市医保付费方式改革情况介绍

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医疗保险付费方式的改革

医疗保险付费方式的改革作者：龚福玲来源：《财经界·学术版》2012年第12期摘要:本文简要介绍了医疗保险付费的几个方式，如后付方式、预付方式、后付预付混合方式。

接下来探讨了预付制度在医保付费工作中的具体实施途径。

关键词:医疗保险付费方式改革医疗保险付费的几种方式，都不可避免地会涉及到院方、病方及第三方之间的利益博弈。

因为三方的关系复杂，且在不同情况下会产生不同的特点，因研究假设条件的区别，极难推断并确认最优化方案，而我国根据国外先进经验，及一系列实践数据支持，主要倡导DRGs即预付费诊疗方式。

一、医疗保险付费类型最初的医疗保险付费多是采取后付制，即按照规定，患者在缴纳保险费与挂号费之后，实际医疗费用由保险机构以清单形式补偿至医方处。

但是这样的付费方式鼓励医院以较多或者较昂贵的医疗服务进行非法收入，有诱发其道德风险需求的作用。

不利于医疗费用的降低与医疗效果的提升。

现在很多国家采取的都是预付制，其特点是不论实际费用为多少，医疗方案是什么样的，第三方对院方的补偿始终固定，因为这种方式可以很好地实现硬性约束，故而能够防止医方的道德水准下滑，有显著的医疗服务控制效果，而对于其中出现的医方自选择带来的费用提升，第三方通常加入了更为有力的监管措施，力争实现信息公开化。

再加上国内学者根据交易成本理论，所提出的医疗服务同保险挂钩策略，让这种付费方式前景更为可观，一旦获得实践上的认可，必将给医疗付费方式开辟更广阔的道路。

还有一种混合型的付费方式，包括了先付和预付两方面的内容。

在理论中，因为院方要承担医疗成本中之一部分，故而可以使医方主动进行医疗费用控制，减少院方的自由选择度。

可是在实践工作中，第三方不容易监控掌握院方成本，这种混合付费效果反而不容易推广使用。

二、我国医疗保险付费改革的渠道(一)选择DRGs模式的可能性思考目前国际上公认DRGs这种付费方式有很大的优越性，可其能否和我国的医院发展情况相适应，却是一个非常值得探讨的问题。

医保支付方式及改革

医保支付方式及改革第一节医保支付方式概述近年来卫生资源的紧缺以及医疗费用的高速增长日益成为全球性问题，当前各国的医疗体系几乎都处于大变革时期。

在医疗改革这一世界性难题中，费用控制可谓是难题中的难点。

医疗费用负担方式的选择，也就是费用由谁来负担、负担的水平如何以及采取何种形式支付，是实现医疗费用管理和控制的一个关键环节。

不同的支付方式对医疗供需双方存在着不同的刺激作用。

在资源供给量一定的前提下，制订科学合理、简便易行的基本医疗保险费用结算办法，是保证基本医疗保险费用支付准确无误、控制医疗费用不合理支出、规范和引导医疗服务供方行为、确保参保人员基本医疗、保证基本医疗保险统筹基金收支平衡的必要手段。

支付制度是指为了规范卫生服务购买方（患者、医疗保险机构以及政府）与卫生服务提供方（卫生人员与卫生机构）以达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则。

支付制度包括支付方式及一系列相关配套措施。

科学的支付制度对医疗资源的合理配置及医疗费用控制具有至关重要的作用，并且对卫生人员与卫生机构也能起到激励的作用。

采用什么样的支付方式也是医疗服务提供过程中重要的制度安排之一。

为寻求公平、合理、有效的费用补偿，世界各国探索了多种多样的支付方式。

医疗服务支付方式可分为两个大类：一是后付式支付方式，也称后付制，典型代表是按项目付费；二是预付式支付方式，也称预付制，包括按人头支付、按床日支付、按疾病诊断相关分组预付制等。

国内外支付方式改革的趋势是由后付制向预付制，以打包付费为形式，从单一收（付）费方式向混合收（付）费方式进行转变。

第二节按服务项目付费方式按服务项目付费，是指按医疗服务机构提供服务项目的数量，依据事先制订的项目单价结算医疗服务费用的方式。

它是一种后付制，以每一个服务项目为计价单位，在患者本次医疗活动全部结束以后，才能获知支付费用。

按项目付费为供方提供了较多的经济刺激和机会，医疗质量一般能有较好保证，该支付方式简单易行，同时可以确切地反映出实际工作量和成本。

医疗保险付费方式改革

医疗保险付费方式改革在我国，医疗保险主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合三大类别组成。

目前，我国医疗保险支付方式主要以费用补偿为主，即医保参保人员在就医时，先自费支付医疗费用，然后向医保基金申请报销。

然而，这种费用补偿的方式存在一些问题。

首先，个人先垫付再报销的方式，增加了患者的经济负担，尤其对于低收入人群来说，可能面临较大的经济压力。

其次，费用补偿的方式没有形成对医疗费用的控制，容易导致医疗费用过高、浪费严重等问题。

此外，由于医疗保险参保人员之间的负担不均衡，也容易引发不公平现象。

为了解决上述问题，医疗保险付费方式可以从以下方面进行：首先，逐步推行按人头付费。

按人头付费是指医保机构按照参保人员的数量和特定费用标准，向医疗服务机构支付固定金额的医疗费用。

这种方式可以降低个体的自付比例，减轻个体医疗费用负担，并且可以实现对医疗费用的控制。

此外，按人头付费还可以避免医疗机构过度治疗的问题，提高医疗资源的合理配置。

其次，建立医疗保险统一支付平台。

通过统一支付平台，可以实现医保机构、医疗服务机构和参保人员之间的信息共享，提升医疗保险的管理效率和服务质量。

同时，医疗保险统一支付平台可以实现医保基金的整合和合理分配，避免医疗保险参保人员之间的支付负担不均衡，促进医疗保险的公平性。

此外，还应该加强对医疗服务机构的规范管理，推行医保支付与绩效挂钩，建立医疗服务质量评价制度。

通过医保支付与绩效挂钩，可以激励医疗服务机构提高服务质量，降低医疗费用。

同时，建立医疗服务质量评价制度，可以促使医疗服务机构提供更加高效、安全和质量可靠的医疗服务。

最后，加强医保基金的监管和审计。

医保基金是医疗保险制度的基础，必须加强对医保基金的管理和监督，防止医保基金的滥用和浪费。

国家应建立健全的医保基金审计制度，加强对医保基金的审计监管，发现和纠正问题，确保医保基金的安全和有效使用。

总之，医疗保险付费方式是医疗保险制度的重要组成部分，在医保费用支付方式的中，应以降低个体经济负担、提高医疗服务质量和控制医疗费用为出发点，通过按人头付费、建立统一支付平台、加强规范管理和审计监管等措施，实现医疗保险制度的可持续发展和社会效益的最大化。

医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结

医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结医疗保险机构改变了传统的医疗机构，由以前的先进医院看病，后回单位支取医疗保险费用补偿，改为由医院直接将医疗保险补偿支付给患者，节省了时间和中间环节。

运用不同的医疗保险支付方式，涉及到医疗保险在其他各个方面的利益关系，反应了不同的医疗保险机构的保障制度，产生不同的医疗保险对社会的影响，得到的最终经济结果也是不同的。

要想做好医疗保险支付方式的改革工作，就必须有好的医疗制度机构。

一、我国各地医疗保险支付方式改革的目的为了保证医疗服务质量和控制医疗费用之间存在的相互制约的共同点，使消费者与提供服务一方建立共同博弈的过程，就是我国医疗保险支付方式改革的重要目的。

医疗保险的支付方式是一种激励医疗服务体现正常运转的方法，医疗保险支付方式的改革是将传统的医疗保险方式通过改革和创新，发挥其合理性。

规范了医疗保险的执行情况，改掉了传统的、不好的医疗行为，提升了医疗服务质量和工作效率，加强了医疗机构的自身素质，培养和管理工作的规范化，推行了医疗事业内部的运行体系改革。

二、我国各地医疗保险支付方式改革的方向与趋势就目前的发展水平来看，医疗保险制度改革实行的时间不是很长，人们对医疗保险的意识并不高，要加强管理方法和管理措施的建设。

由于我国各地区发展的水平不同，在医疗保险制度改革探索中，不能达到完全的统一发展，尤其表现在医疗保险费用的支付情况。

医疗保险支付方式的重要性在比较发达的一线城市得到了认可，依据本地的实际情况，探索和研究出符合本地特点的医疗保险支付方式，并有针对性的做出调整和完善处理，为我国医疗保险支付方式做出了表率。

通过各地的实际情况开展工作说明，医疗保险支付方式的改革趋势是以提前支付和后期支付相结合的混合型支付制度。

在正常情况下，混合型支付方式比传统的支付方式更加的快捷和便利，一般情况下，可以与多种方式进行配合，优越与传统的方式，应大力的提倡和推广。

三、我国各地医疗保险支付方式改革的经验教训（一）支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标支付方式具有规范医疗卫生行为，合理分配卫生资源的政策型工具，支付方式要依据新医改的背景下进行统筹和思想考虑，建立更加宏伟的有关卫生部门政策的目标，根据这个目标，设定具体的实施方法，建立健全配套措施的完善工作。

医保支付方式改革有哪些举措

医保支付方式改革有哪些举措医保支付方式改革是医疗保障制度改革的重要内容，对于提高医保基金使用效率、保障参保人员权益、促进医疗机构规范诊疗行为具有重要意义。

近年来，我国积极推进医保支付方式改革，采取了一系列举措，取得了显著成效。

下面我们就来详细了解一下医保支付方式改革的主要举措。

一、按病种付费按病种付费是指根据患者所患疾病的诊断，将治疗过程中涉及的医疗服务项目、药品、耗材等费用进行打包，制定出每个病种的付费标准。

医疗机构按照病种标准收取费用，超出部分由医疗机构自行承担，结余部分归医疗机构所有。

这种支付方式可以有效控制医疗费用的不合理增长，促使医疗机构合理诊疗，提高医疗服务质量。

例如，对于常见的阑尾炎手术，医保部门根据历史数据和临床路径，制定出一个固定的付费标准。

医疗机构在治疗阑尾炎患者时，需要在这个标准内进行费用控制，不能随意增加不必要的检查和治疗项目。

这样一来，医疗机构就会更加注重成本核算，提高医疗资源的利用效率。

二、按人头付费按人头付费是指医保部门按照一定的标准，将一定区域内的参保人员划分给医疗机构，医疗机构负责为这些参保人员提供医疗服务，并按照人头获得相应的费用。

这种支付方式可以促使医疗机构主动关注参保人员的健康管理，预防疾病的发生，降低医疗成本。

比如，一个社区卫生服务中心负责为辖区内的 1000 名参保居民提供医疗服务，医保部门按照每人每年一定的费用标准支付给社区卫生服务中心。

社区卫生服务中心为了获得更多的结余，会积极开展健康教育、慢性病管理等工作，提高居民的健康水平，减少疾病的发生和住院次数。

三、按床日付费按床日付费是指根据患者的住院天数，确定每天的付费标准。

医疗机构按照患者的实际住院天数收取费用，超出部分由医疗机构自行承担，结余部分归医疗机构所有。

这种支付方式主要适用于精神病、康复等需要长期住院治疗的患者。

以精神病患者为例，医保部门根据不同的病情和治疗阶段，制定出每天的付费标准。

医疗机构在为患者提供住院治疗时，需要合理安排住院时间，避免过度住院，提高病床的周转效率。

医保支付方式改革

影响高费病人留治：在支付方式设计和测算中要对费用较高的重症疑难病人做离群值技术处理。

影响新技术应用：医院开展新技术应用采取申报制，
暂实行按项目付费。

影响分级医疗：对医院收治费用较低轻病人的负面影
响通过方案设计做技术处理。
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谢谢！
13、职工居民医保支付改革相关政策
（人社部发〔2011〕63号）
基本原则：
1、保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。
2、建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。
3、加强管理。针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。 4、因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。
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4、按床日付费

概念：住院病种分类分组，各类或各组付费标准根据历史数据，按住院费用前期高，后期低的规律，分段测算确定床日付费标准。优点：可实现对所有住院病人的全覆盖；
对整个住院费用有全面的控制作用。疾病分类分组简单，管理相对简单易行。缺点：付费标准测算虽然不难，但工作量较大。可能出现延长住院日或未愈出院。与临床路径结合不直接，可能影响质量。

以科学发展观为指导。逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革、破除以药补医机制的重要手段，实现管理创新和激励机制转换。
12、新农合支付改革相关政策
（卫生部、发改委、财政部，卫农卫发[2012]28号）

北京市医疗保险按病种分组(DRGs)付费

目前，参保人数已超过1600万人。其中城镇职工医疗保险（含公费医疗）：1225万人；城镇居民医疗保险：165万人；新农合参合人数：287万人；
参保人员待遇水平不断提高
城镇职工在职退休门诊起付线报销比例封顶线 1800元 70%-90% 2万 1300元 85%-90% 2万住院起付线报销比例封顶线 1300元 85%以上 30万 1300元 95.5%以上 30万
国家医改方案提出要进行付费制度改革；人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》明确要求：要积极探索住院按病种付费、门诊按人头付费以及按总额预付等多种医疗保险付费方式，建立和完善医保经办机构和定点医院的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成激励与约束并重的支付制度。
二、按病种分组(DRGs)付费的基本概念定义
4.试点范围和定额支付标准
以2010年试点医院发生的医疗保险应支付职工医疗保险门诊和住院医疗费用总金额为基础，给予一定增量，确定为2011年试点医院医保定额管理指标。试点期间，医保基金按月预付。定额指标内节约归己，超过定额管理指标，医疗保险基金与定点医疗机构按比例进行分担。
5.试点工作相关政策及要求
7月20日我们举行了试点启动和签约仪式，8、9 月按程序对试点医院进行信息系统建设、病例首页合格率、临床路径的综合检查，10月1日可启动试点医院按定额标准付费。
五、北京市按病种分组(DRGs)付费执行情况
截止到2011年10月21日，北医三院共结算179 例DRG病例，实际发生费用184万元，实际支出费用 251万元，医院结余67万元。医院表示实行DRG付费，不仅获得了实惠，而且提升了信息化建设、病案管理、绩效考核、部门间合作等院内管理工作的水平，优化了医疗卫生资源的使用。

推进医保支付方式情况汇报

推进医保支付方式情况汇报近年来，我国医疗保障制度不断完善，医保支付方式也在不断推进和改革。

通过不懈努力，我们取得了一些积极成果，但也面临一些挑战和问题。

下面，我将就医保支付方式的推进情况进行汇报。

首先，我国医保支付方式不断推进，实现了从按项目付费向按病种付费的转变。

这种付费方式更加注重对医疗服务的质量和效果，有利于提高医疗服务的效率和质量。

同时，我们也在不断探索和推广按人头付费、按病人付费等新的支付方式，以期更好地满足人民群众多样化的医疗需求。

其次，随着医疗技术的不断进步和医疗服务的不断提高，医保支付方式也需要不断创新和完善。

我们正在积极推动实施按病种付费的细化管理，建立健全医保支付标准和目录，加强对医疗服务的监管和评价，以确保医保资金的合理使用和医疗服务的公平公正。

同时，我们也在加强医保支付方式的信息化建设，推动建立电子医保支付平台，实现医保支付的实时监控和管理。

这将有助于提高医保支付的效率和透明度，减少医保资金的浪费和滥用，保障医保资金的安全和稳定。

然而，我们也要清醒地认识到，医保支付方式改革和推进面临一些困难和挑战。

医保支付标准的制定和调整、医保支付方式的监管和评价、医保支付信息的安全和保密等方面仍然存在一些问题和难点，需要我们进一步努力和探索。

综上所述，我国医保支付方式正在不断推进和改革，取得了一些积极成果，但也面临一些挑战和问题。

我们将继续加大力度，深化改革，完善政策，加强监管，推动医保支付方式的创新和发展，为人民群众提供更加优质、高效、公平的医疗保障服务。

我们相信，在党中央的坚强领导下，通过全社会的共同努力，我们一定能够不断完善医保支付方式，为实现全民健康保障目标作出更大的贡献。

医保支付改革情况汇报

医保支付改革情况汇报近年来，我国医保支付改革取得了显著成效。

在国家政策的大力支持下，医保支付方式不断优化，医保覆盖范围不断扩大，医保支付标准不断提高，医保支付效率不断提升，医保支付管理不断规范，医保支付服务水平不断提高，医保支付安全保障不断加强，医保支付制度不断健全，医保支付监管不断加强，医保支付监督不断加大，医保支付服务不断改善，医保支付效果不断显现。

首先，医保支付方式不断优化。

目前，我国医保支付方式主要包括按人头付费、按病种付费、按病例付费、按床日付费、按项目付费、按药品付费、按诊疗付费等多种方式，不同地区和不同医疗机构可以根据实际情况选择适合的支付方式，以满足不同层次、不同类型的医疗服务需求。

其次，医保覆盖范围不断扩大。

随着城乡居民基本医保制度的全面建立和医保参保人数的不断增加，我国医保覆盖范围已经覆盖了绝大多数城乡居民，特别是困难群众和特殊群体，基本实现了全民医保的目标。

再次，医保支付标准不断提高。

为了保障参保人员的基本医疗需求，我国不断提高医保支付标准，不断扩大报销范围，不断提高报销比例，不断提高报销限额，不断提高报销速度，不断提高报销效率，不断提高医保待遇，不断提高医保保障水平。

此外，医保支付管理不断规范。

为了保障医保资金的安全和合理使用，我国不断加强医保支付管理，不断规范医保支付流程，不断加强医保支付监管，不断加大医保支付监督，不断完善医保支付制度，不断提高医保支付效果。

总的来看，我国医保支付改革取得了显著成效，但也面临一些挑战和问题，如医保支付资金不足、医保支付待遇不均、医保支付管理不规范、医保支付服务不便利、医保支付效果不明显等，需要继续加大改革力度，不断完善医保支付制度，不断提高医保支付水平，不断提升医保支付效果，不断改善医保支付服务，不断加强医保支付管理，不断加大医保支付监督，不断加强医保支付监管，不断提高医保支付安全保障，不断加强医保支付宣传，不断提高医保支付满意度，不断提升医保支付公信力，不断增强医保支付可持续性，不断提高医保支付社会效益。

医保支付改革推进情况汇报

医保支付改革推进情况汇报近年来，我国医疗保障制度不断完善，医保支付改革也在积极推进中。

下面我将就医保支付改革的推进情况进行汇报。

首先，医保支付改革在政策层面取得了显著进展。

政府出台了一系列支持医保支付改革的政策文件，明确了改革的目标和方向，为改革提供了政策保障。

同时，各级政府也加大了对医保支付改革的支持力度，为改革提供了政策和经济上的支持。

其次，医保支付改革在医疗机构层面取得了初步成效。

各地医疗机构积极响应国家政策，加大了对医保支付改革的落实力度。

通过推进医保支付方式的改革，医疗机构的医疗服务质量得到了提升，患者就医体验得到了改善。

同时，医疗机构的经济效益也得到了提升，为医院的可持续发展奠定了基础。

再次，医保支付改革在患者层面取得了积极效果。

通过改革，患者的医疗费用负担得到了一定程度的减轻，医保报销比例得到了提高，医疗费用的支付方式也更加便捷。

这些改革举措为患者提供了更加公平、公正的医疗保障，增强了患者对医保制度的信心。

最后，医保支付改革在医保管理层面取得了显著成效。

通过改革，医保管理部门加强了对医疗费用的监管和控制，有效遏制了医疗费用的过度增长。

同时，医保管理部门也加大了对医保资金的使用效率和监管力度，确保医保资金的合理使用。

综上所述，医保支付改革在政策层面、医疗机构层面、患者层面和医保管理层面取得了显著成效。

但也要清醒地认识到，医保支付改革还存在一些问题和挑战，比如医保基金运行压力加大、医保支付方式不够灵活等。

下一步，我们将进一步加大对医保支付改革的力度，不断完善改革举措，确保医保支付改革取得更大的成果，为人民群众提供更加优质、便捷的医疗保障服务。

居民基本医疗保险供方支付方式

居民基本医疗保险供方支付方式
2023-11-05
目录
• 引言 • 居民基本医疗保险概述 • 供方支付方式现状及问题分析 • 供方支付方式的改革方向和措施 • 案例分析 • 结论和建议
01
引言
研究背景和意义
背景
居民基本医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，对于保障广大居民的基本医疗需求具有重要意义。供方支付方式是医疗保险制度中的关键环节之一，对于控制医疗费用、提高医疗服务质量具有重要作用。然而，当前供方支付方式存在一些问题和挑战，需要进一步研究和探讨。
监管效果：通过这些监管措施的实施，某市有效地保障了居民基本医疗保险供方支付方式的正常运行，防止了医疗保险费用的浪费和不合理支出。同时，这些监管措施也提高了公众对医疗保险制度的信任度和满意度。
06
结论和建议
研究结论
居民基本医疗保险供方支付方式存在以下问题
支付标准不统一，缺乏科学性
支付方式单一，缺乏多元化
03
供方支付方式现状及问题分析
当前供方支付方式的主要形式和付费是医疗保险供方支付方式的一种，以病种为依据，按
照病种付费。该方式有利于控制医疗费用，但易引发医院控制成本过
度，影响医疗服务质量。
02
按人头付费
按人头付费是按照医院或医生服务的病人数量和人头进行付费。该方
建立多元化支付体系
制定科学的支付标准
除了传统的按项目付费外，可以引入按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等多种支付方式，提高支付效率和质量
根据疾病类型、病情严重程度、治疗方式等因素，制定合理的支付标准，确保医疗资源的合理利用和医疗质量的保障
加强支付监督和管理
提高医疗服务和质量管理

关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见人社部发〔2024〕63号

关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见人社部发〔2024〕63号根据关于进一步推进医疗保险付费方式的意见（人社部发〔2024〕63号），该政策旨在完善医疗保险制度，提高医疗保障水平和公平性。

下面是我对该意见的一些建议和看法。

首先，推行按人头支付和按病种付费相结合的方式。

按人头支付可以减轻医院的经济负担，但也容易导致过度治疗，增加医保基金的压力。

因此，应该结合按病种付费，根据不同的疾病进行定价，确保医保基金的合理使用。

同时，要加强对医疗机构的监管，确保医疗服务的质量和效率。

其次，建立健全医疗保险支付机制。

应该根据医保基金的实际情况，确定医保支付的比例和金额。

对于大病和高额费用，可以适当提高医保的支付比例，减轻患者的负担。

同时，要积极引入商业保险机构，发挥其在医保支付中的作用，提供多样化的保险产品，满足不同人群的需求。

第三，加强医保基金的监管和管理。

应该建立健全医保基金的核算和审计制度，确保医保资金的安全和有效使用。

要加强对医保基金的风险管理，防范医保基金的滥用和浪费。

此外，还应建立医保基金的长期收支平衡机制，确保医疗保险制度的可持续发展。

第四，加大对医保参保人员的宣传和教育力度。

应该加强对社会公众的医疗保险政策宣传，提高人们对医保制度的认知和理解。

同时，还要加强医疗保险知识的普及，帮助人们更好地理解医疗保险的权益和义务，提高大家对医疗保险的参与意识。

最后，要加强跨部门协作，推动医保的顺利进行。

医保涉及多个部门和机构的协调合作，需要建立健全协调机制，明确各方责任和职责。

各相关部门要加强信息共享和沟通，形成合力，推动医保取得实质性进展。

综上所述，关于进一步推进医疗保险付费方式的意见（人社部发〔2024〕63号），提出了一系列重要的政策措施，旨在完善医疗保险制度。

我们应该认真贯彻落实这些政策，加大力度，提高医疗保障水平和公平性，为人民群众提供更好的医疗保障。

医疗保险如何推进医保支付方式改革

医疗保险如何推进医保支付方式改革医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，对于保障人民的健康权益、促进医疗卫生事业的发展以及维护社会的稳定和谐具有至关重要的意义。

而医保支付方式的改革则是医疗保险制度改革的核心内容之一，对于提高医保基金的使用效率、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长以及保障参保人员的医疗权益具有重要的推动作用。

近年来，随着我国医疗卫生事业的快速发展以及人口老龄化进程的加速，医疗费用的快速增长给医保基金带来了巨大的支付压力。

同时，传统的医保支付方式存在着诸多弊端，如按项目付费导致的过度医疗、医疗资源浪费等问题，严重影响了医保制度的可持续发展和参保人员的医疗保障水平。

因此，推进医保支付方式改革已成为当前医疗保险制度改革的迫切任务。

那么，医疗保险应该如何推进医保支付方式改革呢？首先，要加强医保支付方式改革的顶层设计。

政府部门应制定科学合理的医保支付方式改革方案，明确改革的目标、任务和路径。

要建立健全医保支付方式改革的法律法规和政策体系，为改革提供有力的法律保障和政策支持。

同时，要加强部门之间的协调配合，形成工作合力，共同推进医保支付方式改革。

其次，要积极探索多元化的医保支付方式。

目前，国际上常见的医保支付方式包括按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、总额预付等。

我国应结合国情，因地制宜地选择和组合适合的支付方式。

例如，对于住院医疗服务，可以推行按病种付费为主的复合型支付方式，将疾病按照诊断、治疗过程和病情严重程度等因素进行分类，制定相应的支付标准。

对于门诊医疗服务，可以尝试按人头付费的方式，根据参保人员的数量和一定的费用标准，向医疗机构预付医疗费用。

此外，还可以探索按服务单元付费、总额预付等方式，以适应不同医疗服务的特点和需求。

再者，要建立科学合理的医保支付标准。

医保支付标准的制定是医保支付方式改革的关键环节。

要综合考虑医疗服务成本、医疗技术水平、医疗服务质量、参保人员的承受能力等因素，运用大数据分析、临床路径管理等手段，科学测算和制定医保支付标准。

市医疗保险工作情况汇报

市医疗保险工作情况汇报根据最新统计数据，截至目前市医疗保险工作取得了明显的成效。

首先，在覆盖范围方面，参保人员数量和覆盖率都出现了显著增长，参保人员数量已经达到了XX万人，覆盖率达到了XX%。

其次，在医疗费用报销方面，报销比例有所提高，报销金额也呈现出逐年增长的趋势。

在服务水平上，我们大力推进医保定点医院建设，不断提升参保人员的就医便利性和医疗质量。

另外，我们还积极开展医保支付方式改革，加强医保基金监管，有效遏制了医保资金的滥用和浪费。

总体来看，市医疗保险工作在多个方面都取得了不俗的成绩，但也存在一些问题和挑战，需要我们进一步努力。

接下来，我将就市医疗保险工作情况进行汇报。

一、参保人员情况截止到目前，我市参保人员数量已经达到了XX万人，覆盖率达到了XX%，比上一年度分别增长了XX%和XX%，取得了较为显著的增长。

参保人员主要包括城镇职工、城乡居民和特困人群等不同群体，而其中又以城乡居民参保人员数量为最多。

在参保人员管理方面，我们严格执行参保政策，深化参保人员信息管理，加强宣传和政策解读，确保每一位符合条件的人员都能够及时参保，为他们提供更完善的医疗保障。

二、医疗费用报销情况在医疗费用报销方面，我们不断提升报销比例和报销金额，确保参保人员的合法权益。

目前，我市的医疗费用报销比例已经达到了XX%，比上一年度提高了XX个百分点，报销金额也呈现出逐年增长的趋势。

此外，我们还不断扩大报销范围，加大报销力度，提高了报销的便利性和实效性。

同时，我们还积极推进异地就医直接结算工作，为参保人员提供更加便捷的医疗报销服务。

三、医疗服务水平提升为提升医疗服务水平，我们大力推进医保定点医院建设，加强了定点医疗机构的管理和标准化建设。

目前，我市已经有XX家医保定点医院，覆盖了市区和各个乡镇，有效提升了参保人员的就医便利性。

与此同时，我们还开展了定点医院服务质量评估工作，鼓励医院提升服务水平，改善医疗服务质量。

此外，我们还积极推进家庭医生签约服务工作，建立健全了家庭医生制度，为参保人员提供更加全面的健康管理服务。

医疗保险付款方式改革分析

医疗保险付款方式改革分析改革的背景：建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。

随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。

首先，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度。

换句话说，一个国家的生产能力跟不上消费水平。

不仅如此，这种医疗制度还造成企业之间负担差距过大：新兴产业老职工少，医疗开销相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱。

另外，个人也被免费医疗制度惯出了毛病。

“一人看病，全家吃药”，“小病看成了大病，没病看成了有病。

”图的是什么？报销。

赚的是谁的钱？国家和企业。

造成了什么后果？浪费。

基于日益沉重的医疗费用包袱，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。

改革的基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。

“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担：“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

已实行40多年的公费、劳保医疗制度就此告终。

目前主要改革方向：大病保险：引入市场降低大病支出异地就医结算：医保“跟人走”的便捷网络建成城乡统筹：广大农民医疗福利明显增多基金安全：近忧尚无但须未雨绸缪国家政策上的导向：国务院下发文件推进城镇医保支付方式改革：国务院办公厅印发关于深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知。

《通知》明确深化医保支付制度改革，支付方式改革要覆盖县域内和试点城市区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。

各地区、各有关部门坚决贯彻落实党中央、国务院的决策部署，坚持保基本、强基层、建机制，突出医疗、医保、医药三医联动，上下联动，内外联动，区域联动，统筹推进相关领域改革，着力用中国式办法破解医改这个世界性难题，取得新的进展和成效。

医疗改革的核心问题：付款方式的改革医改是一项复杂的系统工程，而医保的付费方式是关乎改革成败的扳机。

基本医疗保险付费方式改革

基本医疗保险付费方式改革1：引言1.1 背景1.2 目的1.3 范围2：基本医疗保险付费方式概述2.1 传统付费方式2.2 改革的必要性2.3 定义和目标3：基本医疗保险付费方式改革方案3.1 主要原则3.2 具体改革措施3.2.1 定点医疗机构价格改革3.2.2 医疗服务分类和定价3.2.3 病种支付方式3.2.4 单病种DRG付费3.2.5 全量DRG付费3.2.6 统一药品采购和定价3.2.7 引入竞争机制3.2.8公立医院绩效考核与薪酬制度改革 3.2.9增加个人缴费比例3.3 时间计划4：实施及效果评估4.1 实施步骤4.2 监测和评估指标4.3 评估方法5：附件5.1 相关法律法规文件5.2 实施细则5.3 相关统计数据注释:1：附件：附件包括了与基本医疗保险付费方式改革相关的法律法规文件、实施细则和统计数据，可以作为参考和进一步了解相关内容。

2：法律名词及注释：2.1 定点医疗机构：由指定的提供医疗服务的机构，通常是公立医院和部分符合条件的私立医院。

2.2 DRG付费：按疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Group）进行付费，基于病种而不是具体的治疗项目。

2.3 绩效考核与薪酬制度改革：对医院的绩效进行评估，并根据绩效结果调整医务人员的薪酬。

2.4 竞争机制：引入市场竞争，通过激励医疗机构提供高质量、高效率的医疗服务。

2.5 个人缴费比例：个人需要支付的医疗费用占总费用的比例，用于增加个人自付部分，减轻医保基金压力。

北京市医疗保险按病种分组(DRGs)付费

按DRGs付费，是根据年龄、病症严重程度、合并并发症等多种因素，将住院患者分入若干疾病组予以付费。相比单病种付费，按DRGs付费对疾病的复杂程度、患者的年龄结构，以及患者和医院的经济承受能力等问题，都给予了更为周详、全面的考虑。
在市委、市政府的领导下，我市积极进行按病种付费(以下简称DRGs）的探索。我市的研究分为三个阶段：
客观评价
优势： 1.规范临床行为，优化资源利用； 2.杜绝过度服务，保障患者利益； 3.有效控制医药费用不合理增长。
不足： 1.医院可能会采取诱导患者住院、手术赚取不当盈利； 2.医院为控制成本可能会减少部分服务项目，影响医疗质量； 3.可能会抑制医学新技术的发展。
三、探索按病种分组(DRGs)付费前期准备工作
实现了医疗保障制度城乡全覆盖
目前，参保人数已超过1600万人。其中城镇职工医疗保险（含公费医疗）：1225万人；城镇居民医疗保险：165万人；新农合参合人数：287万人；
参保人员待遇水平不断提高
城镇职工
在职退休
起付线 1800元 1300元
门诊报销比例 70%-90% 85%-90%
封顶线 2万 2万
市医保中心与试点医院签署了《北京市医疗保险病种分组（DRGs）定额付费试点服务协议书》，目的就是建立试点医院加强自我约束、自我监督机制，进一步规范医疗行为，保证医疗安全和服务质量。
7月20日我们举行了试点启动和签约仪式，8、9 月按程序对试点医院进行信息系统建设、病例首页合格率、临床路径的综合检查，10月1日可启动试点医院按定额标准付费。
病种分组费用分别由参保人员和医保基金支付。参保人员实际医疗费用超过定额支付标准的依据现行报销政策按定额标准支付个人应负担的费用；参保人员实际医疗费用低于定额标准的，按实际支出负担医疗费用，定额标准与参保人员所支付费用的差额部分由医保基金支付。