降低分公司短险业务赔付率的几点意见

降低分公司短险业务赔付率

的几点建议

目录

一、从整体上把握业务发展和经营绩效的平衡点 (1)

1、观念上要认识到降低赔付率的重要性 (1)

2、团单业务的质量和承保要综合评估 (2)

3、费率要确定合理 (2)

4、短险赔付率与绩效考核挂钩 (2)

二、加强承保管理，提高短险业务质量 (2)

1、客观掌握赔付率 (2)

2、客观调研风险所在 (2)

3、团体业务中被保险人年龄的关注 (3)

5、异地投保业务风险过高 (3)

6、团体无清单业务的合理运用 (3)

7、学平险及团体险业务在续保时注意事项 (3)

三、加强理赔管理，提高理赔管理、服务水平 (3)

1、加强关于社保先报销，商保理赔再申请的好处 (3)

2、慎重对待异地承保的业务 (3)

3、管理规定要完善，各项措施要到位 (4)

4、加强定点医院管理，强化风险防控 (4)

5、壮大驻院代表队伍，促进慰问客户、理赔调查双重职能 (4)

6、建立重大疑难案件审议制度 (4)

7、分公司加强对基层检查、跟踪力度，小额赔案管理不放松 (5)

8、丰富业务培训方式，增强两级柜面联系，加强协作，资源共享 (5)

一、从整体上把握业务发展和经营绩效的平衡点

1、观念上要认识到降低赔付率的重要性

短险赔付率的控制，是直接影响到公司经营效益的关键所在，为有效降低赔付率，需要树立全员重视、全员关注的意识，在综合考虑业务发展、市场份额、公司形象以及市场影响的情况下，相关人员要努力从各环节、各渠道齐抓共管，控制风险。

2、团单业务的质量和承保要综合评估

一些小的团体业务，因为经验数据缺乏、出险偶然性不宜把控、投保人管理水平低等原因，风险较大，如在合作过程中发现明显隐患或赔付率较高，续保时可考虑提高费率或停止续保。对于一些大型团单业务，因为承保人数多、承保险种多，要综合评估项目质量，并考虑公司竞争力、市场份额等因素决定承保方案。

3、费率要确定合理

短险产品费率是总公司产品研发人员根据大量数据，经过调研、精算、试销等多个环节确定的，具有一定的合理性。在业务拓展过程中，因市场竞争等原因，很多业务会以打折后的费率承保。与标准费率相比，打折费率承保必然会提高赔付率，所以各营业单位和费率审核部门中应注意费率折扣的合理掌控。短险费率折扣应适当合理、规范，对于费率浮动过于低的业务，应考虑其是否为优质客户，不能盲目以降低标准保费作为吸引客户投保的唯一条件，特别是学平险业务、团体绿洲业务等要合理掌握保费收入与赔付率的关系。

4、短险赔付率与绩效考核挂钩

为提高营业单位管理层经营意识，分公司曾于2003年下发了相关文件，将短险赔付率与绩效工资挂钩，取得了较好的效果。后来因故停止这项政策，在目前短险赔付率居高不下的情况下应考虑恢复相关政策。在此基础上，对单位阶段考核时，实行对赔付率指标超标或在一定时期内连续超标的单位，在绩效考核时作为一个项目，使得那些赔付率居高、经营效益管理差的单位，提高这些单位对赔付率指标管理工作的重视程度，以鞭策赔付率指标管理落后的单位，对比自己的差距，能够迎头赶上，使我公司赔付率控制管理工作得到整体提高

二、加强承保管理，提高短险业务质量

1、客观掌握赔付率

针对从同业公司竞争取得的业务，应客观真实的了解上一年度综合赔付率，权衡利弊。针对前期续保业务，应在投保单中明确备注告知上一年度理赔情况，以有效提示相关人员关注赔付率；

2、客观调研风险所在

针对拟承保的团体业务，应做好正面与侧面的综合调研，通过网络、媒体等有效途径尽可能全面掌握投保单位的风险所在，做到客观评定；

3、团体业务中被保险人年龄的关注

团体业务承保项目应考虑被保险人群体的年龄分布情况。虽然在某些保险条款中没有对被保险年龄有所限制，但在承保过程中应有效归避被保险人年龄过大、存在风险过高的情况；

5、异地投保业务风险过高

对于异地承保的业务因无法真实客观的评定被保险人工作环境、生存环境、企业状况等，特别是建工险业务采用无清单方式承保，存在过高的风险隐患，应充分考虑异地投保项目的承保风险；

6、团体无清单业务的合理运用

对于无清单业务要严格管控承保风险，确实要采用无清单业务承保的项目，相关人员应充分了解投保单位的诚信程度、企业规模、经营情况、风险防范意识等多方面因素。

7、学平险及团体险业务在续保时注意事项

对于学平险及团体险业务在续保时，如果有已在我公司发生过理赔并已经患有慢性进行性疾病的人员，应在续保时对这些人员加以限制或在保单加注特约，使这类承保风险较高的人员，在承保金额或责任范围进行有效控制，降低承保风险，提高保单质量，有效降低赔付率。

三、加强理赔管理，提高理赔管理、服务水平

1、加强关于社保先报销，商保理赔再申请的好处

加强对业务人员的宣导，对于已参加社会医保（或农村合作医疗）的客户，宣传客户在出险后，可先在社保或合作医疗进行报销，随后再进行保险理赔申请，这样可以让客户在充分享受到医保（合疗）＋保险理赔的多重保障的同时，在理赔手续及资料汇交上能够更加的便利；

2、慎重对待异地承保的业务

对于异地承保的业务，尤其是无清单业务，在此类业务中对投保单位的情况及管理水平不清，承保风险比较大，及时理赔查勘困难，不利于风险管理和保单服务，今年以来已有多

起此类赔案发生，承保金额均较高，造成部分单位的赔付率有较大提高，同时理赔查勘和被保险人、受益人确认较为困难，影响理赔时效，所以今后此理业务应持慎重态度；

3、管理规定要完善，各项措施要到位

针对我公司赔付率居高的情况，2009年11月，分公司对全辖下发了《关于进一步加强理赔管理的通知》国寿人险西发［2009］361号文件，要求各单位大力宣导出险后24小时报案制度，同一被保险人申请理赔金额达5万元以上的，必须在出险24小时之内报至分公司理赔部，对于偏远地区的客户，可通过VPN网点进行报案登记，同时规定，对于未进行理赔报案并在我公司非定点医院就诊的，我公司只负责当日的施救医疗费，以100元为限。

4、加强定点医院管理，强化风险防控

我公司目前指定的医疗机构，是在全市范围内，经过多年考察、评估，综合了医院的机构资质、医疗水平、管理程度、与我公司的协作关系以及地域分布后最终确定的，既要达到我公司风险防控的目的，又要满足我公司广大客户方便、满意就医的需要，在西安如今庞大的医疗机构群体当中，在2010年我公司指定的医疗机构就诊服务指引目录中，西安城区为45家，郊县为27家，全部为二级（含二级）以上医院，包括了各层次的医疗水平并且地域分布广泛，此举对于公司赔付率的控制，起到了至关重要的作用。出于加强管理的考虑，今后分公司将不再增加郊县新的二级以下认可医疗机构，而且今后将对现有的郊县二级以下认可医疗机构，逐步的减少、缩小范围，加大赔付率控制的力度。

5、壮大驻院代表队伍，促进慰问客户、理赔调查双重职能

2004年3月，西安分公司在全国中国人寿系统，成立了第一支住院代表队伍，多年来这支队伍秉承我公司“成人达己，成己为人”的双成理念，服务一线，服务客户，在西安保险市场广大的客户群体当中，为我公司赢得了良好的口碑，树立了我公司良好的品牌形象，同时将理赔调查工作前置，将以前传统的事后调查，变为现在的事前、事中调查，有效地加大了理赔调查的力度，同时加快了理赔处理的效率，实现了客户服务和理赔调查双赢局面。下一步我公司在西安某医院即将开通“医保通”理赔服务功能，为住院代表又赋予了新的使命，将理赔工作前置，在第一时间内实现客户院内理赔核实、院内费用核算，为客户提供更加便捷、高效的理赔服务，由于该项业务能够剔除虚假赔案，所以对控制赔付率具有很好的效果。

6、建立重大疑难案件审议制度

对于重大疑难、理赔争议案件，往往是理赔处理工作中的难点、要点，这些赔案同时具有理赔金额较大、社会影响面较广、问题疑点较多的特点，处理不好对公司利益、客户利益、公司声誉都会有较大的影响，分公司此前已经出台了《西安分公司理赔重大疑难案件管理办法》，重大、疑案、争议案件必须提交重大疑案案件小组上会讨论，做到赔之有理、拒之有据，坚持不惜赔，不滥赔的原则，谨慎、合理、规范的处理好每一笔重大、疑难案件，维护好公司与客户的双重利益。