腹内疝的影像诊断

腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置而进入腹腔内的某一解剖间隙，其发病率低(约0.2%~0.9%)，为小肠梗阻一少见病因（约5.8%）。

然而，腹内疝易并发肠绞窄或缺血，致死率高（>75%），因此早期诊断和手术治疗至关重要，但由于缺乏特异性症状及体征，且多与性别和年龄无关，其术前诊断困难。

近年来，医学影像检查技术的发展，则为腹内疝的检出、诊断和鉴别诊断提供了新的依据。

一、腹内疝的分型（一）根据发生位置 Meyers提出的腹内疝传统分型已被广泛接受，包括十二指肠旁疝（53%）、盲肠周围疝（13%）、Winslow孔疝（8%）、经肠系膜疝（8%）、乙状结肠周围疝（6%）、吻合口后方疝（5%）[1]。

此外尚有较少见的经网膜疝及发生在盆腔的膀胱上疝、经子宫阔韧带疝、Douglas疝等。

二）根据发生原因 腹内疝又可分为先天性和后天性两类。

1．先天性：是指因胚胎发育过程中肠管旋转或腹膜附着异常等先天性因素所致腹膜隐窝大而深，腹膜、网膜或肠系膜存在缺损，或Winslow孔过大，肠管可经此疝入。

包括十二指肠旁疝、Winslow 孔疝、部分乙状结肠周围疝、部分盲肠周围疝、部分经肠系膜疝等。

2．后天性：是指后天因素如手术、外伤、炎症等所致腹膜或肠系膜的异常孔隙，肠管可经此疝入。

包括部分经肠系膜疝、吻合口后疝、部分乙状结肠周围疝和部分盲肠周围疝等。

（三）根据疝的结构 可按有无疝囊分为真疝和假疝。

脏器疝至另一个腹膜囊隐窝，具有疝囊而称真疝。

若网膜或肠系膜存在裂孔，或因手术、创伤等构成一异常孔隙，肠管因此疝入，不具有疝囊而称假疝。

先天性腹内假疝指肠管经大网膜、肠系膜裂孔疝入的内疝，而后天性腹内疝均为假疝。

二、不同类型腹内疝的临床和影像学表现（一）十二指肠旁疝 据文献报道，此型为最常见类型，约占全部内疝的53%。

与其他类型内疝不同，十二指肠旁疝的发生有性别倾向，男性发病率约为女性的3倍。

包括左侧及右侧两种亚型，其中前者常见（约占3/4），二者临床表现相似，均为先天性疝，有疝囊，但胚胎学发育病理基础却不同。

1．左侧十二指肠旁疝：为小肠肠袢经Landzert’s陷窝向后下疝至十二指肠升段的左侧，可达左侧结肠系膜深面。

Landzert’s陷窝位于十二指肠升段的左后方，前界为覆盖走行于陷窝左侧的肠系膜下静脉及左结肠动脉升支的腹膜皱襞，认为其形成与发育中降结肠系膜的先天性缺损有关，可见于约2%的人群。

临床上，病人常表现为慢性食后腹痛、恶心，症状可追溯至儿时。

十二指肠旁疝易自行缓解，症状间断发作。

在消化道造影检查中，表现为左上腹十二指肠升段左侧的小肠肠袢聚集成团，可致远端横结肠、十二指肠空肠曲向下移位，压迫胃后壁使其呈锯齿状。

CT可更清楚显示疝入肠袢的位置，可位于Treitz韧带左侧、胃与胰腺之间，或胰腺后方，或横结肠及左侧肾上腺之间，肠系膜血管的改变包括供应疝入肠段的肠系膜血管向疝口处拉伸、纠集、扩张充血，肠系膜下静脉及左结肠动脉升支位于疝囊颈前界并可向左侧移位。

常并发肠梗阻，表现为肠管扩张，管腔内气液平面。

应注意有无并发肠扭转及急性肠缺血，C形或U形肠管、鸟嘴征及漩涡征提示肠扭转，肠壁增厚、增强后无强化、肠系膜积液、肠壁积气提示肠缺血。

罕见并发肠套叠，可见由软组织密度肠壁及低密度肠系膜脂肪、更低密度肠管内气体交替排列形成的靶环状肿块。

由于此型疝具有较特异的发生部位及边界清晰的疝囊，较易诊断。

左侧十二指肠旁疝示意图左侧十二指肠旁疝左侧十二指肠旁疝左侧十二指肠旁疝左侧十二指肠旁疝，可见“缆绳征”。

即充血增粗的肠系膜血管呈缆绳状。

2．右侧十二指肠旁疝 为小肠肠袢经Waldeyer’s陷窝疝至十二指肠降段后下方，可达右侧结肠系膜深面。

该陷窝位于十二指肠降段下方、肠系膜上动脉后方，为空肠系膜起始部的缺损，认为与胚胎发育中中肠旋转异常有关，见于小于1%的人群。

临床表现与左侧十二指肠旁疝相似，可表现为慢性食后痛。

消化道造影显示位于十二指肠降段后下方的由小肠肠管聚集而成的较大且固定的卵圆形团块。

C T表现为右中腹部一簇小肠肠袢被膜性结构包绕所形成的团块，可见肠梗阻表现，血管的改变包括肠系膜血管充血，肠系膜上动、静脉的空肠支环绕至主干的右后方，以供应疝入的空肠，还可见肠系膜上动脉、右结肠静脉位于疝囊颈的前界，且受推压向前移位。

由于此型疝与中肠旋转异常有关，还可发现其他发育异常如肠系膜上静脉位于腹侧或左侧，或无十二指肠水平段，从而有利于此型疝诊断。

右侧十二指肠旁疝示意图右侧十二指肠旁疝右侧十二指肠旁疝右侧十二指肠旁疝右侧十二指肠旁疝（二）盲肠周围疝 约占全部内疝的13%，可为先天性或后天性。

盲肠周围的腹膜皱襞形成四个不同的隐窝，分别为位于升结肠内侧回肠上方的回盲上隐窝，回盲部下方的回盲下隐窝，盲肠后下方的盲肠后隐窝，以及位于盲肠外侧的结肠旁沟，肠管可向以上4个隐窝疝入。

这四个亚型的诊断特征和手术治疗近似。

最常见为一段回肠经盲肠系膜的缺损疝至右结肠旁沟。

临床表现为反复发作的剧烈右下腹痛，易与肠炎性疾病、阑尾病变或其他原因导致的肠梗阻相混淆，临床诊断难。

此型疝常快速进展至肠绞窄，据文献报道致死率高达75%。

影像学检查多可明确诊断。

平片示小肠梗阻及位于盲肠后外方扩张的回肠袢，消化道造影示回肠位置异常，斜位及侧位显示回肠固定在盲肠的后外方。

CT表现为盲肠及升结肠后外方的一簇固定扩张的小肠肠袢，可占据右结肠旁沟，可见肠梗阻征象，盲肠受压向前内方移位。

盲肠周围疝示意图盲肠周围疝三）Winslow孔疝 为小肠或其他脏器经Winslow孔疝入网膜囊内，为先天性，约占全部内疝的8%。

与其他类型内疝不同，Winslow孔（网膜孔）为一正常解剖结构，位于小网膜游离缘后方，上界为肝尾叶，下界为十二指肠上部，前界为肝十二指肠韧带及其内走行的胆总管、肝固有动脉及肝门静脉，后界为腹膜覆盖的下腔静脉，网膜囊借此孔与腹膜腔其余部分相通。

此型疝约2/3疝内容物只包含小肠，剩余1/3尚可包括盲肠和升结肠，偶有胆囊、横结肠及网膜疝入。

Winslow孔的扩大、小肠系膜过长或升结肠系膜未与壁腹膜融合而持续存在而导致肠管的活动度增加均为易患因素。

临床多为中年患者，典型表现为突发的严重、进展性腹痛及肠梗阻体征，也可因疝内容物压迫胃而产生相应症状，偶见因疝内容物压迫胆总管导致的黄疸或胆囊扩张。

症状发作前常有腹内压增高，如分娩、排便等。

影像学表现根据疝内容物不同而异。

平片典型表现为上腹胃后内方有聚集的局限性含气肠袢，伴小肠梗阻。

消化道造影可显示梗阻点位于右上腹，并可见疝内容物压迫胃及十二指肠球、降段向前方移位。

若盲肠、升结肠疝入，则正常位置不再显示，疝入的盲肠可发生扭转。

CT表现为门腔静脉间隙、胃与胰之间多发充气的肠袢，管腔内可见气液平面，朝向Winslow孔的肠袢逐渐变尖呈“鸟嘴征”，且肠系膜血管拉直、进入网膜孔内，胃受压向前移位。

如果胃结肠韧带或肝胃韧带存在缺损，疝入网膜囊内的肠管可再次疝入腹膜腔，此时易致肠绞窄、缺血。

因盲肠及胆囊可疝入，所以必须确定二者的位置，以防漏诊。

Winslow孔疝的影像学表现常与左侧十二指肠旁疝相似，二者之间重要的鉴别点为后者有包绕疝入肠管的膜性结构，而前者则无；此外前者疝入点相对较高，且位于脊柱的右侧，前方有肝门，而后者疝入点相对较低，且位于脊柱的左侧，前方有肠系膜下静脉及升结肠动脉左支，而横结肠受压向下移位更多见于左侧十二指肠旁疝。

Winslow孔疝示意图Winslow孔疝Winslow孔疝（四）经肠系膜疝 为肠管经小肠系膜或结肠系膜缺孔的疝出，为后天性，无疝囊，约占全部内疝的8%。

近年来随原位肝移植及胃分流术等伴有Roux-en-Y吻合术式的广泛应用，经肠系膜疝发病率增加，在某一研究中已超过十二指肠旁疝。

其可分为经结肠系膜疝和经小肠系膜疝，前者较为常见。

发病年龄呈双峰分布，可发生在成人及儿童。

在儿童中，经肠系膜疝为腹内疝的最常见类型，约占35%，多起因于靠近Treitz韧带或回盲部的小肠系膜局部先天性缺损，其他理论还有腹腔内炎症、创伤等。

在成人中，病因多为医源性，与以往的腹部手术有关，尤其是Roux -en-Y吻合术，此外还可因创伤或炎症所致。

Roux-en-Y吻合结肠后术式造成横结肠系膜缺损，易导致术后并发经结肠系膜疝，结肠前术式则形成Roux肠袢与横结肠之间的空隙，术后易并发吻合口后疝。

尽管术者在手术中尽量封闭肠系膜破口，但其不可能被完全封闭且有可能破裂。

经肠系膜疝多发生肠梗阻，且较其他类型内疝更易发生肠扭转，从而导致肠绞窄、缺血，甚至坏疽，致死率高。

经横结肠系膜破口疝入网膜囊的肠管可再次经Winslow孔、肝胃韧带或胃结肠韧带的缺口疝入腹膜腔，易并发肠绞窄。

胃分流术后孕妇发生内疝的机率增加，且在孕期子宫增大、分娩中胎头下降、产后子宫迅速复旧时易并发肠梗阻。

临床多表现为肠梗阻症状和体征，包括脐周痛、腹绞痛、恶心、腹胀，因残胃分泌少且Roux肠袢可接受梗阻上方的分泌物，呕吐较少见。

症状发生较其他类型内疝迅速。

腹部触诊有时可扪及疝入肠管所形成的包块。

有时此型疝也可自行缓解，症状间断发作，进一步增加了诊断的困难。

经肠系膜疝多数发生于术后1个月之后，而不同于术后第一个月内最常见并发症的肠粘连。

影像学表现依疝的不同类型及疝入肠管的长度而变化多样，疝入的肠管因无疝囊包绕限制，可位于腹膜腔内的任何潜在间隙，致诊断困难。

其中右中腹为好发位置。

平片可显示肠梗阻。

CT表现为疝入的肠袢紧邻腹壁，无网膜脂肪被覆，聚集成簇，位于结肠外侧，致邻近结肠向中央移位（如横结肠向背侧和/或尾侧移位，升、降结肠向内侧移位）；输入及输出段肠管在疝口处受压、拥挤、可呈“鸟嘴征”改变；并可见肠梗阻征象，近段肠管扩张，远端肠管萎陷；肠系膜血管改变包括肠系膜动、静脉主干向右侧移位，系膜血管向疝口纠集、充血、拉伸、移位。

疝入的肠袢可发生扭转，形成闭袢性肠梗阻，易致肠缺血，出现相应表现。

此型疝与肠管自粘连带下方脱出形成的闭袢性肠梗阻鉴别困难。

经肠系膜疝经肠系膜疝经肠系膜疝经肠系膜疝，可见缆绳征经肠系膜疝（五）乙状结肠周围疝 约占全部内疝的6%，分为三种类型即乙状结肠间疝、经乙状结肠系膜疝和乙状结肠系膜内疝。

其中第一型最常见，是指肠管（多为回肠）疝至由相邻两段乙状结肠及其系膜之间所形成的乙状结肠间隐窝内，为先天性，有疝囊，常可自行复位。

经乙状结肠系膜疝是指小肠经一累及双层乙状结肠系膜的完全性缺口，疝至左下腹乙状结肠的后外侧，为后天性，无疝囊。

乙状结肠系膜内疝是指脏器经一仅累及一层乙状结肠系膜的不完全性缺口疝入两层乙状结肠系膜之间，疝囊即乙状结肠系膜，少见，认为是先天性缺损。

这三型在影像学上鉴别困难，但外科治疗术式近似，故其间鉴别并不重要。