食管胃底静脉曲张诊治指引总结

食管胃底静脉曲张诊治指南2015 最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南」要点日在北京召开的「中华医学会感染病学分月年24 10 2015

会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬，化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台。

概述

门静脉高压症引起的EVB 是最常见的消化系统急症之一，病死率高，近7 年来，国内外有关肝硬化门脉高压EVB 均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决策。

证据等级分为A、B、C 三个级别，推荐等级分为1、2 两个级别（表1、2）。

表1.推荐意见的证据等级

推荐意见的推荐等级表2.

基本概念（一级预防）；控EVB 推荐意见：的治疗目的为预防首次EVB，；预防再次EVBA（二级预防）；改善肝脏功能储备（EVB 制急性

）。1EVB 12-24 小时之内行胃镜检查是诊断1. EVB 的诊断：出血的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓

头。 2. GOV 的分型与分级直位置，D- 本指南推荐我国的分型方法-LDRf 分型，即L-

，第一Rf 0,1,2危险因素，统一表示方法为：径，Rf- LXx D 0.3-5，D 0.3-5 个X 为脏器的英文首字母，第二个x 为该器官的哪一段，而危险因素表示观察到的曲张静表示所观察到曲张静脉的最大直径，脉出血的风险指数。）为食管静脉曲张呈直线形或食管静脉曲张的分级G1：轻度（）为食管静脉曲张呈直线形或略有G2略有迂曲，无红色征；中度（迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度（G3）为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状（无论有无红色征）。．

的金标准，在胃镜和GOV 胃镜检查是诊断推荐意见：EVB

，应指出静脉曲张轻中重度检查时，应对食管胃静脉曲张进行分级

超、）。1B 及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等（A，）。（B，1肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断CT、MRI、GOV 的发病机制、自然史和风险评估初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查推荐意见：

）。建议无静脉曲，1其是否存在食管胃静脉曲张及其严重程度（B）。失代偿期张的代偿期肝硬化患者每，1 1 次胃镜（C 2 年检查1C，）。

1 肝硬化患者0.5-1 年检查次胃镜（）检测，有条件的医院可行肝静脉压力检测（HVPG推荐意见：可发生静脉HVPG>10 mmHg HVPG>5 mmHg 存在门静脉高压，提示预，EVBHVPG>20 mmHg HVPG>1

2 mmHg 曲张，可发生

）。，1后不良（A 食管静脉曲张出血的一级预防不同程度的静脉曲张有不同的预防措施。不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂推荐意见：

1用于一级预防（B，）。级或红色Child-Pugh 轻度食管静脉曲张若B、C 推荐意见：

受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血β征阳性，推荐使用非选择性

，B（。出血风险不大时，不推荐使用非选择性β受体阻滞剂），（B1受体阻滞剂者，应）。对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性β2 ）。1，B定期复查胃镜（．

受体阻滞剂与内镜下对中重度食管静脉曲张而言，非选择性β受体阻滞剂可通β曲张静脉套扎术相比，预防效果相当，非选择性

过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用，同时，

自发性细菌性腹膜炎的发生。多项研究显减少细菌易位，减少腹水、但其有效性和长期安全性尚需示，卡维地洛有望成为新的预防药物，进一步证实。者较大出度荐推意见：中、重食管静脉曲张、血风险受体β（Child-Pugh B、C 级或红色征阳性），推荐使用非选择性，）预防首次静脉曲张出血（A阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术（EVL β受体阻滞剂，1）。出血风险不大者，首选非选择性β对非选择性）。EVL受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选（B，2日，可渐增至最大10 mg 2/ 推荐意见：普萘洛尔推荐剂量为

周1 卡维地洛起始剂量为耐受剂量；6.25 mg 1/ 日，如耐受，可于

日，渐增至20 mg 1/ 后增至12.5 mg 1/ 日；纳多洛尔起始剂量12 mmHg 最大耐受剂量，应长期使用。应答达标的标准：HVPG ≤。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，10%以下或较基线水平下降≥

或静75% 若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的

A/ 分（，1）。次息心率达50-60

受体不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性β推荐意见：进行一级预）。不推荐ACEI/ARB ，阻滞剂联用进行一级预防（A2 ）。C）。不推荐螺内酯用于一级预防（，22B防（，）。1，B不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（推荐意见：

联不推荐EVL 2（A，）。不推荐各种外科手术和TIPS 用于一级预防2）。β受体阻滞剂同时用于一级预防（C，合非选择性

受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的β推荐意见：推荐非选择性

2）。一级预防（B，：Rf 0, D 0.5根据LDRf 分型进行治疗时机选择：推荐意见：，或1.0D ：择期EVL（一级预防）不治疗，每年1 次胃镜检查；：食管静脉曲张择期硬化剂）。D 1.51 每半年次内镜检查（B，1次内镜检1 3 ）EIS+ 贲门部组织胶注射，或每个月到半年注射（次内镜1 3 查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每个月到半年

）。Rf 1，3 个月内进行治疗。，检查（C2急性食管胃底静脉曲张出血的治疗三急性食管胃底静脉曲张出血的治疗包括药物治疗、内镜治疗、）、外- 体静脉分流术（TIPS腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门科手术，药物治疗包括一般处理、血容量恢复、早期降低门静脉压药物的应用（血管加压素及其类似物、生长抑素及其类似物）、抗菌药物的应用、质子泵抑制剂的应用等。急性食管胃静脉曲张出血，生长抑素及其类似物、推荐意见：

）1。（疗程特利加压素疗效相似，推荐作为一线治疗方法，3-5 天A，抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相推荐意见：。，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗（A1）关病死率，减少内镜治疗后溃疡及近期可提高止血成功率、推荐意见：PPI ）。1，B再出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（．

生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗，推荐意见：

一降低内镜治疗后近期再出血率，可提高内镜治疗的安全性和效果，般应用不超过72 小时（A1）。，药物治疗失败者，根据医院现有的