缺血性脑卒中的外科治疗 ppt课件

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特别适应证
不适合行颈动脉内膜剥脱术者
1）高位颈动脉狭窄
2）外伤性或医源性颈动脉狭窄伴有 颈
动脉夹层动脉瘤
3）颈动脉内膜纤维组织形成不良
4）肿瘤压迫性颈动脉狭窄病人
5）一般情况差不能耐受手术
动脉内膜切除术后再狭窄者
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支架植入术后4个月
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（三） 颅内动脉狭窄支架成形术
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支架治疗适应证
• 狭窄血管为责任病变，狭窄＞50%
（有相关的TIA或非致残性中风史）
• 无症状者，狭窄＞70%（？）
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TCD显示远段低波动性（PI指 数小于0.4）
由SPECT/PWCT/PET其中之一证 实局部相关脑组织低灌注
或者有动脉－动脉栓塞的证据
病史采集和临床检查
神经系统症状和体征 神经系统功能状况（NIHSS、mRS、BI） 危险因素的实验室检查
（高血压、血糖、血脂、同型半胱氨酸、C反应 蛋白、血沉、免疫学检查）
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术前准备
神经影像检查
脑MRI或CT：有无梗死及其类型
脑灌注CT、MRI：责任病变供血区的灌注情况
脑供血动脉检查：TCD、 MRA、CTA、DSA
位、程度，血流情况
狭窄部
偿的情况
侧支代
血管的关系
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与穿支
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术前准备
术前评估 适合药物治疗？ 适合支架治疗？ 适合手术治疗？
治疗方案的设计 相关（药物等）准备
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脑血流动力学评估
前向血流 侧支循环 灌注：CBF、CBV、MTT、TTP 血流储备（CCR）
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内科治疗是基础
抗高血压治疗 抗高血脂治疗
舒降之
抗糖尿病治疗
抗血小板聚集药物
玻立维、肠溶阿斯匹林
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外科治疗－亡羊补牢
一、预防和改善脑缺血发作
动脉狭窄血栓内膜剥脱术 动脉狭窄血管内支架植入术 颅内外血管吻合术
二、急性脑梗塞的抢救
动脉内溶栓术
大脑中动脉切开取栓术
去骨瓣减压术
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术前准备
缺血性脑卒中的 外科治疗
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发病情况
脑血管病：150～200人/10万/年
缺血性脑血管病：75%～85%
脑梗死病死率（30天）：15%～33%
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精品资料
你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
STA－MCA Bypass
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禁忌证
有严重冠心病或其他器质性病变者
中-重型完全性脑卒中
颈动脉完全阻塞
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手术注意点 全麻或局麻，术中TCD检测MCA流速
颈总动脉阻断后，MCA流速低于阻断前的40%，需用转流 管 B超检查颈动脉缝合后的血管内腔情况 如有狭窄或内膜漂浮，重新修理
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第一部分
脑供血动脉狭窄/闭 塞的手术/介入治疗
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(一) 颈动脉内膜剥脱术 CEA
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治疗原理 消除或减轻颈动脉重度狭窄，恢复 颈动脉的血流，改善脑供血
切除血栓性内膜，预防颈动脉粥样 斑块脱落Biblioteka Baidu成脑栓塞
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适应证
无症状，但狭窄严重者（超过70%） 症状性狭窄超过50% 狭窄小于50%，但有明显的不稳定斑块 病变侧脑血流检查低于健侧者 CT无大的梗死或出血性梗死及占位征， 增强CT无血脑屏障破坏表现
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目前多用于不适合放 置颅内支架或无法放 置颅内支架的情况
治疗严重的脑血管痉挛？
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球囊血管成形术（PTA）
总是用小的球囊 非常缓慢地扩张球囊（数分钟） 一处病变不要重复扩张 不要强求最理想的结果 注意随访，必要时可再次扩张
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MCA
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并发症 血管破裂出血 血管夹层、血管痉挛 远端栓塞 再狭窄
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禁忌证
• 狭窄小于50％，无症状或轻微症状，药物控制有效
• 单纯腔隙性TIA或卒中 • 急性期（卒中在6周以内） • 已有严重神经功能障碍 • 非动脉粥样硬化性狭窄（？） • 狭窄长度后循环＞20mm，前循环＞15mm • 狭窄段血管成角明显 • 严重全身性疾病，或合并有出血性危险的情况
CS registry N=406
Randomization
CE registry N=7
CS N=159
CE N=151
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SAPPHIRE
30-day randomization data
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SAPPHIRE
1-year randomization data
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支架植入术后1天
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Sx >50% DS, Asx >80% DS, >1 co-morbidity N=723
Neurologist, Surgeon, Intervetionalist Surgical refusal Consensus Interventional refusal
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左颈内动脉起始部严重狭窄行内膜剥脱术
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并发症低血压，心率慢
颈部神经损伤 颈动脉血栓形成 颈部血肿 脑出血（高灌注？）
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（二） 颈动脉狭窄支架成形术（CAS）
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治疗原理 修复血管壁，预防颈动脉粥样斑块脱 落造成脑栓塞
消除或减轻颈动脉狭窄，恢复颈动脉 的血流，改善脑供血
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（四） 颅内血管重建术
颅内外血管直接吻合术
颅内外血管移植吻合术
颅内外血管间接吻合术
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颅内外血管直接吻合术 （EIAB）
颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术（STA-MCA） 枕动脉-小脑后下动脉吻合术（OA-PICA）
低流量搭桥，血流量一般在20-40ml/分钟
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并发症 血管破裂：导丝刺破、球囊压力过大 血管夹层：球囊扩张过快 穿支动脉闭塞 ：术前评估 血栓形成：注意抗凝、抗血小板治疗 高灌注脑出血：控制血压 再狭窄：适应证，药物涂层支架？
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经皮血管内球囊扩张成形术 （PTA）