基本医疗保险付费方式改革浅论PPT课件

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• 国内付费方式改革探索的典型经验 上海等地的总额预付 中山、淮安的按病种分值付费 牡丹江、济宁等地的按病种付费 北京的DRGs试点 珠海、东莞等地门诊统筹的按人头付费
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五、《意见》的解读
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• 推进付费方式改革的任务目标：
--结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额 预付
询费按次付费、出诊费按次付费、非工作时间按 小时计费、预防服务按项目付费）； 全科医师的按人头付费的标准实行风险调整。因 素包括年龄（分65岁下、65-75岁、75岁以上三 档）、地区经济状况（是否贫困地区），年龄越 大、贫困地区，人头费权重越高 专科医师：按项目付费或工资制（医院的专科医师） • 药品支付：按项目付费
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• 德国
门诊：总额预付下的点数法
• 住院：转向DRGs
1985年前是按项目付费；1985年后逐步采用总额 预算，实行弹性总额预算下的按单元（床日）付 费；1996年后引入部分病种的按病种付费； 1999年，德国决定引入DRGs；2003年开始逐 步实施DRGs；2009年在全国普遍实行DRGs
优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗 服务规范化和提高服务质量
缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技 术要求高，难度大
• 按人头付费
优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管 理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展 健康管理
缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推 诿病人
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四、我国付费方式发展现状
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我国付费方式现状
• 医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付费 逐步向混合式多元支付方式发展
• 一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病种 实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大
• 总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支付 方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单病 种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比较 小，支付方式还比较落后、传统
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三、付费方式改革的国际经验
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国际付费方式的发展趋势 • 1980年代以前，大多实行的是传统的按项目付费，
供方主导 • 1990年代西方国家福利和医疗改革过程中，付费
方式改革成为重要内容 • 付费方式改革以强化医保购买方功能和责任（保
险方、购买方主导）、促进积极的购买为前提 • 改革的方向：从后付制到预付制，从单一的费用
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二、主要付费方式及比较
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• 按项目付费 传统方式 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 • 按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次） 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次
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• 按病种付费（单病种付费、按病种组付费-DRGs）
控制到费用控制、服务质量兼顾（DRGs成为主 流付费方式）
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各国付费方式改革的基本路径： • 付费方式改革大多从（总额）预算约束开始（从
供方主导的按项目付费转向购买方主导的总额预 算）； • 住院支付：向DRGs发展； • 门诊支付：实行医药分开；医师服务实行按人头 付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行总 额控制下的按量付费（FFS），且增加个人对药 品的支付责任（个人付费） • 各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的多 元组合
• 医保购买力增强，有制约医疗机构的实力 和能力
• 全民医保、提待，医疗需求、费用增长快， 医保基金有压力
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• 新医改其他方面的改革不到位（公立医院、 基层医疗机构、基本药物、药品定价）， 也导致医疗费用增长过快
• 现行的付费方式还比较落后，不适应全民 医保和新医改的要求：控制费用、保证质 量、促医疗机构改革和医疗资源的合理配 置
医疗保险付费方式改革
社会保障研究所 王宗凡
2011.11.9
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• 付费方式改革的必要性和意义 • 主要付费方式及比较 • 付费方式改革的国际经验 • 我国付费方式发展现状 • 《意见》的解读 • 对地方开展付费方式改革的建议
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一、付费方式改革的必要性和 意义
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• 全民医保基本实现，工作重心转变：从制 度建设到强化管理服务，管理服务的核心 是付费方式及相应的服务监管
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• 总额预算
优点：能激励医院主动控制成本和费用，也 简化医保机构的管理，降低医保管理成本
缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺 激医院减少服务、降低质量、推诿病人
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几种付费方式的比较
• 支付单元由小到大 • 随着支付单元的扩大，经济风险越来越从
医疗保险方转向服务提供方
• 随着支付单元的扩大，服务提供方降低服 务质量的可能也相应增大
• 按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保 方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制 与服务质量保证的支付方式
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医疗服务提供方
经 济 风 险
按病种付费
医疗费用支付方
支付方式
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• 小结
每种付费方式都有优缺点，有各自适用的范 围和环境，支付制度往往是多种付费方式 的组合，每种付费方式的实施都要针对其 缺点进行相应的监管
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• 荷兰 医保基金预算
三层预算：中央医保基金分配到地方基金会；再由 基金会根据总预算确定医院、全科医师、药品等 各个服务类别的类别预算；再在医院类别预算的 基础上确定每个医院的预算额度
住院支付：2005年前是年度总额预算，2005年后 开始逐步用DRGs替代总额预算
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• 门诊支付 全科医师：按人头付费为主、按其他付费为辅（咨
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国外支付制度改革的启示
• 医保机构需要角色、功能的转变：从被动的支付 者转向积极的购买者
• 通过协商谈判来开展付费方式改革 • 以（总额）预算为基础，实行多种付费方式组合 • 支付标准及其风险调整因素需不断动态调整、修
正完善
• 监管重心从费用控制转向质量控制 • 支付方式改革循序渐进、不断调整和完善
--在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付 费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费
--建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判 协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗 保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制 度