市医保付费方式改革情况介绍

1、一般住院费用执行情况
A医院，2015年度一般住院费用执行情况：
住院人数：13000，住院人次：17000， 人次人头比：1.307；次均费用：10300元
实际费用=10300×13000×1.307=1.75亿元
2、特殊住院费用执行情况
经核算，2015年度特殊住院费用为550 人次，总费用为0.35亿元
2、月度结算
• 月度结算中采取定额结算的，均按 （1） 定额标准结算
（2） • 其他费用按实预结算 • 超过年度预算总额的住院费用，年
（3） 度决算时再按规定支付
3、年度决算
次年一季度，对上年度医疗费用决算 （1）特殊住院费用决算 （2）一般住院费用决算
（1）特殊住院费用决算
①采取定额结算方式的， 按定额标准决算。
关键词
1、发展需求 2、收支预算 3、合理增长 4、服务情况
2、2015基数确定
2015年度预算总额按照前三年 情况综合确定。
3、总额确定方法
特殊住院费用预算额
• 按上年特殊住院费用决算额确定
一般住院费用预算额
• 以上年一般住院费用预算控制额为基数，结合当 年医疗费用增长调节系数综合确定
• 调节系数：住院人次人头比、次均费用增幅
总额的构成
特殊住院费 用预算额
一般住院费 用预算额
预算 总额
费用类型
特殊住院费 • 病种定额结算费用 用预算额 • 床日定额结算费用
• 服务项目结算费用
一般住院费 用预算额 • 上述特殊住院费用以外的住院
费用
2、预算总额的确定
每年根据本市医疗卫生事业和基本医疗 保障服务发展需求，结合年度基本医疗 保险基金收支预算情况，医疗费用合理 增长，以及定点医疗机构服务类别、服 务人群、服务规模等因素综合确定预算 总额并予以下达。
②对医疗机构次均住院费用 30%以下的单次人头住院费 用和次均住院费用4倍以上的 住院费用按服务项目决算。
（2）一般住院费用决算
第一，确定一般住院费用预算控制额
当年一般住院费用预算控制额=一般住院费用 结算人数×上年结算人次人头比×（1+年度设 定人次人头比增幅%）×上年结算次均住院费 用×（1+年度设定次均费用增幅%）
（一）数据核对（协商谈判）
1、A医院，2014年度一般住院费用年度 决算情况：
住院人数：12000，住院人次：15600， 人次人头比：1.3；次均费用：10000元
2、A医院，2014年度特殊住院费用决算情况：
500人次，总额0.3亿元
（二）调节系数下达
2015年度全市医疗保险一般住院费用 调节系数：
1、人次人头比增幅：1.5% 2、次均费用增幅：5%
（三）预算总额下达
1、A医院，2015年度一般住院费用预算额
公式：当年一般住院费用预算额=上年一般住院费用 预算控制额×（1+年度设定人次人头比增幅%）× （1+年度设定次均住院费用增幅%）
A医院，2015年度预算总额= 10000×15600×（1+1.5%）×（1+5%）=1.66亿元
2、 A医院，2015年度特殊住院费用预算额
总额0.3亿元（2014年实际决算费用）
3、 A医院，2015年度住院费用预算总额 预算总额=
一般住院费用预算额+特殊住院费用预算额
= 1.66+0.3 =1.96亿元
（四）预算总额执行情况
1、一般住院费用预算总额执行情况 2、特殊住院费用预算总额执行情况
3、医疗费用全年执行情况
一般住院费用发生额1.75亿元 特殊住院费用发生额0.35亿元 实际发生费用2.1亿元
（五）年度决算
1、A医院，2015年度一般住院费用决算：
第一，确定一般住院费用预算控制额
公式：当年一般住院费用预算控制额=当年一般住院费 用住院人数×上年结算人次人头比×（1+年度设定人 次人头比增幅%）×上年结算次均住院费用×（1+年 度设定次均住院费用增幅%）
第二，一般住院费用年度决算方法
1、实际住院 费用等于或高于预 算控制额的，按预 算控制额决算。
2、实际住院费用 低于预算控制额的，按 实际费用决算，差额部 分予以奖励。
第三，一般住院费用年度决算奖励
奖励额采取分段累加办法确定，其中： Ⅰ、一般住院费用增长水平小于零的 奖励额=（年度一般住院费用结算人数×上年结算人次 人头比×上年结算次均费用－年度一般住院费用） ×90%+（预算控制额－年度一般住院费用结算人数× 上年结算人次人头比×上年结算次均费用）×60% Ⅱ、一般住院费用增长水平等于或大于零的 奖励额=（预算控制额－年度一般住院费用）×60%
调节系数内容
人次人头比=年度出院人次/年度出院人数 住院人次服务质量的考核指标
次均费用=一般住院费用总额/一般费用出院人次
住院费用合理增长的控制指标
（四）费用结算
• 1、结算模式 • 2、月度结算 • 3、年度决算
1、结算模式
市社保中心对定点医疗机构发生的住院费 用实行预算总额管理，并采取病种定额 结算、床日定额结算、服务项目结算、 调控管理结算等相结合的综合结算模式 进行费用结算。
我市医疗保险住院医疗费用 付费方式改革情况介绍
一、《办法》总览
《办法》主要包括基本原则、适用范围、 预算管理、费用结算、费用支付、职责 分工、其他等七个部分。
其他
基本 原则
适用 范围
职责 分工
费用 支付
预算 管理
费用 结算
（一）基本原则
• 总额预算、分类管理，合理调控、风险共担
（二）适用范围
• 1、市本级城镇社会基本医疗保险 • 2、符合基本医疗保险支付范围的住院费用
（3）年度决算总额
年度决算总额=特殊住院费用年度决算额 +一般住院费用年度决算额
（五）费用支付
1、月度支付 （1）审核后采取按实或定额结算支付； （2）每月结算额中预留5%。 2、年度支付
次年4月前，清算完成
（六）职责分工 （七）其他
二、新付费方式下住院费用结算案例
住院费用结算案例
（三）预算管理
• 1、预算总额的内容 • 2、预算总额的确定
1、预算总额的内容
预算总额是市社保中心在一个结算年度 内，对定点医疗机构发生符合基本医疗 保险支付范围住院费用的结算管理控制 标准，由特殊住院费用预算额和一般住 院费用预算额组成。
关键词 （1） 源自文库结算年度 （2） •支付范围 （3） •控制标准