肺炎

概述：肺炎是由各种不同病原引起的肺组织充血水肿和渗出性炎症。可由多种病原体、理化因素、过敏因素等引起，细菌性肺炎是最常见的肺炎。

一、病因及分类

（一）按解剖位置分类

1.大叶性肺炎致病菌多为肺炎球菌

2.小叶性肺炎常继发于其他疾病，可由细菌、病毒及支原体引起

3.间质性肺炎为肺间质的炎症

（二）按病因学分类

1.细菌性肺炎最为常见，最常见的病原菌是肺炎球菌。次为葡萄球菌、肺炎杆菌。

2.病毒性肺炎如冠状病毒、流感病毒、麻疹病毒、腺病毒等感染。

3.非典型病原体肺炎如支原体、衣原体、军团菌等感染。

4.真菌性肺炎如白色念珠菌、放线菌等感染。

5.理化因素所致的肺炎如放射线损伤引起的放射性肺炎、吸入刺激性气体、液体等化学物质，亦可引起化学性肺炎。

（三）根据感染来源分类

1.社区获得性肺炎主要病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。

2.医院获得性肺炎患者在入院48h后在医院内发生的肺炎。常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括绿脓杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。

（四）肺炎的特点

1.常见症状为：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。

2.肺实变时有典型的体征叩诊:浊音；触诊：触觉语颤增强；听诊：支气管呼吸音，可闻及湿性啰音；并发胸腔积液者：患侧胸部叩诊浊音；触觉语颤减弱，呼吸音减弱。

3.肺部革兰阴性杆菌感染的共同点

肺实变或病变融合；组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶若波及胸膜，可引起胸膜渗液或脓胸。

二、肺炎链球菌肺炎的护理

（一）病因典型病变呈大叶性分布

病因：肺炎链球菌所引起的肺炎

诱因：上呼吸道感染、受凉、醉酒等诱因存在时，在全身及呼吸道抵抗力降低时，感染发病。患者多见于既往健康的男性青壮年。

（二）临床表现

常有上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳等病史。

1.典型表现

1）全身症状：起病多急骤、寒战、高热，数小时内体温可高达39℃～41℃，呈稽留热型。

2）呼吸系统症状：早期有干咳，少量黏液痰，典型者在发病2～3天（红色肝变期）时咯铁锈色痰。

胸痛：患侧呈尖锐的刺痛表示胸膜受累，咳嗽、深呼吸时加重。

呼吸困难：

2.休克型肺炎以休克为突出表现，

1）感染严重病人可出现面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或无尿及意识模糊烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等神经精神症状

2）可以体温不升，常无咳嗽、咳痰现象

3）休克型肺炎出现休克体征

4）病变广泛者可因缺氧而引起气急和发绀。

3.体征

肺实变时的体征：触诊:语颤增强；叩诊：浊音；听诊：支气管呼吸音，干、湿性啰音累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音。

（三）辅助检查

1. 血象检查 WBC ↑，计数可达（10～20）×10 9／L，中性粒细胞比例增多 > 80%，伴有核左移和（或）细胞内中毒性颗粒。

2.X线胸片实变期可见大片均匀致密的阴影

（四）治疗要点

1.肺炎链球菌肺炎：首选青霉素治疗。抗生素疗程一般为7天，或热退后3天即可停药。

2.尽量不用退热药。

3.休克型肺炎：

1）首先应注意补充血容量，可根据中心静脉压调整；

2）使用适量的血管活性药物，维持收缩压在90～100mmHg；

3）宜选用2～3种广谱抗生素联合、大剂量、静脉给药；

4）对病情严重者可考虑使用糖皮质激素；

5）纠正水、电解质及酸碱失衡，但输液速度不宜太快，防止心力衰竭和肺水肿的发生。

（五）护理问题

1.体温升高与感染有关。

2.气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。

3.疼痛与胸膜炎症有关。

（六）护理措施

1.缓解不适，促进身心休息

（1）患者应卧床休息，给予足量蛋白质、热量、维生素，易消化流质、半流质饮食，鼓励多饮水。每日饮水量在1500～2000ml。

（2）高热寒战时可用暖水袋或电热毯等保暖。

（3）高热者物理降温为主。

（4）胸痛时嘱病人患侧卧位。

2.促进排痰，改善呼吸气急者给予半卧位，遵医嘱给予氧气吸人，流量2～4L／min。痰粘不易咯出时，可鼓励病人多饮水，亦可给予蒸汽或超声雾化吸入。

3.观察病情，及时处理休克型肺炎

休克肺炎的指征：

1）神经精神症状；

2）体温过高或不升；

3）心率﹥140次/分；

4）病人血压突然下降到80／50mmHg；

5）脉搏细速，四肢厥冷、发绀；

6）血白细胞计数﹥30×10 9／L，或低于4×109／L。

4.休克中毒型肺炎的抢救与护理

1）平卧，头部抬高15°，保温，给氧。

2）建立2条静脉通道。保持液路通畅，输液速度不宜太快。

3）密切观察生命体征及尿量等。

4）进行抗休克和抗感染治疗：

①纠正血容量；

②按医嘱给以血管活性药（如异丙基肾上腺素等），使收缩压维持在12～13.3kPa左右，严密监测血压变化；

③注意水电解质和酸碱失衡；输液不宜太快，以免发生心力衰竭和肺水肿；

④监测血气及电解质；

⑤抗感染治疗。

（七）健康教育

1.向病人宣传肺炎的基本知识，强调预防重要性

2.指导病人增加营养，保证充足的休息时间，以增强机体对感染的抵抗能力。

3.纠正吸烟等不良习惯，避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素。