医疗保险基本知识PPT
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医保知识培训ppt
• 1、规定各种辅助检查支出费用
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医
医疗保险教学ppt课件
方式：扣除保险、共付保险、限额保险
2020/12/10
35
扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
2020/12/10
3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
2020/12/10
17
(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
2020/12/10
35
扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
2020/12/10
3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
2020/12/10
17
(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
医疗保险PPT课件
- 医疗待遇：是指受保人患病时所享受到的医疗 服务
- 供养亲属的医疗补助：国家在规定受保人医疗 待遇的同时也向受保人的供养亲属提供一定的 医疗补助或医疗照顾。
医疗社会保险给付
医疗社会保险给付，是指被保险人生病后；医疗社 会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被 保险人提拱医疗服务，以确保被保险人能获得适当 的医疗照顾。
后付制：
按服务项目付费： - 概念：按医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用 - 长处：实际操作方便 - 短处：过度服务，造成医疗浪费
预付制
1、按人头付费： - 概念：指医疗机构按合同规定的时间（如1年），根据接受服务的被保
险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付方式 - 特点：一定时期、一定人数的医疗费用包干制
缺 筹资渠道单一， 现收现付，没有 低收入者得不
陷 医患双方缺乏 积累，难以解决 到保障；老年
费用节约意识 费用负担的代际 人和体弱多病
转移问题
者被排除在外
难以发挥保 险互助共济、 风险分担的功 能
医疗保险的实施范围 工薪劳动者→非工薪劳动者→全体公民
目录
1 ★2
3 4
医疗保险概述 医疗保险基本内容 中国的医疗保障 医疗保险制度实践中需要注意的问题
高医疗档次 →医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨
国外医疗保险模式
模 国家（政府） 式 医疗保险模式
社会医疗保险 商业医疗保险 强制储蓄医疗
模式
模式
保保障模式
・税收中心
・投保资助中
特 ・全体公民为
心
对象
・有收入的劳动
点 ・平等性、福利 者为对象
性
・收入比率参保
・储蓄中心 ・自我保障
- 供养亲属的医疗补助：国家在规定受保人医疗 待遇的同时也向受保人的供养亲属提供一定的 医疗补助或医疗照顾。
医疗社会保险给付
医疗社会保险给付，是指被保险人生病后；医疗社 会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被 保险人提拱医疗服务，以确保被保险人能获得适当 的医疗照顾。
后付制：
按服务项目付费： - 概念：按医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用 - 长处：实际操作方便 - 短处：过度服务，造成医疗浪费
预付制
1、按人头付费： - 概念：指医疗机构按合同规定的时间（如1年），根据接受服务的被保
险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付方式 - 特点：一定时期、一定人数的医疗费用包干制
缺 筹资渠道单一， 现收现付，没有 低收入者得不
陷 医患双方缺乏 积累，难以解决 到保障；老年
费用节约意识 费用负担的代际 人和体弱多病
转移问题
者被排除在外
难以发挥保 险互助共济、 风险分担的功 能
医疗保险的实施范围 工薪劳动者→非工薪劳动者→全体公民
目录
1 ★2
3 4
医疗保险概述 医疗保险基本内容 中国的医疗保障 医疗保险制度实践中需要注意的问题
高医疗档次 →医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨
国外医疗保险模式
模 国家（政府） 式 医疗保险模式
社会医疗保险 商业医疗保险 强制储蓄医疗
模式
模式
保保障模式
・税收中心
・投保资助中
特 ・全体公民为
心
对象
・有收入的劳动
点 ・平等性、福利 者为对象
性
・收入比率参保
・储蓄中心 ・自我保障
《医疗保险》PPT课件
6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保
医疗保险PPT课件
险体系。
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
医疗保险 ppt课件
第三节 中国医疗保险制度
一、改革发展的成就 1.单位保障的劳保医疗向社会医疗保险转型 2.基本确立了医疗费用分担机制 3.定点医疗服务的供应方式扩大了保障对象的就 医选择权 4.多元并存、覆盖全民的医疗保障体系正在形成
城镇职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 农村新型合作医疗
二、制度的挑战与问题 1.保障程度低，“看病贵、看病难”现行仍突出 2.医疗保障制度多元分割运行，既不公平也损害 效率 3.医疗保障制度管理、运行效率不高 4.不能适应疾病模式的变化
3.医疗保险制度的建立 •1883年德国颁布《疾病社会保险法》
•20世纪上半叶在整个欧洲推广 •20世纪三十年代，大多数欧洲工业化国家都建立了医疗 保险制度，以生育和疾病社会保险的名义实行 •二战以后，医疗保险范围扩展，水平提升，成为各国社 会保障的重要项目
•20世纪二三十年代开始，以日本为代表的亚洲国家开始 建立自己的医疗保险制度
医疗保险
第九讲 医疗保险
第一节 医疗保险及其特征
一、医疗保险的含义 1.概念
医疗保险往往是当人们生病或受到伤害后,由国 家或社会给予的一种物质帮助,保障参保人的基本 医疗水平,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会 保障制度
2.医疗保险的特殊性 •每个人都会生病 •发生疾病的偶然性、严重程度不可知 •社会风险带来的医疗需求 •因病致贫
三、医疗保险制度的基本内容 1.基金筹集：单位缴费6%+个人缴费2% 2.个人账户的计费（剩余部分进入社会统筹账户） （1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；
（2）参保单位缴纳的基本医疗保险费按以下标准计入： ①职工年龄在35岁（含35岁）以下的，按本人缴费基数 1.1％计入； ②职工年龄在35岁以上至45岁（含45岁）的，按本人缴 费基数1.4％计入； ③职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数1.7％计入 ④退休人员年龄在70岁（含70岁）以下的，按人上年度 月平均退休费4.8%计入； ⑤退休人员年龄在70岁以上的，按本人上年度月平均退 休费5.1％计入。
2024版医保基本培训PPT课件
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题，并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式，如 在线帮助、用户手册等，以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制，提高基金使用效率， 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式， 降低医疗费用支出，提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制，将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围，提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台，实现跨省异地就医医疗费用 直接结算，方便参保人员就医报销。
医疗保险知识培训PPT
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20XX
占比四
10
医疗保险报销政策
单击此处添加文本
医疗保险报销政策
医疗保险概述
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医疗保险
知识培训PPT
目录
01 医疗保险报销条件
02 医疗保险报销比例
03 医疗保险报销政策
04 医疗保险报销办理
医疗保险报销条件
单击此处添加文本
医疗保险报销条件
01
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02
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条件四
单击此处添加文本单击此处添加 文本单击此处添加文本
6
医疗保险报销比例
单击此处添加文本
医疗保险报销比例
主要报销比例
单击此处添加文本单击此处添加文本单 击此处添加文本单击此处添加文本
45%
单击此处添加文本单击此处添加文本单 击此处添加文本单击此处添加文本
32%
单击此处添加文本单击此处添加文本单 击此处添加文本单击此处添加文本
18
Thank you for watching
Step4
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17
医疗保险报销办理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
办理注意事项
20XX
占比四
10
医疗保险报销政策
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医疗保险报销政策
医疗保险概述
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医疗保险
知识培训PPT
目录
01 医疗保险报销条件
02 医疗保险报销比例
03 医疗保险报销政策
04 医疗保险报销办理
医疗保险报销条件
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医疗保险报销条件
01
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02
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条件四
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6
医疗保险报销比例
单击此处添加文本
医疗保险报销比例
主要报销比例
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45%
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32%
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18
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Step4
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17
医疗保险报销办理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
办理注意事项
(2024年)《医保知识培训》PPT课件
前景
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理效 率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/3/26
挑战
医保信息化建设面临着数据安全、技术更新、人才短缺等方面 的挑战，需要不断加强技术研发和人才培养，确保医保信息化 的可持续发展。
22
06
医保知识培训总结与 展望
2024/3/26
多层次保障
基本医疗保险、大病保险、医 疗救助等
支付方式多样
门诊、住院、购药等均可报销
报销比例合理
根据不同医疗费用和地区差异 设定报销比例
2024/3/26
9
医保政策的实施效果及评价
医疗费用负担减轻
参保人员医疗费用自付比例降低
医疗服务质量提升
医保定点医疗机构服务水平提高 2024/3/26
医保基金运行平稳
定义
医保制度是指国家通过立法形式， 为保障公民基本医疗需求而建立的 一种社会保险制度。
作用
减轻患者经济负担，提高医疗服务 可及性，促进医疗卫生事业健康发 展。
4
医保制度的发展历程
01
02
03
初始阶段
以劳保医疗和公费医疗为 主的医疗保障制度。
2024/3/26
改革探索阶段
城镇职工基本医疗保险制 度建立，新型农村合作医 疗制度试点。
02
医保政策解读
2024/3/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
促进医疗卫生事业健 康发展，维护社会和 谐稳定
2024/3/26
保障参保人员基本医 疗需求，减轻医疗费 用负担
8
医保政策的主要内容及特点
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理效 率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/3/26
挑战
医保信息化建设面临着数据安全、技术更新、人才短缺等方面 的挑战，需要不断加强技术研发和人才培养，确保医保信息化 的可持续发展。
22
06
医保知识培训总结与 展望
2024/3/26
多层次保障
基本医疗保险、大病保险、医 疗救助等
支付方式多样
门诊、住院、购药等均可报销
报销比例合理
根据不同医疗费用和地区差异 设定报销比例
2024/3/26
9
医保政策的实施效果及评价
医疗费用负担减轻
参保人员医疗费用自付比例降低
医疗服务质量提升
医保定点医疗机构服务水平提高 2024/3/26
医保基金运行平稳
定义
医保制度是指国家通过立法形式， 为保障公民基本医疗需求而建立的 一种社会保险制度。
作用
减轻患者经济负担，提高医疗服务 可及性，促进医疗卫生事业健康发 展。
4
医保制度的发展历程
01
02
03
初始阶段
以劳保医疗和公费医疗为 主的医疗保障制度。
2024/3/26
改革探索阶段
城镇职工基本医疗保险制 度建立，新型农村合作医 疗制度试点。
02
医保政策解读
2024/3/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
促进医疗卫生事业健 康发展，维护社会和 谐稳定
2024/3/26
保障参保人员基本医 疗需求，减轻医疗费 用负担
8
医保政策的主要内容及特点
医疗保险PPT【27页】
个人帐户的转移、继承：
参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。
03
04
二、保险费征缴
（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
急诊结算程序：
03
04
（1）异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 （2）异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
保险费征缴
结算程序
报销流程
一、账户管理：
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。
三、结算程序
01
02
定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的会医疗保险
参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。
03
04
二、保险费征缴
（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
急诊结算程序：
03
04
（1）异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 （2）异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
保险费征缴
结算程序
报销流程
一、账户管理：
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。
三、结算程序
01
02
定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的会医疗保险
城镇职工基本医疗保险PPT课件
• 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：
✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 ✓ 企业的负担过重 ✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合
2.1 背景介绍（续）
• 为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经 济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革
✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南 株洲进行医保改革试点
建立个 人账户 的目的
• 解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱 时积累部分资金
个人账 ... 户的使
用
• 个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店 发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗 服务设施标准所规定项目范围内的医药费用
个人账 ... 户的管
理
• 个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗 机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止 用于医疗保障外的消费支出。
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
2.4.3 医保基金管理
• 实行统帐结合，即社会统筹和个人账户， 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范 围，分别核算，不得互相挤占
• 个人账户资金是个人所有，不得提取现金 ，但可结转使用和继承
• 社会统筹资金由医保机构统一管理，专款 专用
2.4.4 社会统筹基金的使用
费。随着经济增长缴费率可以增加
• 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人
账户
职工缴纳工资 2%
医单保位缴资纳金职来工 源
工资总额6%左
右
30%左右
70%左右
个人账户
社会统筹基金
参考文件： 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 ✓ 企业的负担过重 ✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合
2.1 背景介绍（续）
• 为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经 济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革
✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南 株洲进行医保改革试点
建立个 人账户 的目的
• 解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱 时积累部分资金
个人账 ... 户的使
用
• 个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店 发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗 服务设施标准所规定项目范围内的医药费用
个人账 ... 户的管
理
• 个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗 机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止 用于医疗保障外的消费支出。
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
2.4.3 医保基金管理
• 实行统帐结合，即社会统筹和个人账户， 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范 围，分别核算，不得互相挤占
• 个人账户资金是个人所有，不得提取现金 ，但可结转使用和继承
• 社会统筹资金由医保机构统一管理，专款 专用
2.4.4 社会统筹基金的使用
费。随着经济增长缴费率可以增加
• 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人
账户
职工缴纳工资 2%
医单保位缴资纳金职来工 源
工资总额6%左
右
30%左右
70%左右
个人账户
社会统筹基金
参考文件： 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
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按风险标的分类
财产风险、人身风险、信用 风险、责任风险
按风险性质分类
纯粹风险、投机风险
按风险产生的社会环境 分类
静态风险、动态风险
按产生风险的行为分类
基本风险、特定风险
风险管理的含义
风险管理的主体是：任何组织和个人 02 风险管理的基本目标是：以最小的成 04
本获得最大的安全保障
01 风险管理的对象是：风险
保险的特征
互助性
保险是一种经济互助机制，一旦个别 经济单位或个人遭受风险损失，则其 他经济单位或个人所缴纳的保险费可
风险的构成要素
一般认为构成风险的要素有：风险因素、风险事故、损失三要素
风险因素 风险事故
促使某一特定风险事故发生或增加其发生的可能性或扩 大损失程度的原因或条件。
造成人身伤害或财产损失的偶发事件，是造成损失的直 接的或外在的原因，是损失的媒介物。
损失
非故意、非预期、非计划的经济价值的减少。
风险的特征
这根飘带的红布条，似乎在
4、右下角找到取消嵌入文字选项。
01
风险与风险管理
风险的定义
风险是在特定的客观情况 下，在特定的期间内某一 事件的预期结果与实际结 果之间的差异程度，差异 程度越大风险越大
风险是独立于人类意识的客观存在， 即风险的存在是不以人的意志为转 移的
风险无时不在，无处不有，科学技 术的发展使生产力水平得到了空前 的提高，但人类所面临的风险并未 减少
保险风险损失分摊机制的成功运作 要求专门的组织机构来进行操作和 营运管理
保险的定义
我国《保险法》将保险定义为“投保 人根据合同约定，向保险人支付保险费， 保险人对于合同约定的可能发生的事故因 其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金 的责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾 病或者达到合同约定的年龄、期限时承担 给付保险金责任的商业保险行为”。
风险管理过程包括：风险识别、风
03 险估策、风险评价、选择风险管理
技术和评估风险管理效果
05 风险管理成为一次独立的管理系
统，并成为一门新兴的学科
纯粹风险的处理方法
01
➢ 回避风险
主动回避损失发生的可能性，从而从根本上消 除特定风险的措施。适用于损失发生概率高且 损失程度大的风险
02
➢ 预防风险
在风险发生之前采取预防措施，以减小损失发 生的可能性及损失程度。如：兴修水利、建造 防护林等
的独角牛。 但是，在亮仔落水昏迷不醒的时
3、找到图片来源，找到本地文件并点击上传。
候，麻子爷爷来了！他移着僵硬的双腿，解开只作文1:、..认单主人击的“独文角牛件的”缰。绳，驮上亮仔，亲自牵
着牛在打谷场上一圈圈奔跑。一起跑的最健壮的男人都累得气喘吁吁;;亮仔救活了！老人呢，被人 们想起的时候，他躺在草垛上，睁着眼，永远地离开了这个世界，只有他的或理性地主动承担风险。 适用于发生概率小，且损失程度低的风险
04
➢ 转移风险
通过某种安排，把自己面临的风险全部或部分 转移给另一方，比如保险
风险与保险
保险与风险的关系
风险是保险产生和存在的自然 前提；
风险的发展是保险发展的客观 依据；
保险是一种有效、传统的风险 处理措施；
保险人要保证兑现它的承诺就必须对风 险发生的频率有准确的估计。如果估计 发生的频率低于实际发生的频率，保险 人就可能因入不敷出而无力履行自己的 诺言
PART03
保险人通过大数法则估测风险发生频率，为此要 尽可能扩大风险单位数，并且风险事件必须是随 机事件，满足大数法则的要求条件，将来该事件 的发生条件与以往的条件基本一致
不确定性
风险是否发生不确定、何时发生不
确定、产生结果不确定 01
可测定性
利用概率论和数理统计方法，反映 04
风险的发生规律和损失的程度
客观性
02 风险不以人的意志为转移
客观性
03 风险无处不在，无时不有
05 发展性
伴随社会的进步，风险也在“进步”
风险的种类
按风险产生的原因分类
自然风险、社会风险、政治 风险、经济风险、技术风险
保险经营效益受风险管理技术 的制约；
01 02
可保风险的条件
风险不是投机性的； 对个别标的而言，风险的发生具
有偶然性； 对大量的标的而言，风险的发生
具有必然性； 风险的发生必须是意外的； 风险所致损失较大；
02
保险概述
风险损失分摊机制
PART02
PART01
在损失发生时保险公司只是起到了组 织分摊损失的作用，并且因有效的组 织风险损失分摊获得了相应的报酬
保险基础知识培训
汇报：xxxx
指导：xxxx
CONCENTS
目录
1
风险与风险管理
2 保险概述
3 保险合同
4 保险基本原则
方好，才产生这些误会的。第十一根红布条读后感600字-
PPT幻灯片 在一个古老的村子里，生活着一群日出而作、日落而息的人们。村子尽头、靠水边的一座简陋的茅
草房里，一位满脸麻子、驼背的老人，与一头衰老1的、独找角到牛相顶依部为的命。工具栏，点击插入。
如何去掉嵌入字体? 村里的人们，似乎清醒过来了。他们记起来了：独角2牛、是找在到角差”点选伤项到孩”子,单后，击被老人锯掉的；老
人保存了十根红布条，这意味着他和他的牛救了十个孩子的命;;人们沉默了，流泪了。
人 上啊 的， 第总 十是 一在 根失鲜去 艳时 的才 红懂 布得 条珍 ，惜 在！ 河曹 上文吹轩 来在 的这 风篇 里文 飘章 动3着;、;《;;单;第十击一保根存红布。条》的结尾写道：;拴在它角
保险的构成要素
可保风险
并非所有的风险都可以以保险的方 式进行处理，保险人所承保的风险
必须是可保风险
保险基金
经济单位和个人要获得保险保障就 必须缴纳必要的保险费
集合众多经济单位或个人所面 临的同质风险
保险是以风险损失分摊机制为基础 的，而这一机制的成功运作需要集 合相当数量的同质风险
营运风险损失分摊机制的组织 机构
怎么插入图片? 麻子爷爷的冷漠和可怕，远近皆知。是他，锯断了牛的一根角，让它鲜血淋漓；是他，坚决不让村
里 这的 是孩个子几摸乎独被角人牛遗，忘为的此老，人一。个村孩里子的被妇他女从主牛任背登上记2拽人、下口单来时击，，摔把图在他片地遗上漏。；了是；他分，产独到来户独时往，，他不分近到人的情是;;
无人肯要的独角牛；当亮仔因落水而生命垂危时，人们才想起将进黄土的他;;不是他本人，而是他