护理文书书写要求细则

护理文书书写要求细则

一、护理病历文书的目的

1.通过记录患者的资料，提供观察患者病情动态变化的第一手资料。

2.作为医护交流和护理科研的资料的来源。

3.提供法律依据。

二、护理病历文书的特点

1、客观性：是客观的反映患者在诊疗护理过程中的健康状态、治疗和护理的记录。

2、全程性：是护士对患者提供系统、完整的护理全过程的记录。

3、科学性：体现护理程序

4、实践性：有助于护士形成评判性思维，总结实践经验，提高护理水平。

三、护理文书书写基本要求

1、书写的内容：主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、

手术护理记录等。

2、质量要求：客观、真实、准确、及时、完整。

3、书写人员要求

（1）须为注册护士

（2）实习期或试用期护士应在注册护士指导下书写，经审阅或修改后双签名。

（3）具有执业资格并注册的进修护士，应经接收进修的医疗机构认定后方能单独签名。

4、文字、版面及语言要求：应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写。无正式中文译名

的症状、体征、疾病名称等可以使用外文或通用的外文缩写。文字工整，字迹清晰，语言表达准确，语句通顺，标点符号正确。

5、书写工具要求：用蓝黑墨水或碳素墨水书写。建议同一医院记录书写用同色笔。

6、修改方法

（1）上级护理人员可审查、修改下级护理人员书写的护理记录。修改或补充时用红色水笔，在原记录上划双横线，保持记录清楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人员签全名。

（2）书写过程中出现错字，应用原色笔在错字上划双横线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

四、各种护理记录单书写要求

（1）体温单

（2）医嘱单

（3）人员评估单

1、体温单

（1）日期填写格式：体温单的日期为年-月-日，如2010-1-5，入院第一天为年-月-日2010-1-5，每页第一天为月-日1-5，其余六天只写日期，换年或换月写明年、月（2）手术日期填写格式：（1）手术次日为术后第1日，连续填写10日。（2）手术后10日内行第二次或第三次手术，则以分数形式表示：将前一次手术后天数作为分母，后一次手术天数作为分子，记录至最后一次手术后10天。（3）若在第一次手术后10日行第二次手术，则记作1/2，2/2…..依次类推。

（3）40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项：

①入院时间

②出院

③转科

④转院

⑤手术

⑥分娩时间

⑦死亡时间

⑧入院、分娩、死亡时间需要精确到分钟。

（4）体温表示法

①测体温的频率：a、一般患者1次/日（1400）;b、新入院患者2次/日（0600、1400）,连续测2日;c、术后3日内的患者3次/日（0600、1400、2000）d、℃以上的患者3次/日（0600、1400、2000）;e、38℃以上的患者4次/日（0600、1000、1400、1800）;f、 39℃以上的患者6次/日（0600、1000、1400、1800、2200、0200）;

G、降温后半小时～1小时需测体温。（画红圈，用红色虚线与高热体温相连）;h、发热患者，体温正常后2次/日，连续测2日。10岁以下小儿2次/日，38℃以上6次/日。

（5）房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。

（6）体温单底栏：主要记录体重、血压、（呼吸）、大便次数、入量、出量（尿量）等a、体重记录：入院日应有体重记录；根据医嘱测体重并记录；无医嘱至少每周测体重1次并记录；患者无法测体重时，可填写“卧床”等表示法。

b、血压记录：入院日应有血压记录；根据医嘱测血压并记录；无医嘱至少每周测血压1次并记录。

C、大便次数：大便失禁用“﹡”表示，“人工肛门”用文字“造口”表示，一周记录一次。灌肠后大便次数用“E”分之几表示。

（7) 测量体温时遇患者不在（外出或拒测）的记录要求

①测量体温时遇患者不在（外出），患者返回病房后（24小时内）护士要应予以补测、画。

②患者外出24小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温时段做空项处理，并在护理记录单上真实记录。

（8）电子病历符号表达：建议由各医院自行规定，在表格下方说明，医护统一认识即可。特别说明：

A、体温39℃（以上）的患者6次/日，如果10：00是39℃（以上），12：00降至正常，

一天内体温测量按4小时一次。

B、每天一次或两次体温测量时间要根据生理曲线，不能自行调整测量时间。

C、患者24小时未回病房或拒测，应在体温单相应时间栏内作空格处理，前后两次体温

不作连线，并一定要在护理记录单上真实记录。

D、手术时间（院内统一：手术日-手术出来时间为手术当日，术后日类推）

E、口服清洁肠道药后大便次数在体温单上用几次/E，在护理记录中用文字说明。

2、医嘱单

（1）准确执行医嘱

医嘱是医护人员对患者进行诊断和实施治疗措施的依据，具有法律效应。

a、护士对医师下达的医嘱，执行前要先检查格式是否符合要求，日期、时间、签名等项目是否完整，有疑义时及时澄清。

b、在紧急情况执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师护士应即刻据实补记医嘱，注明执行时间并签名。其他时间护士一律不执行口头医嘱。

C、取消医嘱应由医师用红笔填“取消’并签名，护士认真核对。

d、书写医嘱应经仔细查对、确信无误后方可执行。

（2）执行医嘱的时限性

a、临时医嘱有效时间在24小时内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。

b、临时医嘱应执行后签名，临时医嘱单的上执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。

c、长期医嘱单的上执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱的开始时间和护士签名。

d、护士执行长期备用医嘱（prn）后，每执行一次由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。

(3)有关医嘱执行签名的一些规定

a、对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如：心电图、各项化验检查、腰穿等）护士不必签名。临时由护士执行的检验医嘱，如快速血糖，谁执行谁签名。

b、输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对并双签名，（无其他护士时可由在岗医师核对签名）。

c、各类药物医嘱给药后都须在医嘱执行单上记录执行时间并签名。

d、药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上，执行者和复核者双签名（无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名）。若为阳性结果，“+”用红色书写表示。皮试签名可按结果时间。

3、入院评估单

1）简要病情栏目内容：包括患者的主诉和与疾病相关的重要阳性检查结果及阴性结果等。