖掘机、推土机、铲车等移动机械是否作到“一机
一人”防护，列车通过时是否停止作业；大型施工
安全生产双随机抽查工作情况反馈表
电保护器；2、配电箱无防护
８月 13 天津市锐友服装 王伟
ห้องสมุดไป่ตู้
日
有限公司
周楹
无
盖，无警示标识；３、阁楼电 灯电源线未穿管保护且捆绑吊
责令限期整改 指令书
否
无
挂在铁丝上；4、点灯安装高
度不足且电源电线未穿管；
5、未建立事故隐患排查治理
制度。
1、电源电线未穿管保护,化验
8 月 14 日
天津徕众测量仪 器有限公司
否
无
５、未签订安全生产责任书。
9 月 1２ 天津市昀诚不锈 王伟
日
钢有限公司
周楹
无
1、配电箱开关无安全警示标 识;2、氩气瓶无倾倒措施;3、 无齿锯、卷板机无安全操作规
责令限期整改 指令书
否
无
程；4、卷板机皮带无防护
罩;5、未与员工签订安全生产
责任书。
1、登高平台无防护栏杆；2、
无齿锯无聊固定设施缺失,无
害因素告知牌
处罚决定书
4.职业健康管理制度建立不健
（单位）
全
9月3日
天津市锐友服装 有限公司
王伟 周楹
无
无
整改复查意见 书
否
无
１、氩气瓶无倾倒措施;2、现
9 月 11 日
天津市林金泰不 锈钢有限公司
王伟 周楹
无
场杂乱，无安全通道；3、照 明线路部分线路未穿管固定； ４、配电箱前无安全通道；
责令限期整改 指令书
张津生 杨志生
无
无
1 份检查记录
否
无
8 月 27 日
天津市科锐思精 密化工有限公司
张津生 杨志生
无
消防安全知识反馈表
消防安全知识反馈表消防安全知识反馈表一、火灾的基本知识（1000字）1. 什么是火灾？火灾是指因燃烧物质的燃烧形成的可燃气体等可燃物质迅速蔓延，并伴随火焰、光和热的现象。
2. 火灾的危害有哪些？火灾会造成人员伤亡、财产损失，甚至危及社会的稳定，对人们的生命财产安全造成严重威胁。
3. 火灾的起因有哪些？火灾的起因可以有很多，如电器故障、明火焚烧不当、短路、煤气泄漏等。
4. 如何预防火灾？为预防火灾的发生，要注意消防安全，包括不乱扔烟蒂、禁止私拉乱接电线、使用电器时要小心谨慎等。
5. 如何正确使用灭火器？在使用灭火器时，要先确定灭火器的类型，并按照正确的方式操作，如拉开安全钩、按压扳机等。
二、火警报警与逃生知识（1000字）1. 发现火警时应如何报警？发现火警时，应立即拉响附近的火灾报警器或者拨打紧急电话报警。
2. 遇到火灾如何正确逃生？在火灾发生时，要冷静判断，迅速逃离火源，遵循疏散逃生路线，不要乱窜、乱推，确保自己的安全。
3. 高层建筑火灾如何逃生？高层建筑火灾时，不要使用电梯，要通过楼梯进行逃生，在逃生过程中注意保护好呼吸道并尽量降低火灾的伤害。
4. 如何正确使用安全防护设施？在火灾时，可以使用安全防护设施来减少伤害，如使用湿毛巾捂住口鼻、用湿布贴住门缝等。
5. 控制火灾时应注意什么？在控制火灾时，要注意自身安全，保持冷静，选择合适的灭火器材，避免火势扩大。
三、火灾逃生演练与模拟训练（1000字）1. 灭火器的使用方法包括哪些？灭火器的使用方法包括：先挂在肩上，走向火源，拉开安全销，按压扳机，按照喷射姿势放置灭火器。
2. 逃生演练应该如何进行？逃生演练是为了增加对火灾逃生的经验，应该选择适宜的时间、地点，通过模拟火灾情况，进行实地演练。
3. 模拟训练的目的是什么？模拟训练的目的是为了让参与者更好地了解火灾应对策略和逃生技能，提高应对火灾的能力。
4. 逃生演练应注意的事项有哪些？逃生演练时，要注意安全，不要随意扔掉烟蒂，不要使用明火，不要进行危险的行为。
长沙市节后复工质量安全隐患排查情况反馈表
3、是否开展安全教育和技术交底工作。
3
质量安全
检查情况
1、施工单位是否组织开展复工前质量安全检查，是否建立检查台账，对检查发现问题是否整改落实。
2、建设、监理单位是否开展同步检查，形成检查记录。
3、施工现场重大危险源识别是否符合要求，安全措施是否落实，是否存在安全隐患。
节后复工质量安全隐患排查情况反馈表
序号
检查项目
检查内容
检查情况
1
建设、施工、监理单位质量安全保证体系情况
1、建设单位质量安全管理人员是否到岗履职；
2、施工项目部和监理部关键岗位人员是否到岗履职；
3、分包单位关键岗位人员是否到岗履职。
2
质量安全教育培训情况
1、进场作业人员登记造册，特种作业人员是否持证上岗；
4、建设项目是否向属地社区及建设主管部门进行报备。
检查意见：
项目经理（签字、盖章）：
检查日期：
检查及复工意见：
施工企业质安部门（签字、盖行政章）：
检查日期：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ检查及复工意见：
项目总监（签字、盖行政章）：
检查日期：
检查及复工意见：
建设单位质安负责人（签字、盖行政章）：
检查日期：
注：1、检查情况应附相应的检查记录及整改复查记录；
2、本表一式五份，建设、施工、监理单位和质量、安全监督组各一份。
3、启用该表格作为节后复工检查表格，长建质安[2020]2号附表废止。
4、文明施工及扬尘防治（含视频监控、扬尘监测设备）是否符合要求。
5、施工现场质量保证措施是否符合要求。
4
卫生防疫
情况
1、建设项目是否制定疫情防控方案，明确组织机构。
安全检查反馈表
A8.1-2安全生产隐患排查治理情况登记表（周一安全检查情况.部门复查整改反馈表）填报单位：烧成车间填报日期 2016年2月3日
部门复查人员：部门领导：
A8.1-2安全生产隐患排查治理情况登记表（自查安全检查情况.部门复查整改反馈表）填报单位：烧成二车间填报日期 2015年12月18日
部门复查人员：部门领导：
A8.1-2安全生产隐患排查治理情况登记表（公司安全检查情况.部门复查整改反馈表）填报单位：烧成二车间填报日期 2016年2月5日
部门复查人员：部门领导：
A8.1-2安全生产隐患排查治理情况登记表（公司安全检查情况.部门复查整改反馈表）
填报单位：烧成二车间填报日期 2016年2月5日
部门复查人员：部门领导：。
将军路校区2007年冬季学生公寓安全大检查情况反馈表
2018年春季学生公寓安全卫生大检查整改通知书存根
宿舍号：
存在问题：
整改意见：
签字：
说明：请在检查结束时将本存根留给楼栋管理员；
宿舍同学：
在2018年春季学生公寓安全大检查中，发现你们宿舍存在以下主要问题（打勾的项目）
1、卫生状况较差，通风不佳等
2、私拉乱接电线、网线等现象
3、使用大功率电器（如：热得快、电炉、电热杯、电饭煲等）
4、使用明火现象或痕迹以及吸烟等迹象
5、消防器材及设施有无挪动、损坏
6、其他存在安全隐患的情况，说明：
请近期做以下整改：
让我们共同营造一个安全、团结、和谐的宿舍环境，并祝在南航学习顺利、生活愉快！
学生处、研工部、保卫处、后勤集团、将军路校区管委会
二〇一八年四月。