保险客服中心打假防骗专项工作报告(新版)

新疆分公司客服中心2011年打假防骗

专项工作报告

为认真落实“理赔服务年”活动，防止理赔过程中的“跑、冒、滴、漏”，打击各类虚假骗赔案件，营造公平公正、依法合规的经营环境，新疆分公司建立了打假防骗责任机制，由客服中心总经理为打假防骗工作第一责任人，强化对打假防骗工作的管理力度，紧紧围绕相关要求开展了一系列工作。现就具体情况总结如下：

一、建立打假防骗信息交流制度。

客服中心不断完善打假防骗奖励工作机制，广泛宣传公司打假防骗奖励政策，积极营造内、外联合打假防骗的良好氛围。注重加强与公安、司法等部门的沟通与合作，建立和完善联合打假防骗工作制度、定期进行座谈交流沟通，扩大合作深度。公司鼓励和支持社会公众参与打假防骗活动，及时兑现奖励资金，并配合宣传报道提升打假防骗的影响力和效果，不断创新打假防骗的工作方式和手段。

二、关键理赔节点重点管控。

强化理赔查勘管控，提高出险标的现场查勘率；加强对第三方合作机构，特别是修理厂的管控和代索赔的管理。对易出现骗赔的案件作为重点领域，加大打假资源的投入，进一步加强对重大案件以及外地出险案件的跟踪调查，将赔案调查作为理赔管理的一个重要环节来抓。加强赔款资金流向

监控，严格按照保监委的要求将保险赔款打入客户的银行卡号或者公司账号；认真对待客户投诉工作，注重理赔各环节回访，维护客户权益，不断提高客户投诉处理能力，建立相对独立的投诉受理和调查体制，形成对业务、财务线的有效监督和制约机制。定期提供本公司侦破的虚案、假案和骗赔案基本情况或发现的线索，分析处理后，由打假防骗联动工作小组收集汇总并向公司进行通报，发挥监管职能。

三、加大对汽车维修单位的监督。对通过编造虚假事故或者夸大损失程度等方式骗取保险金的修理单位进行严肃处理，涉嫌犯罪的及时报告司法部门处理。并对此案件中的保户及修理厂登记备案，为来年的续保及以后的合作关系进行停止协作处理。

四、积极投入并推动行业信息公开与共享平台建设。

1、根据监管要求，将理赔信息、保单信息和保险（中介）机构信息的公开，将车险赔案信息，包括历史理赔记录、出险时间、赔付金额等信息，通过公司网页向投保人提供实时查询；提示投保人通过服务热线电话核实保险单缴费及有效性等信息，提高保险信息的公开度与透明度，提高消费者的防范意识和甄别手段，引入社会监督力量，从制度上解决保险欺诈问题；

2、有效利用行业出险信息平台的建立，并且建立有效的监控机制，确保公司间能够完整准确地共享出险信息，甄别

和清理重复索赔案件，避免出险客户或代索赔修理厂重复索赔，形成全民皆兵，共同打击造假犯罪分子，提高公司风险防范能力。

五、进一步细化理赔流程，加强对“异常数据”的监控

1、建立绩效考核机制，将“异常数据”案件的处理作为考核项目列入绩效考核之中。通过核损员对95585专线接线员是否及时向查勘定损人员提醒、查勘定损员对事故现场的查勘是否符合标准、是否及时发现存在的风险来对接线员及查勘定损员进行考核。通过质检员对赔案的复查来考核核损员是否及时发现“异常数据”案件中存在的风险。在考核中发现问题，将对责任人进行处罚。

2、加强与承保部门的配合，共同监控“异常数据”。

要求核损、核赔及质检人员在审核案件时要认真核对验车照片，一旦发现存在道德风险的案件要及时向承保部门通报，并对此类业务提出承保建议。

3、建立95585专线“异常数据”预警机制。

明确95585专线接线员工作职责，要求接线人员在受理报案的同时要仔细核对报案保单的承保、批改信息与报案信息，确定是否出现“异常数据”，从而加强对“异常数据”的监控。同时，对“异常数据”报案在调度查勘定损员时，接线员要明确告知该案为“起保3日内出险”或“保额批增7日内出险”的“异常案件”，提配查勘定损人员注意。特别是对批增

玻璃单独破碎、划痕等附加险后7日内出险的案件要格外重视。

4、细化现场查勘规范，明确“异常案件”现场查勘标

准，同时完善查勘定损人员绩效考核制度，进一步细化现

场查勘规范，明确“异常”案件的现场查勘标准，要求查勘定损人员严格执行。

六、典型案例宣导

案例一、2011年3月20日凌晨2点45分，客服中心查勘定损部张磊、赵锦峰接到95585调度，一辆新FA5623北京现代车在伊宁市开发区仁和步行街路上撞树，损失严重，两人接到报案后迅速赶往现场，经过认真查勘仔细分析发现该车撞在树上，车体前部损失严重，主副气囊都已爆出，前窗破碎损坏，损失3万元左右，驾驶室的副气囊位置有血迹，但报案人的驾驶员头部及身上其他部位都未受伤，从询问笔录中发现说话也存在漏洞，根据判断很可能是酒后驾车掉包案，交警协助调查，通过3个多小时的调查，并告知顶替驾驶员做假证所带来的后果，公安部门还要追究相关刑事责任，顶替驾驶员终于承认该车出事时不是他开的车，查勘人员做了详细的笔录，最后该案以酒后驾车掉包案给予拒赔。

案例二、2011年2月21日，新MD6399驾驶员沿323省道由东向西行驶至8公里900米处，碰撞行人，造成三者1人死亡，驾驶员逃逸，2月23日投案自首，2011年8月18

日，客服部因违反机动车保险条款中48小时未给我公司报案、发生事故后逃逸2项规定，成功拒赔180000元。

案例三、2011年11月26日中午15时左右，塔什店天山水泥股份有限公司承保的机损险生料立磨出现震动，垂直1.3，水平1.7，排查口检查无异物，停磨后检查，发现3号磨辊端盖破损，面积碗口大小，内部轴承散架。未发现端盖破碎后的铁块，经调查取证属于自然磨损，成功拒赔480000元。

案例四、2011年6月8日巴楚县支公司承保车辆新Q58991车主；阿布都艾尼阿布都克热木拿着相关资料到公司索赔，理算员汪宇受理此案件时，发现阿布都艾尼阿布都克热木提供的受害者萨依提萨吾提的户口注销证明是非农业户口，而受害者的儿子都农业户口，受害者的妻子非农业户口本复印件签发日期跟死者的户口注销日期是一致的（2010.11.8日），死者的死亡时间为2010.10.25日。因此认定死者户口性质有明显问题，经过调查收集大量资料确定为死者家属通过其他关系将死者的农业户口造假为非农业户口。且县司法局调解赔偿死者21万元。

此案按保户提供的资料和调解赔偿书等证明材料，公司应该赔付16万元。通过调查取证。公司现实际赔付8.89万元，为公司挽回了7.1万元。

案例五、2011年4日15日上午11时45分，客服中心