医保PPT课件

一、一般门诊、严重慢性疾病门诊工作流程图

(一)、门诊就诊程序图 医保农合病人门诊就诊—病人出示本人的有效医保卡或者农合卡、医保证或者身份证 件→门诊医生验卡、证→根据病情开具医保或者农合专用处方及检查、治疗单→病人持处 方在门诊药房划价等→门诊收费室根据政策进行补偿（刷卡签字），补足自已应负担的费 用。 (二)、严重慢性疾病（门诊治疗）审批程序 由患者或家属（医保病人）到医保局、（农合病人）到农合办拿取严重慢性疾病门诊 治疗申请表→科室专家填写（需提供病人近期的病情检查结果如彩超、CT、心电图、检验 报告单等）→医务科审批签字→医保科登记盖章→分管院长签字→然后由病人或家属将申 请表及材料交医保局(医保病人）或者县农合办（农合病人）统一鉴定。
一级
二级
三级
一级
二级
三级
一级 一档 80
按大病比例报销
按大病比例报销，在在职职工的比例上 提高2%
2012年起，第一年报销比例为70%，没连续参保一年， 报销比例提高4%，至90%封顶（即自2012年开始，连 续参保6年到2017年达到90%的封顶报销比例）
2012年起，第一年报销比例70%，没连 续参保一年，报销比例提高4%，至 90%封顶（即自2012年开始，连续参保 6年到2017年达90%的封顶比例）
报销比例提高10%，但与基本医疗、大额保险的报销比例之和不能超过100%
1、二级医院以下按州内同级医院报销比例下降5%， 2、三级医院及以上按州内同级医院报销比例下降8% 1、参保居民探亲、外出期间，因急诊在统筹区外住院医疗费用报销比例按州内同级医院标准下降12%。2、参保女性居民住院分娩期间发生的符合规定的医疗费 用纳入基金支付范围，住院分娩期间新生儿患病发生的政策范围内的医疗费用随其母亲享受城居医保报销；3、新生儿出生后3个月内办理户籍登记并参保的，其 分娩出院至参保前发生的住院医疗费用纳入城居医保统筹基金按规定报销。 4、参保人员年度内住院报销费用与门诊（严重慢性疾病）费用报销额之和不得超过 城镇医疗保险统筹基金年度最高支付限额。
七、医保（州级统筹）住院起付线及最高支付限额
二、住院起付标准及支付限额
医疗 机构 本年度第一次住院 ：元 单位
本年度二次及二次以上住院
单位：元 基本医疗支付限 额 单位：万元
大病（大额）医疗支付限额 单位：万元（要求：可进入大 额计算费用为政策范围内可报 销费用-已报销医保统筹部分)
年最高支付限额 单位：万元



二、城镇居民医疗保险：含基本医疗保险费和大病医疗保险费二项缴费。
1、第一档：每人每年缴纳基本医疗保险费90元+大病医疗保险费20元。 2、第二档：每人每年缴纳基本医疗保险费160元+大病医疗保险费20元。 3、未成年人及在校学生按每人每年20元的标准缴费。 4、新生儿出生后3个月内凭户口登记参保并及时享受医疗保险待遇。 5、学生低保、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上及未成年等所需个人缴费部分，由同级政府给予补贴。 另有其它不详尽的相关规定，在此处不在列出！！请参照《恩施州土家族苗族自治州城镇医疗保险细则》。
14万元（ 当年）， 视每个职 工缴费年 限不一， 其报销最 高限额不 一最高1封 顶额达50 万元。
7万元 （当 年） ，视 每个 职工 缴费 年限 不一 ，其 报销 最高 限额 不一 。
城镇职工 补充医疗 保险缴费 标准：工 资额的 3.5%缴 纳。报销 比例提高 10%，年 度报销限 额增加 1000元。五、职工医保个人账户源自

一、职工医保个人账户使用要求： 个人账户主要用于门诊刷卡购药和住院医疗费用个人自负（费）部分。 个人账户本金和利息为参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。 二、职工医保个人账户配置： 在职职工按本人缴费基数的3.2%配置个人账户，正常缴费单位的退休（退职）人员按本人养老金或者 退休费的3.8%配置个人账户；参加补充医疗保险的按本人缴费基数的1.5%配置个人账户。 个人缴费基数超出全州上年度在岗职工平均工资以上部分所缴纳的基本医疗保险费和补充医疗保险费 50%划入个人账户。 州级统筹前一次性趸交医疗保险费的国有改制、关闭、破产、困难企业退休（退职）人员以全州企业退 休人员的平均养老金为基数按3.8%配置个人账户。 三、职工医保个人账户由以下资金构成： 1、城镇职工基本医疗保险按规定划入部分； 2、补充医疗保险按规定划入的部分； 3、个人账户的利息收入。 四、经医保经办机构登记长期异地居住的参保人员，其个人账户配置额按年度发放给本人，住院医疗费 用视同转外就诊报销。
其他
九、城镇医保需按比例自付部分药品、诊疗、检查等项目
项目名称 类别 个人先自付比例 0 20% 0 30% 100%完全自费 10% 按规定比例报销 100% 80% 100% 70% 0 90%
目录内药品
《湖北省基本医 疗保险、生育保 险诊疗项目、医 疗服务设施》中 的乙类项目，由 参保人员先自付 10%——30%后 再按规定比例报 销
备注
1、职工因公在异地急诊发生的住院医疗费用在3个工作日申报，按同级医院报销政策执行；2、法定假期和探亲、外出务工期间在异地急诊住院， 应在3个工作日申报，发生的医疗费用按同级医院报销比例降低8%政策执行。3、经批准转外的城镇居民住院报销按同级医院的报销比例降低8%（ 长期异地居住按转外政策）；4、参保居民探亲、外出期间，因急诊在统筹区外住院医疗费用报销比例按州内同级医院标准下降12%。5、参保女 性居民住院分娩期间发生的符合规定的医疗费用纳入基金支付范围，住院分娩期间新生儿患病发生的政策范围内的医疗费用随其母亲享受城居医 保报销；6、新生儿出生后3个月内办理户籍登记并参保的，其分娩出院至参保前发生的住院医疗费用纳入城居医保统筹基金按规定报销。 8、参 保人员年度内住院报销费用与门诊（严重慢性疾病）费用报销额之和不得超过城镇医疗保险统筹基金年度最高支付限额。
备注说明: 2013年1月1日起施行的《恩施州城镇医保实施细则》规定，医保严重慢性疾病申报、审核、鉴定程序和管理 办法另行制定。


二、住院及转诊流程图



住院程序图 就诊需住院 医保病人—————→门诊医生开住院证—————→住院审批表、医疗保险证 （或者身份 证、有效医疗保险卡、单位证明（单位职工）等—→医保科审核登记 —————→ 住院收费室处缴起付费入院 ——→治疗完出院：医生开具出院、护士办理出院手续 ——→持预缴费用 凭据在医保结算处交齐自费医药费后出院。 转诊程序 社保局（或者医院医保科）领取医保转外就医审批表→医生按规定填写→医务科审批签字→分管院 长签字→医保科登记盖章→患者或家属将审批表送医保局或者县农合办审检，登记→ 在规定时间内携 需要资料到社保局或者农合办办理报销手续。
职工
城镇居 民
一级医疗 机构
10 0 40 0
100 400
0
60 300
60 300
0
5
4
二级医疗 机构
三级医疗 机构
80 0
800
600
600
600
惠民政策只 在县内惠民 窗口享受
异地 （经 社保 局审 批登 记）
在治疗终结后6个月内报销，原则上不跨 年报销。
第一年 为9万元 （以后 每连续 缴费参 保1年， 大额报 销限额 提高1万 元，至 45万元 封顶）
四、城镇医保基金筹集要点


一、职工医疗保险
（一）、单位职工：（基本医疗+大病+补充医疗三项缴费比例共占在职职工工资的14.5%）。




1、基本医疗保险费：在职职工按全州上年度工资总额的10%缴纳（单位负担8%，个人负担2%）；退休职工不缴纳基本医疗保险费。 2、大病医疗保险费：由用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费（或养老金）之和的1%缴纳。 3、补充医疗保险费：由用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费（或养老金）之和的3.5%缴纳。 4、职工工资低于上年度全州平均水平的，按全州上年度职工工资平均水平为基数缴纳；超过平均水平300%的，按照300%确定基数缴纳；新参 加工作的职工，以上年度 全州在职职工工资平均水平为缴费基数。 5、大额医疗保险费和补充医疗保险费可以由单位在职工退休时按每年递增10%的标准一次性趸交10年。 （二）、职工本人工资低于上年度全州在岗职工平均工资的，按上年度全州在岗职工平均工资确定缴费基数。新参加工作的，以上年度全州在岗 职工平均工资确定缴费基数。 （三）、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及灵活就业人员，以上年度职工平均工资的100— 300% 为缴纳基数，由个人缴纳城镇职工居民医疗保险费、大额医疗保险费和补充医疗保险费：也可以按职工平均工资的5.5%缴纳城镇职工住院 医疗保险费，享受城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险住院医疗待遇。 （四）以个人身份参保达到基本医疗保险规定缴费年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，但应以上年度全州在岗在岗平均工资为基数，继续 缴纳大额医疗保险费，自愿选择缴纳补充医疗保险费。
补充医疗 保险
职 工
居民
低保对象 及重度残 疾人、低 收入家庭 60周岁以 上的老年 人和未成 年人
职 工
城镇 居民
低保对象及 重度残疾人 、低收入家 庭60周岁以 上的老年人 和未成年人
职 工
城镇 居民
职工
城镇居 民（成 年人）
8000元起付 标准。80003万元按50% 补偿；3万元 -5万元按60% 补偿；5万元 以上部分按 70%补偿； 年度最高50 万元封顶报 销。
八、恩施州城镇医保住院报销比例（政策范围内医疗费用）
住院医疗费用（政策 范围内） 医院级别 分档 基本医疗 保险 起付线 至统筹 支付额 2万元 统筹支 付额2 万元至 5万元 大额医疗 98 82 77 100 84 79 在职职工报销比例 退休职工报销比例 城镇居民报销比例 城镇低保，重度残疾人 在本县一、二及医院享 受惠民政策 二级 二 档 95 一 档 60 二 档 75 三级 一 档 50 二档 65 95 75 65 一级 二 级 三级