职工医保实务操作课件_劳动局培训讲义
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医疗保险业务培训 教学PPT课件
医疗保险业务培训
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
用
专业
术语
统筹共付部分中
按分段比例计算
后需个人自付的
费用
基本医疗统筹自付
超限价自
费部分
超过基本医疗支付限价的部分
费用结算----医保支付费用计算
结算
清算
支付类别、医疗类别
就诊
类别
1
普通
普通
家庭
门诊
住院
病床
2
3
4
5
药店
慢特病
单病
购药
门诊
种
6
6
转院
门诊慢特病
指病情相对稳定、无需住院，但需长期在门诊治疗的特殊疾病，如糖尿病、高血
药品
医用材
料
诊疗项
目
服务设
施
病种管理
门慢病种
ICD-10
国家101病种
医保结算病种
保证金的管理
什么是保证金
w
S
保证金管理模式(两种)
o
T
周转金的管理
什么是周转金
周转金又称为预付金，想
想为什么会有周转金
周转金
1.年初拨付，月中抵扣，
年底交回。
2.年初拨付，年中考核，
CONTENTS
医疗保险的基本概念 1
2 医疗保险体系介绍
部分专业术语的介绍 3
医疗保险待遇常规业
4 务流程介绍
1
医疗保险基本概念
1.什么是医疗保险
2.医疗保险的作用
3.医疗保险的好处
1
什么是医疗保险
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种
，是抵御疾病风险
的手段之一。疾病保险同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先收取医疗
用
专业
术语
统筹共付部分中
按分段比例计算
后需个人自付的
费用
基本医疗统筹自付
超限价自
费部分
超过基本医疗支付限价的部分
费用结算----医保支付费用计算
结算
清算
支付类别、医疗类别
就诊
类别
1
普通
普通
家庭
门诊
住院
病床
2
3
4
5
药店
慢特病
单病
购药
门诊
种
6
6
转院
门诊慢特病
指病情相对稳定、无需住院，但需长期在门诊治疗的特殊疾病，如糖尿病、高血
药品
医用材
料
诊疗项
目
服务设
施
病种管理
门慢病种
ICD-10
国家101病种
医保结算病种
保证金的管理
什么是保证金
w
S
保证金管理模式(两种)
o
T
周转金的管理
什么是周转金
周转金又称为预付金，想
想为什么会有周转金
周转金
1.年初拨付，月中抵扣，
年底交回。
2.年初拨付，年中考核，
城镇职工医疗保险PPT课件
五、医疗保险的当事人
1、政府:干预VS不干预 2、医疗保险机构：必须借助医疗机构 3、医疗服务供给者：包括医院、医生、药店 4、医疗服务需求者(被保险人)：权力主体和 义务主体 5、雇主：义务主体
城镇职工医疗保险
一、改革的历程
我国城镇医疗保障初期模式： 公费医疗和劳保医疗
资金 来源 公费 预算 医疗 拨款 管理 实施范围 单位 政府 卫生 部门
媒体报道
• 2000年世界卫生组织统计数据显示：中国 的卫生系统评估整体排名第144位，而卫生 筹资和分配公平性在其191个成员国中位列 倒数第四，仅高于巴西、缅甸和赛拉利昂！ • 2005年国务院发展研究中心的一份报告给 出判断：中国20年医改基本不成功！
全国综合医院医疗费用的增长指数
1300
肺炎
胃及十二指 肠溃疡
937.5
1611.5
2400.8
2486.4
156.09
54.28
因此，医疗卫生服务作为社会 公益事业（准公共物品），需要政 府的干预。
医疗卫生服务的三大体系/政府干预 的几个层面 • 筹资体系：医保 • 服务递送体系：医院 • 药品体系：医药
医疗保障体系：政府扮演主导者角色
微观
讨论：怎样保？ • 参保原则:自愿还是强制? • 保障内容：保大病还是保小病？ • 缴费方式:以个人为单位还是以户为单位? • 支付方式:后付制还是预付制? 如果采用后付制， 具体而言是哪种形式?支付投保人还是支付医疗机 构（医院）? • 费用约束：约束投保人还是医疗机构? • 服务方式：社区医院还是大医院提供?
中国城镇居民医疗保障构成变化
自费 商业保险 社会医疗保险 合作医疗 劳保医疗 公费医疗
0
5.6 3.7 3.6 4.7 6.6
医保知识培训图文课件PPT资料全面版
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
提纲
1 我院医保状况分析 2 医保 解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
3
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
仁爱为本 卓越至上
1、单病种选择手术之后登记，写清楚 手术治疗方式，标明双侧或单侧。 2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限 额标准执行；合并有输血治疗的不纳入 单病种限额范围。
②提前参保和出生28天以 内取得本县户籍并按个缴 标准参保的新生儿（父母 至少一方已参加我县城乡 居民医保或城镇职工医保 ），自出生之日起享受医 保待遇。
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
❖③因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转 军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参 保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳 动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员 ）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更 手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分 和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗 待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
提纲
1 我院医保状况分析 2 医保 解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
3
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
仁爱为本 卓越至上
1、单病种选择手术之后登记，写清楚 手术治疗方式，标明双侧或单侧。 2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限 额标准执行；合并有输血治疗的不纳入 单病种限额范围。
②提前参保和出生28天以 内取得本县户籍并按个缴 标准参保的新生儿（父母 至少一方已参加我县城乡 居民医保或城镇职工医保 ），自出生之日起享受医 保待遇。
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
❖③因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转 军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参 保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳 动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员 ）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更 手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分 和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗 待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。
员工医保知识PPT课件
（5）伴严重并发症的糖尿病；
（16）甲状腺功能亢进
（6）肝硬化（肝硬化失代偿期）； （17）强直性脊柱炎
（7）心肌梗塞型冠心病；
（18）肺间质纤维化
（8）高血压病Ⅲ期；
（19）帕金森氏病
（9）慢性支气管炎肺气肿；
（20）慢性肺源性心脏病
（10）类风湿性关节炎；
（21）血友病
（11）慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）； （22）慢性丙性肝炎
2019/8/26
8
门诊规定病种暂行定额标准
一、肿瘤
1、放射治疗、化学药物的治疗。2、放、化疗期间必要的检查。
统筹基金支付比例75%。
二、慢性肾功能不全（失代偿期）
1、透析治疗。2、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2500元。
三、异体器官移植
1、抗排异治疗。 2、化验项目：血、尿常规，肝、肾功能,环孢素浓度测定。 术后0～1年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额4900元。 术后1～3年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额3500元。 术后3年以上，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2800元。
2、并发症治疗。
3、必要的检查。
统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。
1、保肝降酶治疗。
2、降低门脉压力，预防消化道出血。
3、抗肝纤维化，阻止肝硬化进一步发展。
4、治疗并发症。
统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。
七、心肌梗塞型冠心病
1、药物治疗。
2、必要的检查。
统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。
八、高血压病Ⅲ期
1、降压药物治疗。
职工基本医疗保险、城乡居民医保相关知识讲座与培训课程 ppt课件
ppt课件 11
医疗保险－－住院待遇
住院总费用个人承担费用=自费+部分项目自付+起付标准+共付段自付比例
统筹支付＝共付段基金支付比例（90%） 平均每例定额 ppt课件 4500元
12
自付费用：
参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项 目及特殊医用材料，个人先自付费用比例作如下调整： （一）使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的 乙类药品，个人先自付费用比例调整为5％。 （二）使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范 围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个 人先自付费用比例调整为： 治疗项目10％； 检查项目15％； 可单独收费的一次性医用材料10％； 安装各种人造器官和体内置放材料20％。
18
新农合－－－门诊统筹待遇
（一）普通门诊
医疗药费：乙类药品自付10%（医保5%） 基金统筹：50%（医保75%） 年度限额300元
（二）产前门诊
前提：符合计划生育政策
支付诊疗项目符合生育保险规定（附：产前门诊检查项目） 基金支付：50% 300元/孕次
ppt课件
19
新农合－－住院统筹待遇
例
住院报销金额＝（住院总金额－报销起付线－不可报销部分）* 报销比
参保人缴纳住院押金
核对并录入信息，结算
办理入院登记，入院诊疗
参保人核对费用并签名， 缴费后出院
住院业务不受定点医院的影响
ppt课件 34
参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示医疗保险凭证， 并经本人或亲属签名确认为“非医保病人”的，按自动放 弃医疗保险待遇处理，出示医疗保险凭证前发生的医疗费 用基本医疗保险统筹基金不予支付。但属急诊入院或由于 昏迷等意识不清等情况的，应在入院 3 日内补办相关手 续。
医疗保险－－住院待遇
住院总费用个人承担费用=自费+部分项目自付+起付标准+共付段自付比例
统筹支付＝共付段基金支付比例（90%） 平均每例定额 ppt课件 4500元
12
自付费用：
参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项 目及特殊医用材料，个人先自付费用比例作如下调整： （一）使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的 乙类药品，个人先自付费用比例调整为5％。 （二）使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范 围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个 人先自付费用比例调整为： 治疗项目10％； 检查项目15％； 可单独收费的一次性医用材料10％； 安装各种人造器官和体内置放材料20％。
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新农合－－－门诊统筹待遇
（一）普通门诊
医疗药费：乙类药品自付10%（医保5%） 基金统筹：50%（医保75%） 年度限额300元
（二）产前门诊
前提：符合计划生育政策
支付诊疗项目符合生育保险规定（附：产前门诊检查项目） 基金支付：50% 300元/孕次
ppt课件
19
新农合－－住院统筹待遇
例
住院报销金额＝（住院总金额－报销起付线－不可报销部分）* 报销比
参保人缴纳住院押金
核对并录入信息，结算
办理入院登记，入院诊疗
参保人核对费用并签名， 缴费后出院
住院业务不受定点医院的影响
ppt课件 34
参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示医疗保险凭证， 并经本人或亲属签名确认为“非医保病人”的，按自动放 弃医疗保险待遇处理，出示医疗保险凭证前发生的医疗费 用基本医疗保险统筹基金不予支付。但属急诊入院或由于 昏迷等意识不清等情况的，应在入院 3 日内补办相关手 续。
2024版医保政策及知识培训pptx
医保政策及知识培训pptxxx年xx月xx日目录•医保政策概述•医保政策的核心内容•医保政策的实施与管理•医保知识普及与培训•医保政策的影响与挑战•医保政策及知识培训总结与展望01医保政策概述确保参保人员能够获得基本医疗保障，减轻医疗费用负担。
保障基本医疗促进社会公平推动医疗改革通过医保政策的实施，缩小不同收入群体之间的医疗差距，促进社会公平和和谐。
引导医疗机构提高服务质量和效率，推动医疗卫生事业的可持续发展。
030201医保政策的目的和意义医保政策起源于上世纪50年代，初期主要覆盖国有企业职工和机关事业单位人员。
初创阶段随着改革开放的深入，医保政策逐步扩展到城镇居民、农村居民等不同群体，并进行了多次改革和调整。
改革探索阶段近年来，医保政策不断完善，实现了全民覆盖，保障水平不断提高。
全面覆盖阶段医保政策的历史与发展基本医疗保险大病保险医疗救助补充医疗保险医保政策的体系与结构包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，是医保政策的核心。
对贫困人口和特殊困难群体给予医疗救助，确保他们能够获得基本的医疗保障。
针对重大疾病患者的高额医疗费用，提供额外的保障措施。
在基本医疗保险的基础上，提供更高层次的医疗保障，满足不同群体的多样化需求。
02医保政策的核心内容医保的参保对象和范围城镇职工基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工。
城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
生育保险保障职工生育期间的基本生活和医疗需求。
医保的缴费标准和方式缴费标准医保费用由用人单位和职工个人共同缴纳，具体缴费比例和基数根据当地政策而定。
缴费方式用人单位通过银行代扣代缴、网上申报等方式缴纳医保费用；个人可以通过银行代扣、支付宝、微信等方式缴纳。
医保支付医保基金采取总额预付、按病种付费、按人头付费等复合式付费方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算医疗费用。
2024版医保基本培训PPT课件
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题，并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式，如 在线帮助、用户手册等，以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制，提高基金使用效率， 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式， 降低医疗费用支出，提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制，将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围，提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台，实现跨省异地就医医疗费用 直接结算，方便参保人员就医报销。
职工医保培训课件
二、医疗保险政策——入、出院办理流程
持医保卡、 农合卡、转诊审 批表、有效身份 证件办理住院手 续、治疗 病人需住院 持出院记录、 诊断证明、医保卡、 农合卡、有效身份 证件通过系统结算
医保办
定点医院
二、医疗保险政策——医患者入院读卡
注意事项：
城区医保患者在住院三日内需在住 院收费处进行刷卡登记，以便医保处 进行“人证对照”。
三、医保协议解读
第十八条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办 理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费 用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应 自通知其出院之日起停止记帐，按自费病人处理 ，并及时将有关情况通知甲方。 乙方不得以任何理由，将未达到出院标准的病人 动员出院、自费住院、分解住院或一次治疗未终 结出院。导致病人15日内重复住院的，只按一次 住院结算费用。确因病情需要在15日内再次住院 治疗的，乙方应提供相关依据，经申请同意后， 方可纳入报销范围。
三、医保协议解读
“以病人为中心” 合理检查；
三、医保协议解读
“以病人为中心” 合理用药
三、医保协议解读
“以病人为中心” 合理治疗
三、医保协议解读
“以病人为中心” 合理收费
三、医保协议解读
第十四条 参保人员就诊时，乙方应认真进行身 份和证件识别，认真审核其社会保障卡，发 现人、证不符时应扣留医保证件并在2天内及 时告知甲方，并拒绝按医保政策结算医疗费 用；乙方不及时告知被甲方核实的，该次住 院费用医疗保险基金不予支付，并按已发生 医疗费用的10倍从当月应结算金额中扣除。 ★身份识别，配合医保处工作人员的人证对照工 作，发现可疑应询问并及时通知医保办去查 证落实。
三、医保协议解读
★挂床住院解释：
城镇职工医疗保险培训课件
广泛覆盖：
双方负担、统帐结合
统帐结合：
建立医疗保险
基本医疗保险制度 覆盖所有用人单位和职工
• 统筹基金：主要支付住院 或 大额医疗费用
• 个人账户：主要支付本人门诊 或
小额医疗费用
三、参保范围
国有企业
基
德阳市境内企业
集体企业
本
医
机关
疗
外商投资企业 股份、私营企业
保 险
事业单位
的
覆
社会团体
盖
范
民办非企业单位
（130000－30000－800－76833）×90%=20130.3元
该40岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费20000 元，自费5000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销 为：0元
补充医疗报销：
（20000－5000－700）×90% = 12870元
企业在撤销、破产时，必须先清偿欠缴的基本医 疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费实际支 出额，为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保 险费。
五、起付标准—“门坎费”
一级医院：400元 二级医院：600元 三级医院：900元 转外地医院：1400元
六、支付限额
上年度职工平均工资的6倍
七、不在报销范围费用（自费）
3、基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担 4、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合
二、职工基本医疗保险制度
基本保障：
基本医疗保险的水平要和中国目前
双方负担：
的生产力发展水平相适应，
基本医疗保险费用由单位和
筹资水平要根据
个人共同合理负担
财政和企业实际
承受能力确定
基本原则：
基本保障、广泛覆盖、
医保知识培训课件PPT
职工重大疾病医疗补助待遇标准
在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶 线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾 病医疗补助基金按95%比例支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗 职工年平均工资的3倍，如2017职工医保年度的标准为267,300元。
职工补充医疗保险待遇标准
280元/期 1120元/次·年度
每月最高 支付限额
/ /
6000元
/ 6000元 3000元 3500元 600元 800元 800元
/
/
居民门特待遇
门诊特定项目类别 尿毒症透析
恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排
异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
共付段统筹基金支付比例
在职职工
退休人员
90% 85% 80%
93% 89.5% 86%
居民医保住院起付标准
医疗保险基本内容
医院级别
起付标准
共付段统筹基金支付比例
未成年人及在校学生
其他居民
一级 二级 三级
150元 300元 500元
90% 85% 70%
90% 80% 60%
医疗保险基本内容
城乡居民住院检验检查费限额
医疗保险基本内容
在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门 诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最 高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由 职工补充医疗保险金支付70% 。
在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶 线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾 病医疗补助基金按95%比例支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗 职工年平均工资的3倍，如2017职工医保年度的标准为267,300元。
职工补充医疗保险待遇标准
280元/期 1120元/次·年度
每月最高 支付限额
/ /
6000元
/ 6000元 3000元 3500元 600元 800元 800元
/
/
居民门特待遇
门诊特定项目类别 尿毒症透析
恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排
异治疗 血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗β地中海贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 慢性乙型肝炎治疗 小儿脑性瘫痪治疗 耐多药肺结核治疗 艾滋病病毒感染治疗
共付段统筹基金支付比例
在职职工
退休人员
90% 85% 80%
93% 89.5% 86%
居民医保住院起付标准
医疗保险基本内容
医院级别
起付标准
共付段统筹基金支付比例
未成年人及在校学生
其他居民
一级 二级 三级
150元 300元 500元
90% 85% 70%
90% 80% 60%
医疗保险基本内容
城乡居民住院检验检查费限额
医疗保险基本内容
在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门 诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最 高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由 职工补充医疗保险金支付70% 。
医保公医知识培训-医疗保险培训(PPT 76页)
医疗保险统筹基金
主要支付医保范围内除个人自付外的医疗费用， 支付下有“门槛”，上有“封顶”。
“门槛”，即起付标准，超过“门槛”以上的费 用由统筹基金支付一定比例。
“封顶”，统筹基金在一个年度内支付一个患者 的医疗费用到一定数额以后就要封顶，也就是最 高支付限额。
（五）医疗待遇范围
普通门 指定慢 门特 (急)诊 性病 项目
(一)医保体系构成
包括城镇职工、城镇居民、新型农村合 作医疗三大保障体系，各体系又分有基本医 疗保险、生育保险、工伤保险等保障类型， 分别对相应的保障病种、用药范围和诊疗项 目、特殊检查检查治疗项目的给付范围、给 付标准有明确规定。
社会医疗保障体系
重大疾病医疗补助
补
城镇职工基本医疗保险
工生
充
伤育
（指全院或各科全年收治住院医保患者的费用平 均，而非针对某位医保患者个人）
肿瘤专科： 平均住院费用定额18000元/住院人次。
（指明确为恶性肿瘤诊断，住院行规范化、放疗 或手术（含微创手术）治疗发生费用的结算 ）
（4）结算标准
心血管专科： 平均住院费用定额20000元/住院人次。
（指入住心血管专科，因严重心血管疾病发生费 用的结算）
（3）住院个人应负担费用：
自费费用； 先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保
服务设施三个目录范围内，规定由参保人先 自付部分比例的费用)； 起付标准及以下费用； 共付段自付费用； 超过重大疾病医疗补助最高支付限额部分的 费用。
（4）结算标准
普通住院： 平均住院费用定额9800元/住院人次。
因病情需要做医保范围外的项目，需事先告知 并征得患者同意。
2、指定门诊慢性病