医院感染质量管理与持续改进总体方案
医院感染管理持续改进方案(3篇)
医院感染管理持续改进方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不清，执行力不够，以保障医疗安全的目的，以规章制度为依据，以医院感染监测为推手，通过形式多样的培训教育，采取多样的培训督查检查，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。
在专业感控人员的带动下。
实现医院全院参与，与其他部门同心协力，将感控措施落实到实位，从而真正达到“院感控制，你我同行”。
特制订此医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证二、医院感染管理目标保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康，医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于___分。
三、医院感染质量管理标准四、医院感染质量考核标准医院感染漏报率≤___％，医院感染现患率≤___％，医疗器械消毒灭菌合格率≥___%，治疗室空气≤500cfu/m，物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤10cfu/cm2，不得检出致病菌，灭菌剂必须无菌。
五、医院感染管理与持续改进考核内容31、根据国家有关法律、法则、规划等制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
2、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
3、落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术室、消毒供应室等。
5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制度。
6、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理，严格外来器械管理。
7、加强手卫生制度的落实。
合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。
8、落实院感知识、法律法规和规范的培训9、加强医疗废物的监管工作。
10、做好职业防护，减少职业暴露。
六、医院感染预防与控制质量管理___院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理，院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，与多部门质量管理协调配合，完善医院感染管理___，落实医院感染管理委员会，定期研究医院感染质量管理相关问题。
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施医院感染管理是医疗机构工作中至关重要的环节，关系到患者的生命安全、医疗质量和医院的形象。
随着医疗技术的不断发展，医院感染的形式和内容也在不断变化，因此，加强医院感染管理质量控制持续改进显得尤为重要。
以下是医院感染管理质量控制持续改进方案及措施：一、持续改进方案1.建立完善的医院感染管理体系：成立医院感染管理委员会，由分管院长、医务科、护理部、感染科及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
制定医院感染管理相关制度、操作规程和质量考核标准，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
2.加强感染性疾病科建设：感染性疾病科的布局、设施和工作流程严格遵循卫生部《医院感染管理办法》的要求，并取得卫生行政部门验收合格的文件。
严格执行门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，并建立相应的控制措施。
3.落实全面质量管理：逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系。
通过全面质量管理，提高医院感染管理质量。
4.应用持续质量改进的方法：运用持续质量改进的方法管理医院感染控制，包括测量分析现状、建立目标、寻找解决办法、实施解决办法和测量实施结果。
二、具体措施1.加强医院感染教育培训：提高医护人员对医院感染的认知，定期开展医院感染知识培训，使医护人员掌握预防、控制医院感染的基本知识和技能。
2.严格执行无菌操作技术：在手术、注射、换药等操作过程中，严格执行无菌操作技术，降低医院感染发生率。
3.加强消毒灭菌工作：对医疗设备、器械进行严格的消毒灭菌，确保患者使用的安全性。
同时，加强对消毒灭菌效果的监测，确保消毒灭菌工作的有效性。
4.落实手卫生规范：加强手卫生宣传，提高医护人员手卫生的意识。
配备充足的洗手设施和手消毒剂，规范手卫生操作，降低医院感染风险。
5.建立医院感染监测体系：开展医院感染前瞻性监测，对具有高危因素的病人进行临床病例资料查询、检验科细菌培养结果查阅、临床查看病人等工作，及时发现和控制医院感染。
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施1.建立完善的感染管理体系：医院应建立健全的感染管理组织机构和领导小组，明确各部门的责任和协作关系。
同时，建立一套完整的感染管理制度和流程，包括感染控制委员会的设立、感染预防与控制标准的制定等。
2.加强人员培训与教育：医院应定期组织感染管理培训和教育，提高医务人员对感染管理的认识和专业技能。
培训内容可以包括感染病原体的认识、感染控制措施的应用、手卫生和个人防护等。
3.制定感染监测与反馈机制：医院应建立感染监测系统，收集和统计感染相关数据，包括感染发生率、细菌分布情况、感染部位等。
通过定期的数据分析与反馈，及时了解感染状况，发现问题并采取相应措施。
4.加强环境清洁与消毒：医院应制定清洁与消毒标准，建立健全的环境清洁与消毒管理体系。
同时，加强环境清洁和消毒人员培训，确保清洁剂的正确使用和操作流程的规范执行，防止环境成为感染源。
5.加强手卫生和个人防护：医务人员应严格遵守手卫生和个人防护规范。
医院应提供充足的洗手设施和消毒用品，并加强培训和指导，确保医务人员正确使用并遵循手卫生和个人防护的要求。
6.加强医疗器械和设备管理：医院应建立医疗器械和设备管理制度，包括器械的采购、使用、维护和消毒等环节。
加强医疗器械和设备的清洁与消毒，保证其安全可靠，防止交叉感染的发生。
7.提高患者宣教和参与度：医院应加强对患者的宣教，提高患者对感染管理的了解和参与度。
通过宣传教育患者如何正确洗手、个人防护和消毒等常规措施，防止感染的发生和传播。
8.加强科研与创新：医院应鼓励和支持感染管理科研工作和创新成果的推广应用。
加强与其他医院、研究机构的合作，开展多中心、大样本的研究，积极探索和应用新技术、新装备，提升感染管理的水平。
总之，医院感染管理质量控制持续改进需要全体医务人员的共同努力。
通过加强组织架构、人员培训、环境管理、设备管理、患者宣教等措施的实施，可以不断提升医院感染管理的水平，保障患者的安全和健康。
医院感染质量管理与持续改进工作规划方案
医院感染质量管理与持续改进工作规划方案一、引言随着医疗技术的不断发展，医院感染问题日益凸显，已经成为严重影响患者安全和医院声誉的问题。
医院感染不仅影响患者的治疗效果，延长住院时间，增加医疗费用，还可能引发医疗纠纷，影响医院的声誉和形象。
因此，加强医院感染质量管理，预防和控制医院感染，是医院管理的重要内容。
本规划旨在制定一套科学、严谨的医院感染质量管理体系，通过持续改进，提高医院感染管理水平，保障患者安全。
二、目标与原则（一）目标1. 建立完善的医院感染质量管理组织体系和工作机制。
2. 提高医院感染管理水平，降低医院感染发生率。
3. 提升医务人员对医院感染的认知和防范能力。
4. 营造良好的医院感染防控文化，提高患者满意度。
（二）原则1. 预防为主，防治结合。
2. 全面管理，突出重点。
3. 信息化支持，科学决策。
4. 持续改进，不断提高。
三、组织架构与职责（一）组织架构1. 医院感染质量管理委员会：负责全院感染质量管理和持续改进工作的领导、协调和决策。
2. 感染性疾病科：负责感染病的诊断、治疗和预防工作，以及感染质量管理的具体实施。
3. 感染控制科：负责医院感染控制的日常管理工作，包括感染监测、消毒隔离、手卫生等。
4. 各临床科室：负责本科室的感染质量管理，落实感染控制措施。
（二）职责1. 医院感染质量管理委员会：制定感染质量管理政策、制度和标准，审批感染质量管理计划，监督感染质量管理的实施。
2. 感染性疾病科：开展感染病的诊疗工作，提供感染病防治培训，参与感染质量管理。
3. 感染控制科：组织实施感染控制措施，开展感染监测，定期分析感染数据，提出改进措施。
4. 各临床科室：严格执行感染控制措施，及时报告感染事件，参与感染质量管理。
四、工作内容与措施（一）感染风险评估与管理1. 开展全院感染风险评估，识别感染高风险科室、环节和人群。
2. 针对不同感染风险，制定相应的感染预防和管理措施。
3. 定期评估感染控制措施的有效性，调整和改进感染管理策略。
医院感染管理制度持续改进
一、引言医院感染管理是保障患者安全、提高医疗质量的重要环节。
随着医疗技术的不断发展，医院感染管理面临着新的挑战。
为了适应新的形势，提高医院感染管理质量，我院制定了医院感染管理制度持续改进方案。
二、改进目标1. 提高医院感染管理水平，降低医院感染发生率。
2. 优化医院感染管理流程，提高工作效率。
3. 增强医院感染管理人员的专业素养，提高团队协作能力。
4. 加强与相关机构的沟通与协作，共同推进医院感染管理工作。
三、改进措施1. 完善医院感染管理制度体系（1）修订和完善医院感染管理制度，确保制度与时俱进。
（2）明确医院感染管理职责，建立健全医院感染管理组织架构。
（3）制定医院感染管理应急预案，提高应对突发事件的应急能力。
2. 加强医院感染管理培训（1）定期开展医院感染管理知识培训，提高全院医护人员对医院感染的认识。
（2）加强对新入职医护人员的感染管理培训，确保其具备基本的感染防控知识。
（3）开展感染管理知识竞赛等活动，激发医护人员学习兴趣，提高感染防控意识。
3. 优化医院感染管理流程（1）规范医院感染监测报告制度，确保感染病例得到及时报告和处理。
（2）加强医院感染防控措施，如手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等。
（3）实施医院感染风险评估，对高风险科室、高风险环节进行重点监控。
4. 提高医院感染管理信息化水平（1）建立医院感染管理信息系统，实现感染病例、防控措施等信息共享。
（2）利用信息化手段，提高医院感染管理效率，降低感染风险。
（3）开展医院感染管理数据分析，为改进措施提供依据。
5. 加强与相关机构的沟通与协作（1）积极参加上级卫生行政部门举办的医院感染管理培训、研讨等活动。
（2）加强与疾控中心、医疗机构等部门的合作，共同推进医院感染管理工作。
四、总结医院感染管理制度持续改进是一项长期而艰巨的任务。
我院将以此次改进为契机，不断完善医院感染管理制度，提高医院感染管理水平，为患者提供安全、放心的医疗服务。
医院感染管理质量管理与持续改进工作方案
医院感染管理质量管理与持续改进工作方案一、背景在医疗机构中，医院感染是一种常见但具有严重影响的问题。
为了保障患者的安全与健康，医院感染管理质量管理与持续改进工作方案应被制定和实施。
二、目标本工作方案的目标是提高医院感染管理的质量，并通过持续改进来减少感染的发生率和传播。
三、工作策略为了实现上述目标，我们将采取以下工作策略：1. 定期培训和教育：定期举办培训和教育活动，加强医护人员对感染控制措施和操作规程的理解和遵守意识，提高他们的专业技能。
2. 强化感染监测和报告：建立健全的感染监测和报告机制，确保及时准确地记录和报告感染事件，以便及时采取控制措施和制定改进方案。
3. 风险评估和管理：定期进行感染风险评估，识别潜在的感染风险点，并采取适当的控制措施进行管理，以减少感染的发生。
4. 提高清洁和消毒水平：加强医院环境和设备的清洁和消毒工作，确保高标准的卫生条件，从源头上减少感染的传播。
5. 加强患者宣教：加强对患者和家属的宣教工作，提高他们的感染预防意识和能力，促进患者主动参与感染预防措施。
6. 审查和改进机制：建立定期的审查和改进机制，对感染管理的效果进行评估和反馈，及时调整和改进工作策略，确保持续改进。
四、预期成果通过执行上述工作策略，我们预期能够达到以下成果：1. 感染发生率降低：通过加强预防和控制措施，预计医院感染发生率将得到明显降低。
2. 感染传播减少：加强环境清洁和设备消毒，预计感染传播的风险将得到有效控制。
3. 感染相关损失减少：减少感染的发生将减少患者的痛苦和并发症的发生，同时降低医疗机构的治疗成本。
五、实施计划我们将制定详细的实施计划，明确责任人、时间表和执行措施，确保工作方案能够顺利实施。
六、结论医院感染管理质量管理与持续改进工作方案的制定与执行对于保障患者的安全与健康至关重要。
通过采取上述工作策略，我们将不断提高医院感染管理的质量，降低感染的发生和传播，为患者提供安全可靠的医疗服务。
医院感染管理质量考核及持续改进制度范文(五篇)
医院感染管理质量考核及持续改进制度范文在____年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。
一、健全制度完善三级网络管理实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。
医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订《医院感染管理工作规范》，完善《医院感染质量管理考核方案》，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。
成立医院感染质量管理考核小组，并按《医院感染质量管理考核方案》的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导，实·1·行月科室自查与医院考核反馈制度。
各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。
二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同组织安排并及时对培训内容给予考核和评价。
在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等。
三、有效开展医院感染监测（1）院感染病例监测：院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，做好院内感染预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少感染病例的漏报，每月汇总相关数据通报全院。
各科室应根据本科院感病例发生情况，进行原因分析，并有持续质量改进措施及记录。
（2）围术期用药的目标性监测：院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”，每月形成手术病人《围术期用药执行情况调查与分析》通报全院，并按要求向省监控中心汇报。
医院感染管理质量与持续改进专项方案
医院感染管理质量与持续改进专项方案一、背景和目的医院感染管理是医疗机构中至关重要的环节，它直接关系到患者的安全和医疗质量。
为了提高医院感染管理的质量和效果，确保患者的安全，制定本专项方案，旨在加强医院感染管理，提高医疗质量，持续改进医疗服务。
二、医院感染管理质量现状分析1.感染发生情况：根据近年来的数据显示，医院感染的发生率较高，感染病例数量逐年增加。
感染病例的发生不仅给患者带来了额外的痛苦和治疗负担，还增加了医疗资源和费用的消耗。
2.感染管理组织架构：医院已经建立了感染管理组织架构，包括感染管理科、感染管理委员会等，但部分医院的感染管理组织架构不够完善，缺乏专门的感染管理团队和专职人员。
3.感染管理规章制度：医院已经制定了一系列感染管理的规章制度，包括感染预防与控制、消毒隔离、手卫生等方面的规定。
但在实际操作中，部分规章制度执行不力，存在漏洞和不足之处。
4.感染管理培训与教育：医院对医护人员进行了感染管理的培训和教育，但部分医护人员对感染管理知识和技能的掌握程度不足，需要进一步加强培训和教育。
三、医院感染管理质量与持续改进目标1.降低感染发生率：通过加强感染管理，降低医院感染的发生率，保障患者的安全。
2.完善感染管理组织架构：建立健全感染管理组织架构，确保有专门的感染管理团队和专职人员负责感染管理工作。
3.加强规章制度执行：加强感染管理规章制度的执行力度，确保各项规章制度得到有效落实。
4.提高医护人员感染管理知识和技能：加强医护人员的感染管理培训和教育，提高他们的感染管理知识和技能水平。
四、医院感染管理质量与持续改进措施1.加强感染监测与报告：建立健全感染监测与报告制度，及时发现和报告感染病例，分析感染原因和风险因素，采取相应的控制措施。
2.完善感染管理组织架构：建立健全感染管理组织架构，确保有专门的感染管理团队和专职人员负责感染管理工作。
感染管理团队应由感染管理科、感染管理委员会等组成，负责制定和实施感染管理策略与措施。
医院感染管理质量考核及持续改进制度范文（三篇）
医院感染管理质量考核及持续改进制度范文第一章总则为了提高医院感染管理质量，保障患者和医务人员的安全，制定本制度。
本制度适用于医院所有科室和部门。
第二章考核标准1. 感染控制规范执行情况考核1.1 对各科室和部门的感染防控工作进行定期检查，并根据检查结果进行评分。
1.2 检查内容包括医务人员的手卫生、消毒灭菌、废物处理等方面的执行情况。
1.3 对于不符合规定的科室和部门，要及时进行整改，确保规范执行。
2. 感染控制培训考核2.1 对医务人员的感染控制培训情况进行考核，包括培训课程的参与情况、学习成绩等。
2.2 每年开展感染控制培训，确保医务人员掌握最新的感染控制知识和技能。
3. 感染控制与监测数据考核3.1 对医院的感染监测数据进行考核，包括感染发生率、细菌耐药率等指标。
3.2 对不达标的科室和部门，要进行追踪调查，找出原因并采取相应的措施改进。
第三章考核流程1. 考核周期1.1 考核周期为一年，每年定期进行一次考核。
1.2 可根据实际情况，对特定科室或部门进行临时考核。
2. 考核方式2.1 根据考核标准，制定考核表，对各科室和部门进行评分。
2.2 考核结果以评分形式进行反馈，同时制定整改措施和时间节点。
3. 考核结果管理3.1 考核结果汇总，并向管理层报告。
3.2 考核结果作为绩效考核的重要依据，与其他绩效指标一同评估医务人员的绩效。
第四章持续改进1. 整改措施1.1 对于考核中发现的不符合规定的科室和部门，要及时制定整改措施，并给予支持和指导。
1.2 对于重复出现的问题，要进行深入分析并制定解决方案，防止问题再次发生。
2. 经验总结2.1 定期总结经验，分享感染控制方面的好做法和经验。
2.2 开展交流会议或研讨会，邀请专家进行指导和讲解。
3. 优秀科室和个人表彰3.1 对在感染控制工作中表现突出的科室和个人进行表彰，激励医务人员的积极性。
3.2 设立奖项，如“感染控制优秀科室”、“感染控制先进个人”等。
医院感染管理质量与持续改进方案
医院感染管理质量与持续改进方案一、引言医院感染管理是医院管理的重要组成部分，关系到患者的医疗安全和医疗质量。
随着医疗技术的不断发展，医院感染的防控也越来越受到重视。
为了提高医院感染管理的质量，确保患者的安全，医院需要不断改进感染管理工作，提高感染管理的效果。
二、医院感染管理质量现状1.感染管理组织架构不健全：部分医院感染管理的组织架构不健全，缺乏专门的感染管理部门和专业的感染管理人才。
2.感染管理制度不完善：部分医院感染管理制度不完善，缺乏对感染管理工作的具体要求和规范。
3.感染管理意识不强：部分医护人员对感染管理的重要性认识不足，缺乏对感染管理工作的积极性和主动性。
4.感染管理措施不力：部分医院感染管理措施不力，缺乏对感染源的有效控制和预防。
三、医院感染管理质量改进措施1.完善感染管理组织架构：医院应建立健全感染管理部门，配备专业的感染管理人才，负责感染管理工作的组织和管理。
2.制定感染管理制度：医院应制定完善的感染管理制度，明确感染管理工作的具体要求和规范，确保感染管理工作的有序进行。
3.提高感染管理意识：医院应加强对医护人员的感染管理培训，提高他们对感染管理重要性的认识，增强他们对感染管理工作的积极性和主动性。
4.加强感染管理措施：医院应加强感染源的控制和预防，制定并落实感染管理措施，减少感染的发生和传播。
四、医院感染管理质量持续改进1.建立感染管理监测体系：医院应建立感染管理监测体系，对感染管理工作进行定期监测和评估，及时发现和解决感染管理工作中存在的问题。
2.加强感染管理培训和宣传：医院应加强感染管理的培训和宣传，提高医护人员的感染管理知识和技能，增强他们对感染管理工作的认识和重视。
3.完善感染管理反馈机制：医院应建立完善的感染管理反馈机制，及时收集和反馈感染管理工作的意见和建议，促进感染管理工作的持续改进。
4.加强感染管理信息化建设：医院应加强感染管理的信息化建设，建立感染管理数据库，提高感染管理工作的效率和准确性。
“院感”质量管理与持续改进方案
“院感”质量管理与持续改进方案一、引言医院感染（Hospital Infection，HI）是指在医疗机构中，患者在接受诊疗或护理过程中所获得的感染。
医院感染管理（Hospital Infection Control，HIC）是指通过一系列的措施和手段，预防和控制医院感染的发生和传播，保障患者和医务人员的健康。
医院感染质量管理及持续改进是医院感染管理的重要组成部分，其目标是降低医院感染的发生率，提高医疗质量和患者满意度。
本方案旨在建立一套全面、科学、有效的医院感染质量管理及持续改进体系，通过制定明确的规章制度、开展感染监测、加强感染预防和控制措施、提高医务人员感染意识和技能等手段，预防和控制医院感染的发生和传播，保障患者和医务人员的健康。
二、组织架构和职责1.成立医院感染质量管理及持续改进领导小组，由院长担任组长，分管副院长、医务科主任、感染科主任等为成员。
领导小组负责制定医院感染质量管理及持续改进的政策、措施，监督和评估实施效果。
2.设立医院感染管理科，负责日常感染管理工作。
感染管理科职责包括：制定感染管理制度和操作规程，组织实施感染监测和预防控制措施，开展感染培训和宣传教育，收集、分析、反馈感染信息，制定和改进感染控制策略等。
3.各临床科室设立感染管理小组，负责本科室感染管理工作。
感染管理小组职责包括：组织实施感染预防控制措施，监测本科室感染情况，及时报告感染事件，参与感染控制策略的制定和改进。
三、感染监测和预防控制1.开展感染监测：对临床感染病例进行监测和分析，掌握感染发生的情况和趋势，为制定感染控制策略提供依据。
2.加强感染预防和控制措施：根据感染监测结果，制定针对性的感染预防控制措施，包括手卫生、无菌操作、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等。
3.实施感染暴发应急预案：一旦发生感染暴发，立即启动应急预案，采取有效的控制措施，防止感染扩散。
四、感染培训和宣传教育1.开展感染培训：定期组织感染培训，提高医务人员的感染知识和技能，增强感染防控意识。
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
针对抗菌药物的使用和管理，定期组织培训和考核，提高医 务人员对抗菌药物合理使用的认识和能力。
开展目标监测和溯源调查
目标监测
对医院感染重点部门和重点环节开展目标监测，包括重症医学科、新生儿科、血液透析室等，及时发现并解决 潜在的感染风险。
溯源调查
当发生医院感染暴发或疑似暴发时，立即开展溯源调查，找出感染源和传播途径，采取针对性措施控制感染传 播。
完善监测与报告系统
加强医院感染监测与报告系统的建 设，提高感染病例的发现和报告能 力。
加强培训与教育
定期开展感染防控知识和技能培训 ，提高医护人员的防控意识和能力 。
强化制度执行力度
进一步完善感染防控制度，加强制 度的执行力度，确保各项措施落到 实处。
探索新的改进措施
根据医院实际情况和患者需求，不 断探索新的感染防控措施和方法， 持续改进医院感染管理质量。
因此，加强医院感染管理质量 控制，持续改进医院感染管理 工作，是当前医院管理的重要 任务之一。
目的和意义
通过实施持续改进方案及措施，有效控制医院感染的发生率，提高医疗质量和安 全水平。 保障患者的生命健康和权益，提高医院的信誉和形象。
促进医院管理的科学化、规范化、标准化发展，提高医院的综合实力和竞争力。
02
医院感染管理现状及问题
医院感染管理现状
医院感染管理组织架构
医院设立了医院感染管理委员会，明确了各部门职责，并指定专 人负责医院感染管理工作。
医院感染监测
医院采用了多种监测方法，包括目标性监测和全面综合性监测， 以评估医院感染的发生率和控制情况。
医院感染预防与控制
医院采取了一系列预防和控制措施，如加强手卫生、消毒隔离等 ，以减少医院感染的发生。
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
定期开展医院感染控制专题会 议和培训，提高多学科团队的 专业水平和协作能力。
对协作成果进行评估和总结， 及时调整和完善协作机制。
05
预期效果与评估
感染率下降情况
总结词
医院感染率下降
详细描述
通过实施持续改进方案，医院感染率应逐步下降，减少患者因医院感染而产生 的额外负担和风险。
人员培训与考核效果
总结词
医护人员感染防控意识提高
详细描述
通过对医护人员进行定期培训和考核，增强其对感染防控知识的掌握和应用，提 高感染防控意识和能力。
诊疗流程优化效果
总结词
诊疗流程更加规范
详细描述
通过对诊疗流程进行优化，确保医护人员在诊疗过程中遵循规范，减少感染传播的风险。
消毒灭菌管理效果
总结词
消毒灭菌质量提升
详细描述
加强消毒灭菌管理，提高医疗器械、环境等的消毒灭菌质量，降低感染传播的风险。
监测与反馈机制效果
总结词
监测与反馈机制有效运行
详细描述
建立完善的监测与反馈机制，及 时发现和解决感染管理问题，确 保持续改进方案的有效实施。
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医院感染管理质量控制持续 改进方案及措施
汇报人：文小库 2023-12-28
目录
• 引言 • 医院感染管理现状分析 • 质量控制持续改进方案 • 具体改进措施 • 预期效果与评估
01
引言
背景介绍
医院感染问题日益严重
随着医疗技术的进步，医院感染问题 日益突出，给患者安全带来严重威胁 。
现有管理措施不足
推广一次性医疗用品
制定一次性医疗用品管理制度和规范 ，确保一次性医疗用品的质量和安全 。
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施在医疗服务领域，感染管理一直是至关重要的一环。
医院为了确保患者的安全，必须采取有效的质量控制措施，并持续改进管理方案。
本文将就医院感染管理质量控制的持续改进方案及措施进行探讨。
一、建立完善的感染管理团队首先，医院需要建立一个专业的感染管理团队，以负责感染控制和质量管理工作。
团队成员包括感染控制专家、感染科医生、护士长、临床医生等，他们应具备丰富的感染管理经验和专业知识，能够有效规范和指导医院的感染管理工作。
团队应定期召开会议，评估和分析医院感染管理的现状，及时发现问题并提出改进建议。
同时，团队要加强与其他科室的沟通和合作，形成一体化的感染管理网络，共同致力于提高感染管理质量和水平。
二、建立全面的感染监测系统其次，医院应该建立全面的感染监测系统，对医院内各类感染进行实时监测和评估。
监测内容包括医院内感染的类型、发生率、感染源、传播途径等，以便及时发现感染事件和风险，并采取相应的控制措施。
感染监测系统需要结合信息技术手段，建立统一的感染数据平台，实现数据的收集、汇总和分析。
通过数据分析，发现感染管理的薄弱环节和存在的问题，为质量改进提供科学依据。
三、加强医务人员培训和教育医院还需加强医务人员的培训和教育工作，提高其感染管理意识和能力。
医务人员要了解感染控制的基本知识、操作规范和安全措施，严格执行各项感染管理制度和要求。
通过定期的培训课程和考核评估，不断加强医务人员的专业素养和技能水平。
同时，医院还可以开展感染管理知识宣传和普及活动，提高患者和家属的感染预防意识，共同维护医疗环境的洁净和安全。
四、建立健全的感染控制政策和制度此外，医院应建立健全的感染控制政策和制度，包括感染管理制度、消毒灭菌制度、隔离措施等。
这些政策和制度要与国家相关法律法规和行业标准相适应，具有可操作性和针对性。
医院要加强对感染控制政策和制度的落实和执行情况的监督和检查，确保各项措施得到全面贯彻和有效执行。
“院感”质量管理与持续改进方案
“院感”质量管理与持续改进方案一、引言医院感染（院感）是指患者在医院接受诊疗过程中，由于病原体在体内定居、生长、繁殖而引起的感染性疾病。
医院感染质量管理与持续改进是医院管理工作的重要组成部分，直接关系到患者安全、医疗质量和医院声誉。
本方案旨在通过建立健全院感质量管理与持续改进体系，提高我院院感管理水平，保障患者安全。
二、院感质量管理目标1. 降低院感发生率，提高患者治愈率。
2. 提高医护人员院感防控意识，减少医源性感染。
3. 加强院感监测，及时发现和控制院感暴发。
4. 完善院感管理制度，提高院感管理质量。
三、院感质量管理与持续改进措施1. 建立健全组织架构（1）成立院感质量管理委员会，负责全院院感质量管理工作的组织、协调和监督。
（2）设立院感质量管理科，具体负责院感管理日常工作。
（3）设立院感监控小组，负责本科室院感监测和防控工作。
2. 加强院感培训与宣传教育（1）定期组织院感知识培训，提高医护人员院感防控能力。
（2）开展院感宣传教育活动，提高患者和家属的院感防控意识。
（3）加强院感知识宣传，利用海报、宣传册等形式，普及院感防控知识。
3. 完善院感管理制度（1）制定院感管理规章制度，明确各级职责和流程。
（2）建立院感监测与报告制度，及时发现和控制院感暴发。
（3）完善院感防控措施，确保各项措施落实到位。
4. 加强院感监测与评估（1）建立院感监测体系，对重点部门、重点环节进行监测。
（2）定期对院感数据进行统计分析，找出院感防控的薄弱环节。
（3）开展院感风险评估，制定针对性的防控措施。
5. 提高院感防控能力（1）加强手卫生管理，提高医护人员手卫生依从性。
（2）严格执行无菌操作规程，减少医源性感染。
（3）加强环境清洁与消毒，确保医院环境安全。
6. 加强院感暴发处置与报告（1）制定院感暴发应急预案，明确处置流程和责任分工。
（2）建立院感暴发报告制度，确保信息畅通。
（3）加强院感暴发调查与处理，及时控制疫情。
医院感染质量管理与持续改进工作实施方案
医院感染质量管理与持续改进工作实施方案一、背景和目的医院感染是医疗机构中常见的医疗问题，它不仅影响患者的康复，还可能导致严重的医疗事故。
为了提高我院医院感染管理水平，保障医疗安全，提高医疗服务质量，制定本实施方案。
本方案旨在通过建立完善的医院感染质量管理体系，加强医院感染预防和控制，提高医院感染管理人员的专业能力，促进医院感染管理的持续改进。
二、组织结构和管理体系1. 成立医院感染质量管理领导小组，由医院领导担任组长，相关部门负责人担任成员。
领导小组负责制定医院感染质量管理政策、目标和要求，监督和评估医院感染质量管理工作的实施情况。
2. 设立医院感染管理科，负责日常的医院感染管理工作。
感染管理科应具备专业的感染管理人员的资质和能力，负责制定感染管理计划、组织实施感染管理措施、监测感染情况、分析感染原因并提出改进措施。
3. 建立医院感染质量管理三级管理体系，包括医院感染管理委员会、科室感染管理小组和医务人员感染管理自我管理小组。
各级管理小组应根据职责开展感染管理工作，确保各项感染管理措施的落实。
三、医院感染质量管理的具体措施1. 制定医院感染管理制度和操作规程，明确感染管理的职责、工作流程和要求。
制度应包括感染预防、感染控制、感染监测、感染报告和感染改进等方面的内容。
2. 加强医院感染预防和控制措施的培训，提高医务人员对感染的认识和预防能力。
培训内容应包括感染的基本知识、感染控制措施、个人防护装备的使用和感染监测方法等。
3. 建立医院感染监测系统，定期收集、分析和报告感染数据。
监测内容包括感染病例的登记、感染原因的分析和感染控制措施的效果评估等。
4. 加强感染控制设施的建设和管理，确保感染控制设施的正常运行和使用。
设施包括消毒设施、隔离设施、个人防护装备等。
5. 建立医院感染风险评估机制，定期评估医院感染风险，并根据评估结果调整感染管理措施。
6. 加强医院感染管理的宣传教育，提高医务人员和患者的感染防范意识。
2023年医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
2023年医院感染管理质量控制持续改进方案及措施一、引言感染管理是医院管理中的重要组成部分，关系到患者的生命安全和医疗质量。
随着医疗技术的不断发展和患者需求的提高，医院感染管理质量控制也面临着新的挑战。
因此，本方案旨在提供一系列的改进措施，以持续改进医院的感染管理质量，保障患者的安全和医疗质量。
二、目标和原则1. 目标：提高医院感染管理质量，减少医院感染发生率，并保障患者的安全和医疗质量。
2. 原则：科学性、合理性、系统性、协同性和可持续性。
三、改进方案1. 建立感染管理团队为了有效地改进医院感染管理质量，建议成立专业的感染管理团队，包括感染科、护理部、医务部、放射科、药剂科等相关部门的代表。
团队负责制定和推动感染管理质量改进的措施。
2. 制定和执行感染管理制度制定和完善医院感染管理制度，包括感染预防、感染控制、感染监测和感染处理等方面的内容。
确保制度明确、可操作、可评估，并提供培训和宣传，使全体医务人员能够正确执行感染管理制度。
3. 强化感染监测和报告建立健全感染监测和报告制度，对入院、手术和特殊科室等高风险区域进行高频率的感染监测，并及时报告感染情况。
对于感染率较高的科室，要加强监管和指导，并制定相应改进措施。
4. 提高医务人员感染控制知识和技能加强医务人员感染控制知识和技能的培训，包括手卫生、个人防护、器械使用和清洁消毒等方面的培训内容。
定期组织培训班和考核，确保医务人员的感染控制知识和技能水平。
5. 加强环境清洁与消毒建立和执行严格的环境清洁与消毒制度，包括病房、手术室、器械和器具的清洁消毒等方面的内容。
定期检查和评估清洁与消毒质量，并提供相关培训，以确保环境清洁与消毒工作的标准化和规范化。
6. 强化抗感染药物管理加强抗感染药物的合理使用和管理，严格执行抗感染药物的使用准则，避免滥用和不当使用抗生素。
建立和执行抗生素监测和评估制度，及时发现和纠正抗感染药物使用的不合理情况，并提供相应的培训和指导。
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施一、前言医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，直接关系到患者的安全和医疗效果。
为了不断提高医院感染管理水平，保障医疗质量和患者安全，特制定本持续改进方案及措施。
二、目标1. 降低医院感染发生率，达到或优于国家规定的标准。
2. 提高医务人员对医院感染防控的意识和技能。
3. 完善医院感染管理体系，确保各项工作有效落实。
4. 加强医院感染监测，及时发现和处理感染隐患。
三、组织架构成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，相关职能部门负责人和临床科室主任为委员。
委员会下设医院感染管理办公室，负责日常工作的组织、协调和监督。
同时，各临床科室设立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长和一名兼职医院感染监控医生、护士组成。
四、具体措施（一）加强培训与教育1. 定期组织全院医务人员进行医院感染防控知识培训，包括感染诊断标准、防控措施、消毒灭菌技术等。
2. 对新入职人员进行岗前培训，使其在上岗前了解医院感染防控的重要性和基本要求。
3. 开展专题讲座、案例分析等形式多样的培训活动，提高医务人员的学习兴趣和效果。
4. 将医院感染防控知识纳入医务人员继续教育内容，确保知识的更新和持续掌握。
（二）完善管理制度1. 修订和完善医院感染管理制度、流程和标准，使其更加科学、合理、规范。
2. 建立健全医院感染管理考核评价机制，将医院感染管理工作纳入科室绩效考核。
3. 加强对医院感染管理制度执行情况的监督检查，对违规行为及时进行纠正和处理。
（三）加强医院感染监测1. 建立医院感染监测网络，包括医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。
2. 定期分析监测数据，及时发现医院感染的高发科室、高危人群和危险因素。
3. 根据监测结果，制定针对性的防控措施，并跟踪落实情况。
（四）强化手卫生管理1. 在全院范围内推广正确的手卫生方法，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。
2. 配备足够的洗手设施和手卫生用品，确保医务人员随时可以进行手卫生。
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施
医院感染管理质量控制持续改进方案及措施一、背景医院感染是指在医疗机构中接受治疗或进行诊断过程中，导致患者发生的由医疗机构性质及其服务所致的医院内感染，是医疗质量和安全的一个重要方面。
医院感染不仅会增加患者治疗的费用和治疗时间，还可能导致伤残、死亡等后果。
因此，加强医院感染管理的质量控制，持续进行改进，成为医疗机构当前急需解决的问题。
本方案旨在制定一套完整的医院感染管理质量控制持续改进方案及措施。
二、方案目标本方案的总体目标是建立一套规范的医院感染管理制度、流程和标准，加强医护人员培训，提高医院感染管理水平，减少医院感染患者发生率。
三、具体措施1.建立规范的医院感染管理制度制定医院感染管理制度手册，包括：医院感染防控制度、医院感染监测与报告制度、医院感染流行病学调查制度、医院感染控制与消杀制度等。
2.规范医院感染防控流程（1）建立完善的患者感染预防和控制制度：患者入院前进行筛查，进入医院后及时对患者进行隔离、消毒等措施；患者出院时进行清洁消毒处理。
（2）加强医护人员洗手制度：建立洗手流程和要求，加强医护人员手卫生知识培训，并定期进行手卫生评估。
（3）强化医用器械消毒、灭菌制度：制定相关消毒、灭菌管理制度，配备适当的消毒器械和灭菌设施，并负责对其进行管理和维护。
3.加强医护人员培训对医护人员进行医院感染防控知识的培训，增强其医院感染防控和控制能力。
4.加强医院感染监测和报告对医院感染发生率进行定期监测和报告，及时掌握医院感染的流行病学特征和趋势，及时制定完善的防控措施。
5.持续改进（1）建立医院感染质量控制小组，定期对医院感染防控工作进行评估和改进；（2）针对发现的问题及时进行整改、落实，及时处理医院感染事件，并根据事件发生的原因不断完善医院感染管理制度和流程；（3）加强宣传教育，提高医院感染防控意识，引导患者自觉遵守医院感染防护要求。
四、预期效果通过本方案的实施，预计将达到以下效果：（1）建立医院感染管理规范，制定一套完整的医院感染管理制度；（2）加强医院感染防控流程，提高医用器械消毒、灭菌质量，降低医院感染发生率；（3）提高医护人员医院感染防控和控制能力，降低医院感染发生率；（4）建立医院感染事件及时报告和处置机制，及时控制感染源，避免感染扩散；（5）持续改进，不断提高医院感染防控工作水平，为患者提供更加安全的医疗服务。
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辛集市第二医院医院感染质量管理与持续改进工作方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为手段、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，提高医务人员的自觉性，提升执行力，特制订医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证。
二、医院感染管理目标保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。
医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。
三、医院感染质量管理标准1、医院感染质量管理考核标准医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率≥30%；抗菌药物使用率≤60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
灭菌剂必须无菌。
2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)四、医院感染管理与持续改进考核内容（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、胃镜室、临床检验部门、血透室、ICU、产房和消毒供应中心等。
（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。
（6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。
（7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理，严格外来器械管理。
（8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。
（9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。
（10）加强医疗废物的监管工作。
（11）做好职业防护工作，减少职业暴露。
五、医院感染预防与控制质量管理组织院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度，定期研究、解决医院感染管理相关问题。
六、医院感染管理与持续改进考核方法1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。
2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。
每月进行院感质量管理通报。
3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。
90分合格，低于90分，每降低1分扣科室绩效系数1%。
对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。
个人按医疗质量规范化管理单项奖惩制度执行。
4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估)；针对存在的问题进行持续质量改进。
医院感染管理委员会院感管理委员会工作计划为提高我院院感管理工作、促进医疗安全，加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化，在医院整体工作的统一部署下，为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理，并结合我院医院感染管理工作实际情况，特制订以下工作计划：一、医院感染管理目标1、医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查实查率≥96%；2、医院感染漏报率≤15%；3、清洁手术切口感染率≤1.5%；4、清洁手术切开甲级愈合率≥97%。
5、抗生素应用率<60%；6、治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%；药敏试验率>30%；7、医疗器械消毒灭菌合格率100%；8、医院感染散发病例报告时间≤24h；9、医院感染聚集或暴发（一周内同种同源3例）病例报告时间≤12h；10、围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限≤72h；11、一人一针一管一用一消毒一灭菌率100%；12、医疗废物处置率100%；13、传染病报告率100%；14、治疗室空气≤500cfu/cm3物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2；15、手术室空气≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤5cfu/cm2；16、使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
灭菌剂必须无菌。
二、具体措施（一）加强领导，进一步健全各项院感各项规章制度。
1、进一步完善院感管理各项规章制度、操作规范，并督促贯彻执行。
2、进一步完善医院感染相关职责，并对其履行情况进行监督。
3、发挥各科室医院感染质量控制小组的作用，配合院感质量委员会做好各科医院感染管理工作。
4、完善院感管理各科室的考核标准，加强院感工作的监管力度。
5、制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考评。
6、加大考核力度，将院感管理的各项考核纳入科室、科室负责人的绩效考核中。
7、每年召开院感委员会会议二次，感控小组会议四次，研究、协调和解决医院感染管理方面的问题。
（二）加大医院感染管理知识、法律法规的培训，提高职工对院感工作的重视程度。
1、加强对各类、各级人员医院感染管理知识的继续教育，全年院感科、科室继续举办院感管理知识、法规培训，并进行知识、技能考试考核,培训率>80%,合格率>95%，一般科室人员接受院感知识培训大于5学时，临床科室、重点科室人员接受院感知识培训大于10学时。
2、做好新进人员上岗前院感管理知识培训。
重点加强对新上岗医生的院感科轮岗培训。
3、准备与医务科、护理部、团支部一起开展院感控制宣传周活动，在专业感控人员的带动下，改变感控理念和工作模式，实现医院全员参与，将感控落到实处。
（三）加强对重点部门的医院感染管理。
按照国家相关法律、法规制订重点科室的预防、控制医院感染制度，并认真落实、督导1、重视重点部门的院感质量检查，发现问题及时提出整改措施及复查。
2、加强供应中心、手术部、口腔科、检验科、胃镜室等科室的消毒灭菌监测。
3、所有一次性医疗用品做到一人一用一更换一消毒或灭菌，防止交叉感染。
4、进行一次医院感染暴发的应急演练。
5、继续开展一次医院感染现患率调查。
（四）进一步加强消毒药械、一次性医疗用品及其使用后的管理1、严格把好购进一次性医疗器械、器具，消毒药械的审核及督查工作。
2、做好各科对一次性医疗用品的领用和使用、回收的登记工作。
3、加强医疗废物的管理工作。
严格实行双签字，防止流失，作好专职回收人员的职业防护工作和培训工作。
完成医疗废物处置率100%。
（五）参与抗菌药物使用管理工作。
1、继续做好对住院病人的抗菌药物使用抽查，对存在的问题，及时反馈。
2、继续做好手术部位感染的目标监测工作，对围手术期抗菌药物使用进行监测与统计，及时反馈。
3、抗菌药物使用率≤60%，降低“预防使用抗菌药物”及“联用”比例。
治疗用药病原菌送检率>30%。
院感科工作计划在医院感染管理委员会领导下，加强与护理部、医务科、总务后勤科、设备科及临床医技科室的协作，将医院感染管理完全融入医院质量管理之中。
签订医院感染管理责任书，建立循责制度。
与各职能科室积极协作，各科院感监控人员积极配合，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作。
认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》，有效控制医院内感染的流行与暴发。
一、组织每年召开4次医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的问——特殊情况临时召开会员。
二、完善医院感染管理的各项流程，在制订的医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)的基础上进一步总结与完善。
完善《科室医院感染管理手册》，提高医院感染诊断水平和监测的准确性，提高规范化管理程度。
继续开展多重耐药菌的监管。
三、充分发挥临床院感管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，保护易感人群。
避免流行与暴发。
及时上报院感异常信息。
医院感染病例标本力争送检率达到50％。
四、实施制度化、规范化管理，医院感染率控制在8%以下；Ⅰ类切口手术部位感染率＜1.5%；院感病例漏报率＜15%；一次性使用医疗用品、消毒药械坚持索证及准入制度，抽检合格率达100%；抗菌药物使用率力争在60％以下；治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%。
五、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室、特殊情况加强监测。
各项监测项目达标。
空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100％；灭菌物品合格率达100%。
今年落实开展一个项目目标监测，如一类手术切口感染、导尿相关尿路感染等。
每月及时上报各种信息。
六、参与抗菌药物合理应用的管理。
重点对围手术期预防用药进行时限管理。
七、在开展医院感染全面监测的基础上，继续开展全院手术部位感染的目标监测。
继续开展一次现患率调查。
每季度对监测资料进行统计、分析与反馈。
八、门诊严格实行预检分诊制度，病区严格落实消毒隔离制度，加强对清洁工的指导与督查，做好病员及家属的院感知识宣教。
八、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。
污水排放必须符合国家标准。
做好医疗废物的监管，及时向市环保局报送资料。
九、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预警报告。
积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。
落实医院感染会诊小组职能，加强医院感染病例的及时报告。
对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。
24小时内完成逐级上报。
拟进行一次医院感染暴发的应急演练。
十、医院感染知识、法规培训纳入本年度工作重点。
加强对全院医务人员的培训，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。
采取多种形式进行全员培训，试卷考试、技能考核，进行一次感控宣传周活动，提高医务人员医院感染防范意识，落实岗前培训。
转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，从而真正达到“院感控制，你我同行”。
十一、继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考核，提高手卫生依存性，科室要加大对手卫生督查。