护理文书书写要求细则
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书书写规范及要求护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等，基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号，患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用白色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日，在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用白色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰，若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写规范及要求
13、 体温绘制：口温用“○”，腋温用“ ”，肛温 用“⊙”表示，相邻两次间用同色笔相连。
（1） 新入院、手术（分娩）病人每天测二次（6AM2PM），连续测三天正常后，一天测一次（2PM）。 一般病人一天测一次（2PM）.
2、 在“40℃～42℃”之间的相应栏内，写入院、手 术、分娩、转科、转院、出院、死亡等项目，如以上 项目时间重叠，则先填写发生时间早的，然后在相邻 近的时间格内填写其他项目内容。入院填写时间（具 体到分钟）外，其它项目都不填时间。
3、 入院时所有眉栏用黑笔填写完整，日期用阿拉伯 数字表示，每页第一天用年—月—日（如2007-827），其余的六天不填年—月，只填写日。如在六天 中遇到新的月份或年度开始，应填写月—日或年— 月—日，之后天数只填日。
护理文书书写规范及要求
一、基本要求：
1、 由具有合法的执业护士资格的护理人员 根据 医嘱、病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。
2、 护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，使用黑、蓝墨水笔书写，文字工整、字迹 清晰、不涂改、错处用原色笔在错字上划二道，然后 用红笔在上方修改，并签名及时间，一页上错处不能 超过二处。
（2） 体温在37.0℃—39.0℃之间：每天三次（6AM2PM-6PM），体温正常后一天两次（6AM-2P39.0℃以上（含39.0℃）,体温不升、特护、病危 者每4小时测一次，
（4） 物理降温后：体温降低在同一纵格用红虚线红圈与 降温前的体温相连，下次测的体温与降温前体温相连； 不变者在原体温上加一小蓝圈；升高者用蓝圈蓝虚线在 同一纵格内与降温前的体温相连，下次测的体温与升高 后体温相连；
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求在医疗保健领域，护理文书是非常重要的一环。
它记录着患者的病情、治疗方案和护理过程，对医疗工作具有极大的参考和指导意义。
为了保证护理文书的准确性和有效性，必须遵循一定的书写规范和要求。
本文将介绍护理文书的书写规范及要求。
一、护理文书的书写工具护理人员在书写护理文书时，应选择适合的书写工具。
常用的书写工具有碳素笔、黑色签字笔和计算机打印等。
使用碳素笔或黑色签字笔书写时，要注意书写清晰，不可使用铅笔或彩色笔。
若使用计算机打印护理文书，应保证打印质量清晰，字体统一，易于阅读。
二、护理文书的书写要求1. 语言简练明了：在书写护理文书时，应避免使用太过复杂的术语或缩写词语。
语言应简练明了，易于患者和医务人员理解。
同时，应注意书写正确，避免错别字或语法错误。
2. 内容翔实准确：护理文书应详细记录患者的基本信息、病情描述、护理措施和效果评估等内容。
内容应翔实准确，不可遗漏重要信息，避免模糊不清或含糊其辞。
3. 书写整洁规范：护理文书的书写应整洁规范，字迹工整，排版清晰。
文字要居中对齐，行间距和字间距要一致，不可出现涂改或划掉现象。
同时，应注意使用正确的标点符号，避免书写混乱。
4. 日期、签名齐全：每份护理文书都应包括书写日期和书写者的签名。
日期要标注年、月、日，签名要清晰可辨认。
若需要更改文书内容，必须在旁边注明修改时间和修改者的签名。
5. 保密安全防护：护理文书包含患者的隐私信息，应严格保密，不得外传或泄露。
在书写护理文书时，要注意在适当位置注明保密要求，并采取必要的安全防护措施，如加密存储或限制访问权限等。
结语护理文书书写规范及要求对于提高医疗工作效率和服务质量具有重要意义。
护理人员在书写护理文书时，应遵循以上规范和要求，确保文书内容详实准确，书写整洁规范，以提供更好的医疗护理服务。
希望本文所介绍的护理文书书写规范及要求能够对护理人员的书写工作有所帮助。
人民医院护理文书书写规范及要求
人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。
3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容,日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。
5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。
时间采取24小时制记录。
6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。
二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一•般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。
科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“一”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“一”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科一外一科，2—3。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。
如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言概述：护理文件是医疗机构中非常重要的一种记录形式，它包含了患者的护理过程、护理计划和护理评估等信息。
准确而规范的护理文件书写对于提高护理质量、保障患者安全至关重要。
本文将从护理文件的书写要求、书写内容、书写注意事项以及书写技巧四个方面进行详细阐述。
一、护理文件的书写要求：1.1 符合规范：护理文件书写应符合医疗机构的相关规范和标准，包括文件的格式、字体、字号等要求。
1.2 准确完整：护理文件应准确记录患者的基本信息、护理过程、护理计划和护理评估等内容，确保信息的完整性。
1.3 规范化语言：护理文件应使用规范化的护理术语和专业语言，避免使用模糊、不明确的词汇，以确保信息的准确传达。
二、护理文件的书写内容：2.1 患者基本信息：护理文件应包含患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便于识别和查找。
2.2 护理过程记录：护理文件应详细记录患者的护理过程，包括每次护理的时间、护理项目、护理措施和效果评估等内容。
2.3 护理计划和评估：护理文件应包含护理计划和评估的内容，包括目标、措施、评估结果以及后续计划的调整等信息。
三、护理文件的书写注意事项：3.1 客观描述：护理文件应客观描述患者的病情和护理过程，避免主观评价和个人情感的干扰。
3.2 时间记录：护理文件中的时间应准确记录，包括护理开始时间、结束时间以及每个护理措施的具体时间，以便于后续的跟踪和评估。
3.3 签名和日期：护理文件应有护士的签名和日期，以确保护理的责任和连续性。
四、护理文件的书写技巧：4.1 简明扼要：护理文件应简明扼要地记录患者的护理过程和评估结果，避免冗长和重复的描述。
4.2 重点突出：护理文件中应突出重点，例如患者的主要护理问题、重要的护理措施和特殊情况的处理等，以便于其他护理人员的理解和参考。
4.3 及时更新：护理文件应及时更新，记录患者的最新情况和护理措施，以便于医疗团队的沟通和协作。
总结：护理文件的准确书写对于提高护理质量和保障患者安全至关重要。
护理文书书写记录内容要求
护理文书书写记录内容要求护理文书书写记录内容要求1. 概述在护理工作中，护理文书是记录患者病情、护理过程、医疗措施和治疗效果的重要工具。
“护理文书书写记录内容要求”就是指在进行护理文书书写时，需要满足的相关要求和规定。
2. 内容要求书写规范和格式•护理文书应采用规范的书写格式，包括字体、字号、间距等。
•应使用清晰、易读的字迹，不可使用潦草或模糊的字迹。
•段落结构清晰，内容有条理，便于阅读和理解。
准确性和完整性•护理文书中的记录内容必须准确无误，不得出现故意误导的情况。
•应包括患者的个人信息、主诉、病情描述、护理过程、护理措施、医嘱执行情况、药物使用情况等。
•所有信息必须完整记录，不得有遗漏。
语言简练易懂•护理文书应使用简练明了的语言，不得使用难以理解或含糊不清的词汇。
•句子结构清晰，表达准确，避免使用含糊不清或具有多义性的词语。
时间和签名要求•护理文书中的记录内容应标注准确的时间，包括操作开始、结束和各个关键节点的时间。
•每一份护理文书必须标注记录者的姓名和签名，确保记录的真实性和可追溯性。
3. 示例说明护理文书书写记录内容要求的实际操作如下：•标题和格式规范护理文书应使用Arial字体，字号为12，行距为倍，段落缩进为2个字符。
•准确性和完整性例如，对于一份护理记录，应包括患者的个人信息（姓名、性别、年龄）、主诉（症状、病史）、病情描述（体温、血压、心率等监测数据）、护理过程（如更换药物、清洁伤口等）、护理措施（如给予氧气、插管护理等）、医嘱执行情况、药物使用情况等。
•语言简练易懂例如，使用简洁明了的语言表述病情描述，避免使用模棱两可或术语难懂的句子。
如：患者体温升高至℃，呼吸急促，血压升高，伴有轻度头痛。
•时间和签名要求在每条记录中准确标注记录的时间，例如操作开始时间为09:00，结束时间为09:30。
同时，在每份护理文书的末尾标注记录者的姓名和签名，如：记录者：张三签名：[签名]结语护理文书书写记录内容是护理工作中不可忽视的重要环节，只有做好相关要求，才能确保护理工作的准确、完整和可追溯。
护理电子文书书写要求规范
护理电子文书书写要求规范一、引言护理电子文书是现代医疗技术与信息化管理的结合，为提高医护人员工作效率和患者护理质量提供了便利。
良好的护理电子文书书写能够保证文档的准确性、规范性和实用性。
因此，知道护理电子文书书写要求是每位护士必备的技能。
二、字体要求1. 字号应统一使用宋体，一般选择12号字。
2. 标题应使用14号粗体字，居中对齐。
3. 标题下方应有1.5倍行间距后再写正文，正文段落间距设为1倍行距。
三、标题1. 标题应简洁明了，能够准确反映文档内容。
2. 避免使用特殊符号和标点，如冒号、句号等。
3. 标题不加粗，不使用红色或其他醒目颜色。
四、结构1. 护理电子文书应包括标题、患者基本信息、护理记录、护理计划、护理评估等部分。
2. 每个部分顺序排列，内容清晰明了，段落分明。
五、语言要求1. 用简练准确的语言表达护理内容，避免使用过于专业的术语。
2. 语句应连贯通顺，杜绝错别字、漏字和标点符号错误。
3. 避免使用虚词和废话，保持句子简洁和凝练。
4. 使用标点符号时，遵循正确的标点规范。
六、准确性要求1. 所有内容应准确无误，不能包含虚假信息。
2. 护理记录部分内容应详实，包括时间、观察结果、操作过程等。
3. 护理计划部分应明确护理目标、护理措施和评估指标。
七、规范要求1. 所有文书应按照规定格式进行书写，不得随意增加或删除内容。
2. 所有附件应完整、规范地上传，如病历资料、化验单、影像学报告等。
3. 护理电子文书应保密存储，避免被未授权人员查看或篡改。
八、参考文献及引用1. 如果引用了其他文献或研究内容，应在文中标明出处。
2. 在文末列出所引用的参考文献，按照规定格式书写。
九、总结护理电子文书的书写规范对于提高工作效率和护理质量至关重要。
准确性、规范性和实用性是护理电子文书书写的基本要求，同时也是我们应努力达到的目标。
通过合理规范的书写，可以提高信息共享和交流的效率，也有助于提升患者满意度和医院的整体形象。
护理文书书写质量控制标准
护理文书书写质量控制标准一、前言护理文书是护理工作中记录患者病情、护理措施的重要工具，直接关系到患者诊疗质量和护理效果的评估。
为了保证护理文书的质量，提高护理工作的规范化、科学化水平，制定本质量控制标准。
二、适用范围本标准适用于各级医疗机构的护理部门。
三、书写要求1. 规范字迹（1）书写应工整清晰，使用本科室规定的字体、字号。
（2）患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息必须准确无误。
（3）书写时注意书写位置，避免书写偏斜、上下重叠等情况。
（4）整个文书中不得出现涂改或塞写现象，如有错误应有清晰的标注，并签名确认。
2. 完整规范（1）护理记录内容应完整，不得遗漏关键信息。
（2）可以使用缩写，但必须是常用缩写，且应在记录中明确注释其意义。
（3）标明记录的时间，包括年、月、日、小时和分钟。
3. 学术规范（1）尽量避免使用俚语、随意缩写、方言等，以保证文书的专业性。
（2）积极学习新的医学知识和专业技能，提高护理文书的科学性。
（3）遵循伦理规范，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。
4. 规范流程和记录方法（1）记录护理过程和护理效果，如患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察记录，以及护理措施的实施和效果评价。
（2）每天进行患者巡视，记录巡视过程中观察到的问题和需采取的措施。
（3）每次交班时，将接班人员应注意的事项做好记录，确保信息的连续性和完整性。
（4）应在文书上备注患者重要的医疗事件和意外情况。
五、质量监控1. 护理质量评估（1）每季度组织对护理文书进行抽查评估，确认是否符合标准要求。
（2）针对评估结果，及时进行反馈和指导，帮助护理人员改进书写质量。
对于严重的问题，要进行个人指导和培训。
2. 定期培训（1）每年至少进行一次护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力和质量意识。
（2）引入新的护理文书或更新的规范，及时进行培训和指导。
3. 定期修改更新（1）根据实际情况和变化需求，对护理文书书写质量控制标准进行定期修订和更新，确保标准的科学性和实用性。
护理-文书书写要求细则
护理文书书写要求细则一、护理病历文书的目的1.通过记录患者的资料，提供观察患者病情动态变化的第一手资料。
2.作为医护交流和护理科研的资料的来源。
3.提供法律依据。
二、护理病历文书的特点1、客观性：是客观的反映患者在诊疗护理过程中的健康状态、治疗和护理的记录。
2、全程性：是护士对患者提供系统、完整的护理全过程的记录。
3、科学性：体现护理程序4、实践性：有助于护士形成评判性思维，总结实践经验，提高护理水平。
三、护理文书书写基本要求1、书写的内容：主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。
2、质量要求：客观、真实、准确、及时、完整。
3、书写人员要求（1）须为注册护士（2）实习期或试用期护士应在注册护士指导下书写，经审阅或修改后双签名。
（3）具有执业资格并注册的进修护士，应经接收进修的医疗机构认定后方能单独签名。
4、文字、版面及语言要求：应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文或通用的外文缩写。
文字工整，字迹清晰，语言表达准确，语句通顺，标点符号正确。
5、书写工具要求：用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
建议同一医院记录书写用同色笔。
6、修改方法（1）上级护理人员可审查、修改下级护理人员书写的护理记录。
修改或补充时用红色水笔，在原记录上划双横线，保持记录清楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人员签全名。
（2）书写过程中出现错字，应用原色笔在错字上划双横线或作出修改并签名，不得采用舌人粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
四、各种护理记录单书写要求（1）体温单（2）医嘱单（3）人员评估单1、体温单（1）日期填写格式：体温单的日期为年-月-日，如2010-1-5，入院第一天为年-月-日2010-1-5，每页第一天为月-日1-5，其余六天只写日期，换年或换月写明年、月（2）手术日期填写格式：（1）手术次日为术后第1日，连续填写10日。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言护理文件是记录患者病情变化、诊疗过程以及护理措施的重要依据，其书写质量直接关系到医疗质量和患者的安全。
为规范护理文件书写，提高护理文件书写质量，特制定本实施细则。
一、书写规范使用蓝黑或黑色笔书写，字迹清晰、工整，无连笔或草书。
采用国家法定计量单位，如血压记录为mmHg，体温记录为℃。
使用医学术语，避免使用方言或俗语。
书写过程中出现错字、错句，应当用双横线划掉，保持原记录清晰可见。
护理记录应当由护理人员根据医嘱和病情变化及时记录，不得提前或延后书写。
二、内容要求患者基本信息：姓名、性别、年龄、床号、诊断等。
护理观察：患者的生命体征、病情状况、自身认知情况等。
护理措施：实施的护理操作、给予的护理指导等。
护理效果：护理措施后的效果评价，患者反馈等。
其他信息：特殊情况、重要告知等。
三、格式要求护理文件应包括日期、时间、内容等基本格式。
文件页数按照患者入院时间顺序连续编号。
每次记录应注明具体时间，时间应精确到分钟。
根据需要可附上相关表格或图示，以更直观地说明问题。
文件应有页码，页码应当连续、清晰。
四、保密要求护理人员应当保护患者的隐私，不得随意泄露患者的个人信息和病情状况。
不允许非授权人员随意查阅或复印护理文件。
在患者同意或法律规定的情况下，方可向有关部门提供患者信息。
任何情况下，护理人员都不得私自更改或销毁护理文件。
对于过失泄露患者信息的行为，应依法承担相应的法律责任。
五、质量监控医院应定期对护理文件进行质量检查，发现问题及时整改，保证书写质量达标。
护理人员应自觉接受并配合医院的质量监控工作，不断提高书写水平。
定期开展护理文件书写的培训和指导工作，提升护理人员的书写能力。
对存在书写问题的护理人员，应督促其整改并重新检查，确保书写质量合格。
在质量监控过程中发现重大书写问题或事故的，应依法追究相关责任人的责任。
六、培训要求新入职的护理人员应当接受护理文件书写培训，掌握书写规范和要求。
护理文书规范要求
护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。
因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。
本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。
一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。
1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。
1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。
二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。
2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。
2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。
三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。
3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。
3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。
通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。
只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。
希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
护理文书书写规范
同时，医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训，建立完善的质量控制体系，确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力，为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性，严格遵守书写规范，不断提高书写水平
保护隐私：应注意保护病人的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名：签名应规范、清晰，注明日期和时间
01
核对内容：在书写过程中，应核对内容是否准确、完整，避免出现遗漏或错误
02
特殊情况说明：对于特殊情况或突发事件，应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中，可能会遇到一些常见问题，需要注意以下事项
时间格式：时间应按照规定格式书写，如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确：用词应准确、专业，避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时：应及时记录病人的病情变化和护理措施，避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程，为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理，能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益，提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
04
保存和管理：护理文书应及时归档保存和管理，避免丢失或损坏。同时，也应定期进行整理和更新，以便随时查阅和使用
护理文书书写标准及细则
南阳医专一附院护理文书书写标准及细则（修订）各科室：按照豫卫医【2011】106号文件河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范﹙试行﹚》的通知要求及卫办医政发【2010】125号文件精神，参照《病历书写基本规范》及《电子病历书写规范》，修订我院护理文书书写标准。
护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单、相关护理文书等。
基本要求：1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
记录护理记录单时，要求记录内容重点突出、体现专科特点，记录问题、实施措施及效果。
2.使用蓝黑墨水笔书写，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3.使用电子病历系统时，护理人员使用自己工号登录，完成护理各项记录并予确认后，系统显示护理人员本人签名。
若记录有误时，必须由本人及时进行修改。
4.电子护理文书具有严格的复制、粘贴功能。
同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
书写完成后，及时打印，打印前应先预览，确保数据准确、排版整齐。
5.护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
6.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
8.心电监护记录：首次连接开始监护时，记录监护数据，在相应栏目内记录心率（心房纤颤：心率/脉搏）、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标。
在病情及措施栏内描述节律，如：窦性心律、律齐；窦性心律、频发室早呈二联律；心房纤颤。
以后根据医嘱及病情密切观察并记录，病情变化时随时记录，病情稳定时每班总结记录一次。
9.输血患者应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。
（1）取血前应测量患者体温并记录，体温正常方可取回血液，根据血液种类，按照输血规范要求及时输入。
护理文书书写细则
护理文书书写细则护理文书书写细则为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11 号）、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫医政发〔2010〕125 号）的要求制定。
并结合浙江省护理病历书写规范要求，结合本院实际情况，制定有关护理文书书写的具体细则和要求，请遵照执行。
（一）护理文书书写基本要求1.书写的内容。
主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录单和护理记录单，另外根据实际情况包括手术患者交接核对单、转科交接核对单等，另外压疮、跌倒高危评估表按原书写要求进行，不归入病历。
2.质量要求。
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3.书写人员要求:3.1 须为正式注册护士。
3.2 实习期或试用期护士（未取得执业资格并注册）书写的病历，应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。
3.3 具有执业资格并注册的进修护士，应当由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
4.文字及语言要求。
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
1.3.5 出院；1.3.6 机械通气；1.3.7 死亡；1.3.8 除手术、出院不写具体时间外，其余均按24 小时制，精确到分钟。
转科病人由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X 时X 分”的方式表述。
1.4 体温表示法:1.4.1 体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
物理降温后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3 、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72 小时以内。
保持原记录清晰可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
浙江省护理文书书写要求细则
手术前护理记录
应记录拟手术名称，病情观察、主要 健康教育、心理状况及护理，术前准备 情况等，晚上有护理问题和措施（如灌 肠、镇静）时点式记录，术前如有插胃 管、留置导尿、宫颈标记等应记录，记 录送手术室的时间。(如血压高、月经来 潮等向医生汇报必须记录）暂停手术要 记录原因和病人的反应。
四、体温单
1.日期填写格式： 体温单的日期为年-月-日，如2010-812。第二页起月-日如8-19。
2.手术日数填写格式： 手术次日为术后第1日，自动用阿拉伯 数字连续填写10日。
体温单
①手术后10日内行第二次手术或第三次手 术，则以分数形式表示：将前一次手 术后的天数作为分母，后一次手术天 数作为分子，记录至最后一次手术后 10日止。例:1/3,2/4…10/12，1/3/5
体温表示法
①测体温的频率：降温后半小时需测体 温
② 体温不升时，可将“不升”二字写在 35℃线以下。
ห้องสมุดไป่ตู้
测体温的频率
测体温的频率
所有发热病体温正常后连续测2天， 每日2次 。
体温符号：口温以蓝“●”表示， 腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝 “○”表示。
测量体温时遇患者不在（外出或拒测） 的记录要求
• 测量体温时遇患者不在（外出），患者返 回病房后（24小时内）护士要应予以补测、 画（按实测时间绘制）。
• 我院要求：给药措施---重点指特殊药物
效果评价
• 采取处理措施和执行医嘱后患者的身心 整体反应及效果，包括患者的主观表述 和护士观察到的客观变化。
基础护理记录
记录在相应的基础护理项目栏内，用打√ 或代码形式。
护理文书书写规范要求
护理文书书写规范要求业务学习材料护理文书是病历资料的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾;书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范;根据两个通知要求,护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、患者护理记录;体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号或病案号、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高;要求如下：1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高这点现在新的护理系统不需要记录,只要在入院评估单上填写好,系统自动更新在体温单上;2、入院前三天要测两次体温：06:00和14:00;3、高热、术前一天要测四次体温,发热病人体温要测至正常三天后方可一日一次,发热体温界限为T≥℃包括小儿;4、术后3天二级的患者每天都应测四次体温,危重及一级的患者一天六次;5、有监测血压BID的都应记录在体温单的血压栏内;6、有引流管的患者都要记录引流液的量,都记在前一天;引流管的种类应规范书写;7、皮试结果也要记录,药物剂量可不记,如遇到皮试同种药物两种剂量时要记录剂量;8、术后当天及转入应在床头事件里选择录入;术前送手术时及接手术时的生命体征要录入体温单内;9、每日大便应是记录昨天14:00到今天14:00之间;洗肠的话应记录为1/E；如果一天有两次洗肠在14:00以前应记录为2/2E;如果是晚上洗肠应记录在第二天内;10、出院时体温单上要填写床头事件出院并录入体温、脉搏、呼吸;长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号或病案号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码;其中,由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间;护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历;要求如下：1、长期医嘱单核对无误后应当签名,如果医嘱很长需要中间用顿号代替的话需书写到位;2、签字时应跟随医生,医生签多少也需跟着签多少,不能因麻烦用顿号代替;3、核对医嘱时有疑问都应跟医生再次确认,不能盲目执行;临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号或病案号、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码;其中,由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名;要求如下：1、临时医嘱的有效时间在24小时内;2、临时医嘱如需停止时需用红笔注明DC,要用红笔签名,如护士未在执行栏内签名,那也不必再签红色签名,不然两项都得签名,医生为分子,护士为分母;3、有新增医嘱单时要及时把页眉的各项内容及页码填写完整;夜查有查这项,注意手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号或病案号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等;手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签名;临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录;内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等;记录时间应具体到分钟;护理记录应当具体动态和连续反映病情的特点;应当根据相应专科的护理特点书写;语言精练、概括、避免重复书写;一入院评估单入院要填写入院评估单,要求每项都评估到位,每项都要真实记录,如果是因疼痛入院的患者要具体记录疼痛的程度、部位;二自理能力评估表入院或转入要填写自理能力表,术后一级病人都要再评一次自理,改为二级护理后自理能力要再评估,出院当天自理能力也要评估;三防坠床、防意外表入院或转入要填写防坠床、防意外表,若有符合其中一项,要告知患者各种注意事项,若符合其中两项,要床头挂牌并告知,后面措施要认真勾选,符合三项或以上者,告知、挂牌并每周再评价;护理系统也会自动提醒哪些病人需要再评价的;四压疮风险因素评估表1、患者入院或转入需进行压疮风险评估,评估分值≤18分时,需在护理记录单上记录评估分值和采取的护理措施,同时在健康教育中勾选预防压疮选项;之后每周评估一次,分数有高于18分以上,可不再评估,若分数低于12分,则要天天评估,同时记录护理记录单;2、发生压疮后,须在护理记录单上记录“压疮部位、分期、面积、有无告知患者或家属及采取的护理措施;五护理记录单1、入院患者若是一级护理需在护理记录单上记录入院时间、入院诊断、入院方式及按医嘱予以如何处理;2、病情不稳定、病重、病危、特级、术后一级护理、心电监护的患者每班都要观察病情变化,包括引流量;心电监护的记录中,心率如有出现变化要有体现,比如：窦缓、窦速等,心电监护栏要打钩;3、除以上外病情有变化要记录,没变化可不记,手术患者每班观察切口情况及术后第二天肛门排气情况至排气;尿管拔除后首次要评估有无自解小便,其他引流管拔除无出现阳性体征可不评估;4、需要记录24小时出入量的患者护理记录单要记录,出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等,并将颜色、性质记录与病情栏内;入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等;出入量统计均截止至每日晨间7时,由N班护士负责统计并记录;统计时间不足24小时的,按实际时间数记录,如“10小时总入量”;患者同时有两路及两路以上输液的,应标明1、2、3路;患者晨间7时输液仍在进行的,计算入量时应减去未输入的部分;遇到交接班时间记录引流液量,交班者应及时清空引流袋,以免造成统计量的误差;5、术前一天要记录“按医嘱予以术前准备”;并在健康宣教内按医嘱在术前指导内点选打钩;6、手术当日送手术时要记录生命体征体温、脉搏、血压、呼吸,术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等,如果心电监护、氧气要点选,全麻患者要评估有无恶心、呕吐;大手术患者要评估自理能力、防坠床、防意外及压疮评分;7、病情变化要及时书写,如医嘱中有用药,护理记录单中可记录为“按医嘱给予处理“,药名可不必写,特殊用药后要效果评价,所有血制品均要记录输注过程及有无不良反应;8、因抢救急危患者未能及时书写护理记录时,护士应在抢救结束后6小时内据实补记,于护理记录单的病情与措施栏内第一行定格写“抢救补记：;;;”记录时间写补记的实际时间具体到分钟;9、患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录;10、患者为自动出院或转科、转院护理记录里要体现;六健康教育1、入院或转入时要根据医嘱在健康教育内打钩,同一种辅助检查项目反复检查时,要反复的给予指导并在健康教育中打钩体现;2、术前在健康宣教内按医嘱在术前指导内点选打钩,有特殊术前准备要具体打钩,比如肠道准备; 术后健康宣教内禁食禁饮要打钩,防坠床、防压疮、呕吐都要打钩,第10项无特殊处理时不能打钩;3、出院时要根据医嘱有出院带药或带管出院的都要勾选;注：出院患者如是大手术,病例质控时应将危险因素评估表压疮危险、跌倒坠床打印出来放在“各种评估表”的盒子里的“已出院病人的评估表”里;。
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护理文书书写要求细则一、护理病历文书的目的1.通过记录患者的资料，提供观察患者病情动态变化的第一手资料。
2.作为医护交流和护理科研的资料的来源。
3.提供法律依据。
二、护理病历文书的特点1、客观性：是客观的反映患者在诊疗护理过程中的健康状态、治疗和护理的记录。
2、全程性：是护士对患者提供系统、完整的护理全过程的记录。
3、科学性：体现护理程序4、实践性：有助于护士形成评判性思维，总结实践经验，提高护理水平。
三、护理文书书写基本要求1、书写的内容：主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。
2、质量要求：客观、真实、准确、及时、完整。
3、书写人员要求（1）须为注册护士（2）实习期或试用期护士应在注册护士指导下书写，经审阅或修改后双签名。
（3）具有执业资格并注册的进修护士，应经接收进修的医疗机构认定后方能单独签名。
4、文字、版面及语言要求：应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文或通用的外文缩写。
文字工整，字迹清晰，语言表达准确，语句通顺，标点符号正确。
5、书写工具要求：用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
建议同一医院记录书写用同色笔。
6、修改方法（1）上级护理人员可审查、修改下级护理人员书写的护理记录。
修改或补充时用红色水笔，在原记录上划双横线，保持记录清楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人员签全名。
（2）书写过程中出现错字，应用原色笔在错字上划双横线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
四、各种护理记录单书写要求（1）体温单（2）医嘱单（3）人员评估单1、体温单（1）日期填写格式：体温单的日期为年-月-日，如2010-1-5，入院第一天为年-月-日2010-1-5，每页第一天为月-日1-5，其余六天只写日期，换年或换月写明年、月（2）手术日期填写格式：（1）手术次日为术后第1日，连续填写10日。
（2）手术后10日内行第二次或第三次手术，则以分数形式表示：将前一次手术后天数作为分母，后一次手术天数作为分子，记录至最后一次手术后10天。
（3）若在第一次手术后10日行第二次手术，则记作1/2，2/2…..依次类推。
（3）40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项：①入院时间②出院③转科④转院⑤手术⑥分娩时间⑦死亡时间⑧入院、分娩、死亡时间需要精确到分钟。
（4）体温表示法①测体温的频率：a、一般患者1次/日（1400）;b、新入院患者2次/日（0600、1400）,连续测2日;c、术后3日内的患者3次/日（0600、1400、2000）d、℃以上的患者3次/日（0600、1400、2000）;e、38℃以上的患者4次/日（0600、1000、1400、1800）;f、 39℃以上的患者6次/日（0600、1000、1400、1800、2200、0200）;G、降温后半小时～1小时需测体温。
（画红圈，用红色虚线与高热体温相连）;h、发热患者，体温正常后2次/日，连续测2日。
10岁以下小儿2次/日，38℃以上6次/日。
（5）房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。
（6）体温单底栏：主要记录体重、血压、（呼吸）、大便次数、入量、出量（尿量）等a、体重记录：入院日应有体重记录；根据医嘱测体重并记录；无医嘱至少每周测体重1次并记录；患者无法测体重时，可填写“卧床”等表示法。
b、血压记录：入院日应有血压记录；根据医嘱测血压并记录；无医嘱至少每周测血压1次并记录。
C、大便次数：大便失禁用“﹡”表示，“人工肛门”用文字“造口”表示，一周记录一次。
灌肠后大便次数用“E”分之几表示。
（7) 测量体温时遇患者不在（外出或拒测）的记录要求①测量体温时遇患者不在（外出），患者返回病房后（24小时内）护士要应予以补测、画。
②患者外出24小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温时段做空项处理，并在护理记录单上真实记录。
（8）电子病历符号表达：建议由各医院自行规定，在表格下方说明，医护统一认识即可。
特别说明：A、体温39℃（以上）的患者6次/日，如果10：00是39℃（以上），12：00降至正常，一天内体温测量按4小时一次。
B、每天一次或两次体温测量时间要根据生理曲线，不能自行调整测量时间。
C、患者24小时未回病房或拒测，应在体温单相应时间栏内作空格处理，前后两次体温不作连线，并一定要在护理记录单上真实记录。
D、手术时间（院内统一：手术日-手术出来时间为手术当日，术后日类推）E、口服清洁肠道药后大便次数在体温单上用几次/E，在护理记录中用文字说明。
2、医嘱单（1）准确执行医嘱医嘱是医护人员对患者进行诊断和实施治疗措施的依据，具有法律效应。
a、护士对医师下达的医嘱，执行前要先检查格式是否符合要求，日期、时间、签名等项目是否完整，有疑义时及时澄清。
b、在紧急情况执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师护士应即刻据实补记医嘱，注明执行时间并签名。
其他时间护士一律不执行口头医嘱。
C、取消医嘱应由医师用红笔填“取消’并签名，护士认真核对。
d、书写医嘱应经仔细查对、确信无误后方可执行。
（2）执行医嘱的时限性a、临时医嘱有效时间在24小时内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。
b、临时医嘱应执行后签名，临时医嘱单的上执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。
c、长期医嘱单的上执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱的开始时间和护士签名。
d、护士执行长期备用医嘱（prn）后，每执行一次由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。
(3)有关医嘱执行签名的一些规定a、对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如：心电图、各项化验检查、腰穿等）护士不必签名。
临时由护士执行的检验医嘱，如快速血糖，谁执行谁签名。
b、输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对并双签名，（无其他护士时可由在岗医师核对签名）。
c、各类药物医嘱给药后都须在医嘱执行单上记录执行时间并签名。
d、药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上，执行者和复核者双签名（无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名）。
若为阳性结果，“+”用红色书写表示。
皮试签名可按结果时间。
3、入院评估单1）简要病情栏目内容：包括患者的主诉和与疾病相关的重要阳性检查结果及阴性结果等。
2）本班内出院或死亡病人可不写入院护理评估单。
3）入院护理评估单内容：询问吸毒史建议删除，请增加一项“排便习惯”内容。
入院护理评估单除“习惯、过去史“外，询问的是患者目前的状况。
4）病人入院时已是昏迷，一定要在入院评估单上注明昏迷，并评估昏迷程度。
5）完成时间；班内完成。
4、护理记录单1）思维模式以整体护理为思维模式，运用护理程序，以患者为中心，即护理评估，确定护理问题，实施治疗护理措施，评价效果。
护理程序是一种系统的分析问题、解决问题的过程，以发现、预防和解决存在的和潜在的健康问题。
护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施这一过程的原始记载。
护理记录要体现护理程序的应用，记录评估的问题（患者的病情变化、心理反应等）、计划与实施（处理措施），以及效果评价（处理后的结果）。
护士执业和护理记录要符合法律法规。
要有证据意识，文书记录是重要的书证。
2）护理记录的主要内容主要内容包括患者的客观病情、实施的处理措施和效果评价。
①患者的客观病情：患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家属的要求，其他重要检测数据。
如果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不必加双引号。
②护理措施：护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。
③效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。
3）护理记录的形式①护理记录单的形式：记录时间首次及遇新年时，应有年、月、日、时、分，以后记录月、日、时、分，书写形式为“年-月-日-时（分）”。
如2010-1-1-14：25②一般患者护理记录单、危重患者护理记录单分开。
如开出病危通知单，要使用危重患者护理记录单，记录内容为测量的生命体征、出入量、病情变化及特殊处理。
4）护理记录的书写频率①根据医嘱和病情决定记录频率。
②病情稳定的患者一般每周记录1-2次。
③所有级别的护理在有病情变化时随时记录。
④一级护理患者（每天）至少记录一次。
⑤书写应在班内完成。
⑥如因抢救病人而没及时记录，应在抢救结束6小时内据实补记。
⑦书写危重患者护理记录，记录的频次视病情需要而定。
a、特级护理至少每小时记录一次。
b、生命体征出现变化时，要随时记录，直至生命体征平稳；c、有生命体征监测医嘱的患者，按医嘱要求的时限记录。
五、各时段护理记录书写要求1、入院护理记录包括入院护理评估和首次护理记录两部分，必须在班内完成。
2、首次护理记录内容首次护理记录内容包括入院后的主要治疗和护理处置，入院护理评估单中未涵盖的反映患者身心情况的内容。
3、手术患者护理记录内容1）手术前护理记录应重点记录患者拟手术名称、病情和心理状态，对其进行的主要健康教育内容等。
术前若有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等也应予以记录。
2）手术护理记录单是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。
3）手术后护理记录应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等。
4、转入护理记录内容转科的原因，入科后的护理评估、措施、效果评价等。
5、转出护理记录内容1）患者主要病情、正在进行的治疗和实施的主要护理措施等。
2）将要转入的科室名称。
（转科的原因）。
6、死亡护理记录内容如实记录配合抢救情况及死亡时间等。
7、出院护理记录内容患者当前的身心健康状况及主要健康指导。
出院指导的主要内容如：出院后需继续进行的治疗、活动、饮食、康复锻炼、复查（随访）等。
六、其他相关内容书写要求说明1、实验室检查结果记录一般情况不需记录，但与护理措施密切相关的实验室及特殊检查的阳性结果及重要的专科阴性结果要记录。
例如，“大便潜血＋＋”、“血钾L”、“血气分析结果”等，同时要有相关的护理措施和健康指导内容的记录。
2、出入量的记录要求1）根据医嘱记录24小时出入量，若使用危重患者护理记录单，出入量记录在此单上，一般患者记录在专用出入量记录单上（不存档）2）出入量每班记录一次，24小时进行总结。
后夜班汇总到前一日体温单上。
2、各种导管评估记录要求1）评估内容：部位、留置时间、深度（根据导管特点）、固定情况、是否通畅、局部情况、护理措施（包括健康宣教）等。