协和医院机械通气临床应用
机械通气患者的压力容积曲线 -协和 杜斌
准静态PV曲线的测定方法(I): 低流量法
测定原理: 顺应性计算公式
volume Compliance presssure
volume / time Compliance presssure / time
准静态PV曲线的测定方法(I): 低流量法
测定原理: 顺应性计算公式
V Compliance presssure / time
静态PV曲线的测定方法(II): 吸气阻断法
Barberis L, Manno E, Guerin C. Effect of end-inspiratory pause duration on plateau pressure in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 2003; 29: 130-134
Volume history对PV曲线测定的影响
Nishida T, Suchodolski K, Schettino GPP, et al. Peak volume history and peak pressure-volume curve pressures independently affect the shape of the pressure-volume curve of the respiratory system. Crit Care Med 2004; 32: 1358-1364
Volume history对PV曲线测定的影响
Nishida T, Suchodolski K, Schettino GPP, et al. Peak volume history and peak pressure-volume curve pressures independently affect the shape of the pressure-volume curve of the respiratory system. Crit Care Med 2004; 32: 1358-1364
机械通气的应用指征
机械通气的应用指征引言：机械通气是一种重要的治疗手段，广泛应用于临床各个领域。
它通过呼吸机等设备提供人工通气，辅助或代替患者呼吸，以维持氧气供应和二氧化碳排出。
本文将介绍机械通气的应用指征，包括急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭、手术后等情况。
一、急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭是机械通气的主要应用指征之一。
急性呼吸衰竭包括两种类型：低氧血症和高碳酸血症。
低氧血症是指氧合指数（PaO2/FiO2）小于200mmHg，高碳酸血症是指动脉血二氧化碳分压（PaCO2）大于50mmHg。
机械通气可以通过调节呼气末正压（PEEP）、氧浓度等参数来改善氧气供应和二氧化碳排出，纠正呼吸衰竭。
二、慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭是另一种适应机械通气的常见情况。
慢性呼吸衰竭通常由慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺间质纤维化等疾病引起。
机械通气可以减轻呼吸肌疲劳，改善通气功能，提高患者的生活质量。
对于某些患者，机械通气还可以延长生存期。
三、手术后：机械通气在手术后恢复期的应用也十分重要。
手术后可能存在肺功能不全、呼吸困难等问题，需要机械通气来辅助呼吸。
特别是在开胸手术、大手术等高风险手术中，机械通气可以提供充分的氧气供应和呼出二氧化碳，保证患者的稳定。
四、ARDS：ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是机械通气的常见应用指征之一。
ARDS是一种严重的肺部疾病，常见于重症监护病房。
机械通气可以通过调整呼吸参数，降低气道压力，改善患者的通气和氧合功能，提高生存率。
五、神经肌肉疾病：机械通气也适用于一些神经肌肉疾病，如肌无力、脊髓损伤等。
这些疾病会导致呼吸肌无力或瘫痪，影响呼吸功能。
机械通气可以辅助或代替呼吸肌工作，保证患者的通气和氧气供应。
六、危重病患者：机械通气广泛应用于危重病患者，如心源性休克、创伤、中毒等。
这些患者常常伴有呼吸衰竭、循环功能不稳定等情况，需要机械通气来维持生命体征的稳定。
七、其他情况：除了上述情况，机械通气还适用于其他一些疾病和情况。
机械通气时镇静剂、镇痛剂和肌松剂的临床应用
・专题笔谈・机械通气时镇静剂、镇痛剂和肌松剂的临床应用蔡柏蔷中国协和医科大学北京协和医院呼吸内科(北京 100730) 通讯作者蔡柏蔷E 2mail :caibq @hotmail 1com 机械通气治疗时应用镇静剂和镇痛剂的目的是:使患者能耐受气管插管,抑制呼吸中枢的呼吸驱动力,减轻焦虑心情,使患者容易入睡,使机械通气机与患者的自主呼吸同步。
此外,改善患者的舒适程度,使患者有安全感(表1)。
临床上应按照机械通气患者的病情和需要,适当使用相关镇静剂和/或镇痛剂、肌松剂,选用适当的制剂和剂量,从而达到所需的镇静和/或肌肉松弛水平[1]。
表1 机械通气时应用镇静剂和镇痛剂的益处降低氧耗量和能量消耗改善通气和降低气压伤的危险性 降低内源性呼气末正压 机械通气与患者自主呼吸同步 抑制中枢呼吸驱动力改善对患者的护理,使患者感觉舒适和安全 有助于入睡 减轻因气管插管和机械通气所致的焦虑和不安 便于肺部吸除分泌物并预防吸引所致的副作用预防患者自己拔管一、镇静剂、镇痛剂的选择机械通气时所需的镇静剂及镇痛剂的制剂类型、所能接受药物的总剂量和镇静的水平均取决于患者的反应、所患的疾病以及意识程度。
对严重疾病的患者,选用一种药物或联合应用另一种药物作镇静药物时,应考虑患者病情、镇静剂的使用指征及潜在的副作用,尤其是药物的心血管效应以及药物的相互作用。
在多器官功能衰竭时,尤其是肝功能和肾功能衰竭时,应注意药物在体内的分布情况,通常不使用作用时间较长或在体内有蓄积作用的镇静剂。
对严重疾病的患者使用镇静剂时,应仔细调整剂量,以获得最佳生物利用度[2]。
二、镇静剂和镇痛剂应用剂量和维持时期通过病史和临床表现可预计患者需要机械通气的时间。
按机械通气的时间长短可分为:短期(<24h )和长期(>24h ),这样有助于选用镇静剂的种类(表2)。
理想的镇静剂应对代谢无影响,副作用少,无蓄积作用和半衰期短。
表2 机械通气病人连续静脉注射镇静药和镇痛药的剂量药物 负荷量(mg/kg )3注射剂量 (mg ・kg -1・h -1) 咪唑安定0102～0120102～011△普鲁泊福(异丙酚)01005～01010125～310吗啡0105～011☆0101～0104△芬太尼01002～010********～0115△奥芬太尼0101～0102501015～0106Su fentanil010001～010006010003～010006 注:3负荷量在5～10min 内注射完,按所需反应仔细调整速度;△长期静脉注射,该药需仔细调整速度并监测其作用,长期使用可能导致延缓效应;☆间歇静脉注射,速度<5mg/min ,每2～4h 一次,适用于短期或长期机械通气安定是作用时间较长的镇静剂,对短期或长期机械通气的患者,安定并不是最理想的镇静药物,该药的活性代谢产物———去甲基安定的半衰期较长(48～96h ),安定本身的半衰期也较长,可造成长期的镇静作用,干扰患者脱机。
机械通气临床应用指南(整理)
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）引言重症医学是研究危重病发生发展地规律，对危重病进行预防和治疗地临床学科.器官功能支持是重症医学临床实践地重要内容之一.机械通气从仅作为肺脏通气功能地支持治疗开始，经过多年来医学理论地发展及呼吸机技术地进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响地重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征地重要治疗手段.机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有地不同呼吸模式而使通气有众多地选择，不同地疾病对机械通气提出了具有特异性地要求，医学理论地发展及循证医学数据地增加使对呼吸机地临床应用更加趋于有明确地针对性和规范性.在这种条件下，不难看出，对危重患者地机械通气制定规范有明确地必要性.同时，多年临床工作地积累和多中心临床研究证据为机械通气指南地制定提供了越来越充分地条件.中华医学会重症医学分会以循证医学地证据为基础，采用国际通用地方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面地共识，以期对危重患者地机械通气地临床应用进行规范.重症医学分会今后还将根据医学证据地发展及新地共识对机械通气临床应用指南进行更新.指南中地推荐意见依据2001年ISF提出地Delphi分级标准(表1).指南涉及地文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见地推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高.表1 Delphi分级标准推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持C 仅有II级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误地风险较低II小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性地风险较高III非随机，同期对照研究IV非随机，历史对照研究和专家意见系列病例报道，非对照研究和专家意见一、危重症患者人工气道地选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立地连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见地抢救措施之一.上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等.建立人工气道地目地是保持患者气道地通畅，有助于呼吸道分泌物地清除及进行机械通气.人工气道地应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况.结合患者地病情及治疗需要选择适当地人工气道.(一) 建立人工气道1. 经口气管插管操作较易，插管地管径相对较大，便于气道内分泌物地清除，但影响会厌地功能，患者耐受性也较差.经口气管插管地关键在于暴露声门，在声门无法暴露地情况下，容易失败或出现并发症.经口气管插管适应征：①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；③下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气. 禁忌征或相对禁忌征包括：①张口困难或口腔空间小，无法经口插管；②无法后仰（如疑有颈椎骨折）.2.经鼻气管插管较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物地引流.经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管.经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：①紧急抢救，特别是院前急救；②严重鼻或颌面骨折；③凝血功能障碍；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；⑤颅底骨折.与经口气管插管比较：经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎地发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎地发病有密切关系.因此，若短期内能脱离呼吸机地患者，应优先选择经口气管插管.但是，在经鼻气管插管技术操作熟练，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管.3.逆行气管插管术指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管.逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管.禁忌征：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④严重凝血功能障碍；⑤不合作者.上人工气道包括口咽通气道和鼻咽通气道，有助于保持上呼吸道地通畅.前者适用：舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及经口气管插管时，可在气管插管旁插入口咽气道，防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息.鼻咽通气道仅适用因舌后坠导致地上呼吸道阻塞，此时需注意凝血功能障碍者地鼻咽出血.推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（推荐级别：D级）（二）气管切开地选择对于需要较长时间机械通气地患者，气管切开是常选择地人工气道方式.与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有利于气道分泌物地清除，减少呼吸机相关性肺炎地发生率.但是气管切开地时机仍有争议.1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估.这个建议并没有很强地研究结果支持，是建立在专家地经验之上.之后，有研究比较了“早期”和“晚期”气管切开，探讨“最佳”气管切开时机.研究发现[1]，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，减少呼吸机相关性肺炎地发生率，改善预后，这个观点尚需要大样本地RCT 研究.对于“早期”地确切定义尚未统一，早至气管插管后48小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插管后7天或7天以内.目前，越来越多地研究倾向无需到21天后，2周内可考虑气管切开[1].气管切开术适应征：①预期或需要较长时间机械通气治疗；②上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；③反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清除能力差；④减少通气死腔，利于机械通气支持；⑤ 因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管；⑥头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅.⑦高位颈椎损伤.气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染.以下情况气管切开应慎重：①切开部位地感染或化脓；②切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；③严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等.经皮气管造口术（PCT）具有操作方法简单、快捷，手术创伤小等特点，临床研究表明，与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数，以及减少并发症地发生率，但临床效果尚需进一步研究.推荐意见2：短期内不能撤除人工气道地患者应尽早选择或更换为气管切开（推荐级别：C 级）二、人工气道地管理机械通气地患者应通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物，包括听诊呼吸音，在容量控制机械通气时气道峰压是否增加，在压力控制机械通气时潮气量是否减少，患者是否不能进行有效地咳嗽，气道内可否见到分泌物等，应通过气道吸引确保分泌物地充分引流[2]. （一）气囊压地监测高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症.Granja在一项95人地前瞻临床实验中得出结论，认为每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄[4].要注意气道压对套囊封闭压地影响，Guyton所做地一项15例患者地前瞻临床实验表明即使正确充盈套囊，如果气道峰压过高仍可造成气道粘膜缺血性损伤[5].高容低压套囊不需要间断放气.推荐意见3：应常规监测人工气道地气囊压力（推荐级别：C级）（二）持续声门下吸引当使用带有侧孔地气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间地分泌物，又不损伤声带.在长期进行机械通气地患者中持续声门下吸引可延缓早发型呼吸机相关肺炎地发生，降低其发生率.Kollef地一项以343例心脏外科患者为对象地研究表明在进行机械通气地患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎地发生率[6].另有多个临床随机对照实验表明持续声门下吸引可以降低并延缓通气机肺炎发生率，减少革兰氏阳性细菌及流感嗜血杆菌地感染[7-11].推荐意见4：有条件地情况下，建立人工气道地患者应进行持续声门下吸引（推荐级别B 级）（三）气道湿化机械通气时地气道湿化包括主动湿化和被动湿化.主动湿化指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体地加温加湿（包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路加热导线）；被动湿化指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气地热量和水份进行吸入气体地加温加湿.不论何种湿化，都要求近端气道内地气体温度达到37℃，相对湿度100%，以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物地排出，降低呼吸道感染地发生.人工鼻（热湿交换器型）可较好进行加温加湿，与加热型湿化器相比不增加堵塞呼吸机管路发生率，并可保持远端呼吸机管路地清洁，因能增加气道阻力、死腔容积及吸气做功，故不推荐在慢性呼衰尤其在撤机困难地患者使用[12,13]；Kirton曾报道人工鼻（热湿交换器型）较加热型湿化器能减少院内获得性肺炎地发生[14]，近年来多个随机对照临床实验得出结论人工鼻（热湿交换器型）与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎地发生率上并无明显差异[15,16].有多个临床实验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者地血氧在吸痰后短期内明显下降，因此存在肺部感染地患者不推荐常规应用[17-22]，可选择性应用痰液稀释.推荐意见5：机械通气时应实施气道湿化(推荐级别: C级)（四）呼吸机管路地更换不应以控制感染为目地常规更换通气机管路.现有证据提示较长时间更换管路并不增加VAP 地发生率，但关于管路使用地安全时间尚无定论.Graven 等[22]对24小时与48小时更换呼吸机管路进行比较，发现在吸气相气体培养或管道细菌定植培养均无差异.由Kollef和Hess等[23,24]两个多中心随机对照研究提出：48小时与七天更换管路比较，每七天更换与不更换均没有增加VAP发病率且可明显降低医疗费用.国内也有类似报道比较七天与一天对VAP发生率地影响，一致认为频繁更换管路会增加VAP地发生率.虽然管路中冷凝水与VAP 地关系缺乏证据，但应避免管路中聚积过多地冷凝水，更要避免过多地冷凝水流向患者气道或流入湿化罐，避免管路内被污染，一旦发现应及时清除.推荐意见6：呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换.（推荐级别 B级）三、机械通气地目地和应用指征（一）目地机械通气地生理学作用[25,26]：提供一定水平地分钟通气量以改善肺泡通气；改善氧合；提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（EILV）和呼气末肺容积（EELV）；对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳.因此，应用机械通气可达到以下临床目地[25,27]：1.纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善.通常应使PaCO2和pH维持在正常水平.对于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）应达到缓解期水平.对存在气压伤较高风险地患者，应适当控制气道压水平.2.纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症.机械通气改善氧合地基本目标是PaO2>60mmHg或SaO2>90%.动脉氧含量（CaO2）与PaO2和血红蛋白（HB）有关，而氧输送量（DO2）不但与CaO2有关，还与心输出量有关，因此，为了改善组织缺氧应考虑上述因素对DO2地影响.3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）地出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳.对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳地目地.4.防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全地患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通过增加肺容积而预防和治疗肺不张.5.为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障：对于需要抑制或完全消除自主呼吸地患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供通气保障.6.稳定胸壁：在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性地扩张使胸壁稳定，以保证充分地通气.（二）应用指征在出现较为严重地呼吸功能障碍时，应使用机械通气.如果延迟实施机械通气，患者因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器功能受损，机械通气地疗效显著降低.因此，机械通气宜早实施.符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降.下述情况机械通气时可能使病情加重：如气胸及纵隔气肿未行引流，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量，严重肺出血，气管-食管瘘等.但在出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等），同时不失时机地应用机械通气.四、无创正压通气（NPPV）NPPV是指无需建立人工气道地正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接患者.临床研究证明，在某些病例NPPV可以减少急性呼吸衰竭地气管插管或气管切开及相应地并发症，改善预后；减少慢性呼吸衰竭呼吸机地依赖，减少患者地痛苦和医疗费用，提高生活地质量. NPPV可以避免人工气道地不良反应和并发症（气道损伤、呼吸机相关性肺炎等），同时也不具有人工气道地一些作用（如气道引流、良好地气道密封性等）.由于NPPV不可避免地存在或多或少地漏气，使得通气支持不能达到与IMV相同地水平，临床主要应用于意识状态较好地轻、中度地呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从IMV撤离地呼吸衰竭患者；而有意识障碍、有并发症或多器官功能损害地严重呼吸衰竭宜选择IMV.NPPV与IMV各自具有不同地适应证和临床地位，两者相互补充，而不是相互替代[28-30].（一）适应症和禁忌症适应症:患者出现较为严重地呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV.但患者必须具备使用NPPV地基本条件：较好地意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好地配合NPPV 地能力.禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重地脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流地气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等[31-33].（二）临床应用Girault等人总结2年应用NPPV地临床实践表明：64%地急性呼吸衰竭患者避免了气管插管，而NPPV失败后改用有创通气者，其死亡率仅为10.5%，因此NPPV可作为临床治疗急性呼吸衰竭地一线选择[34].但对于不同类型地急性呼吸衰竭，NPPV使用地支持证据不同.对于急性加重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水肿和免疫抑制患者，已有较多地RCT研究表明，较早地应用NPPV可降低这类患者地气管插管率和住院病死率.对于支气管哮喘持续状态、术后可能发生呼吸衰竭和拒绝插管者，仅有为数不多地研究表明NPPV可能对这些患者有效，部分患者有避免气管插管地可能，证据尚不充分，临床可以试用，不作为一线治疗手段.而对于肺炎和和ARDS，目前支持证据很有限，对于病情相对较轻者才可实验性使用，但须严密观察，一旦病情恶化，立即采取气管插管行有创通气治疗，以免延误病情[35-37]. 推荐意见7： NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者地一线治疗手段.（推荐级别 A级）推荐意见8：合并免疫抑制地呼吸衰竭患者可首先试用NPPV.（推荐级别 B级）（三）呼吸机地选择要求能提供双水平正压通气模式，提供地吸气压力可达到20～30cmH2O，能满足患者吸气需求地高流量气体（>100L/min），具备一些基本地报警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供较高地吸氧浓度（>50%）和更高地流速需求.（四）连接方式应准备不同大小型号地鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用.鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭地患者，在应用NPPV地初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用，患者病情改善24小时后还需较长时间应用者，NPPV可更换为鼻罩.（五）通气模式与参数调节持续气道正压和双水平正压通气是最常用地两种通气模式，后者最为常用.双水平正压通气有两种工作方式：自主呼吸通气模式（S模式，相当于PSV+PEEP）和后备控制通气模式（T 模式，相当于PCV+PEEP）.因此，BiPAP地参数设置包括吸气压（IPAP），呼气压（EPAP）及后备控制通气频率.当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模式，即启动时间切换地背景通气PCV.在ACPE患者首选CPAP，如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解可考虑换用BiPAP. BiPAP参数调节原则：IPAP/EPAP均从较低水平开始，患者耐受后再逐渐上调，直到达满意地通气和氧合水平，或调至患者可能耐受地水平.BiPAP模式通气参数设置地常用参考值如下表所示[30].表2 双水平正压通气模式参数设置常用参考值参数常用值IPAP/潮气量 10～25cmH2O/7～15ml/kgEPAP 3～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4～12cmH2O）后备频率（T模式） 10～20次/min吸气时间 0.8～1.2s（六）NPPV转换为有创通气地时机在应用NPPV过程中如何及时、准确地判断NPPV地效果，对于是继续应用NPPV，还是转换为IMV具有重要意义：一方面可以提高NPPV地有效性，又可避免延迟气管插管，从而提高NPPV地安全性.对于能够成功应用NPPV地患者地特征是：基础病情较轻，应用NPPV后血气能快速明显改善，呼吸频率下降.可能失败地相关因素为：较高地APACHE II评分，意识障碍或昏迷，对NPPV地初始治疗反应不明显，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高龄，满口缺齿，营养不良等[30,33,37].推荐意见9：应用NPPV1～2小时（短期）病情不能改善应转为有创通气.（推荐级别 D级）五、机械通气地基本模式（一）分类1.“定容”型通气和“定压”型通气[38,39]①定容型通气：呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓地弹性回缩力被动呼气.常见地定容通气模式有容量控制通气、容量辅助-控制通气、间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）等，也可将它们统称为容量预设型通气（volume preset ventilation, VPV）.VPV能够保证潮气量地恒定，从而保障分钟通气量；VPV地吸气流速波形为恒流波形，即方波，不能适应患者地吸气需要，尤其存在自主呼吸地患者，这种人-机地不协调增加镇静剂和肌松剂地需要，并消耗很高地吸气功，从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难；当肺顺应性较差或气道阻力增加时，使气道压过高.②定压型通气：呼吸机以预设气道压力来管理通气，即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平，而潮气量是由气道压力与PEEP之差及吸气时间决定，并受呼吸系统顺应性和气道阻力地影响.常见地定压型通气模式有压力控制通气（PCV）、压力辅助控制通气（P-ACV）、压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）、压力支持通气（PSV）等，统称为压力预设型通气（pressure preset ventilation,PPV）[40].PPV时潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变；气道压力一般不会超过预置水平，利于限制过高地肺泡压和预防VILI；流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换.2.控制通气和辅助通气[41]①控制通气（Controlled Ventilation,CV）：呼吸机完全代替患者地自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速，呼吸机提供全部地呼吸功.CV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停地患者，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等情况.在CV时可对患者呼吸力学进行监测时，如静态肺顺应性、内源性PEEP、阻力、肺机械参数监测.CV参数设置不当，可造成通气不足或过度通气；应用镇静剂或肌松剂将导致分泌物清除障碍等；长时间应用CV将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖.故应用CV时应明确治疗目标和治疗终点，对一般地急性或慢性呼吸衰竭，只要患者条件许可宜尽早采用“辅助通气支持”.②辅助通气（Assisted Ventilation,AV）依靠患者地吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，根据气道内压力降低（压力触发）或气流（流速触发）地变化触发呼吸机送气，按预设地潮气量（定容）或吸气压力（定压）输送气体，呼吸功由患者和呼吸机共同完成.AV适用于呼吸中枢驱动正常地患者，通气时可减少或避免应用镇静剂，保留自主呼吸以减轻呼吸肌萎缩，改善机械通气对血流动力学地影响，利于撤机过程.（二）常用模式[42,43]1.辅助控制通气辅助控制通气（Assist-Control ventilation,ACV）是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式地结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置地潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者地吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV.ACV又分为压力辅助控制通气（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）.参数设置容量切换A-C：触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形压力切换A-C：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率特点：A-C为ICU患者机械通气地常用模式，通过设定地呼吸频率及潮气量（或压力），提供通气支持，使患者地呼吸肌得到地休息，CV确保最低地分钟通气量.随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步.2.同步间歇指令通气同步间歇指令通气( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合地呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步地指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）地形式送气.参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制SIMV时需设置压。
机械通气临床应用
机械通气临床应用机械通气是指通过机械装置给予病人持续、正压的气道通气，是临床上治疗呼吸衰竭和危重病人不可替代的重要手段。
机械通气的临床应用广泛，涉及到多个领域，包括重症医学、麻醉学、急诊医学等。
本文将介绍机械通气的主要临床应用及其相关内容。
一、机械通气的适应症机械通气主要适用于以下情况：1. 呼吸衰竭：包括急性呼吸功能不全和慢性呼吸功能不全。
急性呼吸功能不全常见于ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、心源性肺水肿、严重的肺炎等疾病。
慢性呼吸功能不全主要指慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
2. 大面积烧伤或创伤：大面积烧伤或创伤可能导致胸部压力增高，从而影响呼吸功能，机械通气可改善呼吸衰竭症状。
3. 麻醉和手术：麻醉和手术过程中，通过机械通气可维持气道通畅和呼吸功能。
二、机械通气的模式机械通气的模式有很多种，根据不同的临床需求和病情判断，选择合适的模式对于治疗效果的提高至关重要。
其中一些常用的模式包括：1. 控制通气（CMV）：通气模式中最常用的一种，通过设定好呼吸频率和潮气量，机器可以为病人提供固定的通气。
2. 辅助控制通气（ACV）：在控制通气的基础上，鼓励患者主动的呼吸。
3. 压力支持通气（PSV）：在每一次呼吸开始时，机器会提供一定的压力，辅助患者呼吸。
4. 增强压力通气（APV）：与PSV类似，但是在每次呼吸开始时提供的压力比PSV更高。
三、机械通气的机器和装置机械通气的机器和装置主要包括以下几种：1. 呼吸机：呼吸机是机械通气的核心设备，可以调节和维持氧气和空气的流量、潮气量和呼吸频率。
2. 呼吸机管道：呼吸机管道用于输送气体到病人的呼吸道。
3. 面罩和气氛：面罩和气氛是用于给予病人氧气和空气的装置，可以通过这些装置调整氧气浓度和湿化气体。
四、机械通气的注意事项和并发症机械通气是一项复杂的技术操作，需要严格的监测和管理。
在进行机械通气治疗时，需要注意以下几点：1. 避免气源感染：定期更换呼吸机管道和面罩，保持机器的清洁和消毒。
机械通气的应用指征
机械通气的应用指征机械通气是一种重要的医疗技术，广泛应用于临床医学领域。
它通过人工的方式辅助患者的呼吸，使患者能够维持正常的气体交换和呼吸功能。
下面将详细介绍机械通气的应用指征，以期对临床实践具有一定的指导意义。
首先，机械通气适用于呼吸衰竭的治疗。
呼吸衰竭是指导致肺功能严重受损，无法维持正常气体交换的疾病。
常见病因包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等。
机械通气可以通过增加氧气浓度和调节呼吸频率、潮气量等参数，帮助患者恢复正常气体交换，缓解呼吸困难。
其次，机械通气适用于手术中的麻醉管理。
在某些手术操作中，需要将患者全身麻醉，使其完全丧失自主呼吸能力后进行操作。
机械通气可通过呼吸机与患者的气道连接，确保在全身麻醉状态下患者能够正常呼吸，维持氧气供应和二氧化碳排除。
另外，机械通气适用于危重病患者的抢救和监护。
危重病患者往往因各种原因导致呼吸衰竭或心肺功能丧失，需要进行紧急抢救。
机械通气可以提供紧急的生命支持，维持氧气供应和二氧化碳排除，给予患者必要的时间和条件，以便进行病因治疗和病情稳定。
此外，机械通气在新生儿和儿童医学中也有广泛应用。
由于新生儿和儿童呼吸功能尚未完全发育成熟，容易发生呼吸困难和呼吸衰竭。
机械通气可以提供必要的呼吸支持，保证氧气供应，维持正常气体交换，帮助婴儿和儿童渡过生命最脆弱的阶段。
综上所述，机械通气具有广泛的临床应用指征。
它适用于呼吸衰竭、手术麻醉、危重病患者抢救和监护，以及新生儿和儿童医学等多个领域。
在实际应用中，医务人员需要根据具体病情和患者情况，选择合适的机械通气模式和参数，以确保患者的安全和康复。
《机械通气临床应用》PPT课件
Pinsp
CPAP
“PEEP”
T-tube FIO2
(P)atient (C)ontrolled P, C
VT I time
constant (usually) decelerate
rising constant
P, C (synch with patient) P only
compliance, effort compliance, effort compliance, effort
.
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ22
机械通气常用通气模式选择
A/C 或 PC SIMV+PSV
PSV
.
23
呼吸机的参数设定
▪ 潮气量（每分通气量） ▪ 呼吸频率 ▪ 吸呼比（吸气流速） ▪ 吸气压力 ▪ 吸氧浓度 ▪ 触发灵敏度（Trigger) ▪ 报警界限
.
25
呼吸机常规参数的设置
Vt (潮气量)：400－500ml f （频率）: 12－20次/min Vi （吸气流速）：40－100L/min Ti （吸气时间）:0.8－1.2s FiO2（吸氧浓度）： PEEP（呼吸末正压）：3－5cmH2O I：E （吸呼比）：1：2
.
26
潮气量（Tidal volume, VT）
机械通气的临床应用
北京协和医院急诊科
呼吸机的基本结构
１．呼吸机的动力来源：压缩气体、电力 或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸 机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控 呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱 动呼吸机运转。
.
2
２．具有灵敏而准确、可变的通气 压力及通气容积的调控装置。
３．具有可调节吸、呼转换和控 制呼吸频率、气体流速的装置。
机械通气临床应用指南最新版本
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）一、引言二、危重症患者人工气道的选择三、人工气道的管理四、机械通气的目的和应用指征五、无创正压通气（NPPV）六、机械通气的基本模式七、机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护）八、机械通气的并发症九、呼吸机撤离一、引言重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。
表1 Delphi分级标准推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持C 仅有II级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高III 非随机，同期对照研究IV 非随机，历史对照研究和专家意见V 系列病例报道，非对照研究和专家意见二、危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
[指南]呼吸机的临床应用
![[指南]呼吸机的临床应用](https://img.taocdn.com/s3/m/5d82d16d76a20029bd642dc7.png)
– 有控制呼吸转为SIMV支持 – 逐渐降低支持次数，直至停机
脱机后出现的问题
• 呼吸频率快
– 潮气量
•低 • 正常或高
–高 –低
重新上机 查PaCO2
重新上机 镇静药物
如何拔除气管导管
• 在确定病人近期内不会再依靠呼吸机 • 确定病人有咳嗽反射及气道保护功能 • 确定病人无发生呕吐窒息的可能
• 呼吸机应用
• 呼吸治疗的床边评价
机械通气的目的
• 改善肺气体交换
– 逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒
• 缓解呼吸窘迫
– 降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳
• 改变压力—容积关系
– 防止肺不张 – 改善肺顺应性 – 防止进一步损害
• 避免并发症发生
呼吸机的特点
• 模拟型治疗设备 • 可以提供部分或全部呼吸支持
– 适应症
• 在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时
– 方法
• 通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP • 使用范围5～20cmH2O
– <5cmH2O通常没有明显的作用 – >20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变
最佳PEEP
• 保证心脏输出量不变 • 保证静脉血氧饱和度不下降
呼吸机的初始设定
参数
通气模式
潮气量
每分通气量 呼吸频率 FiO2
PEEP
吸气波形
建议设定
A/C、SIMV （＋PSV） 10-15ml/kg
6-10L/min 12-14次/分 0.5-1.0
无
方波
说明
小儿8-12ml/kg或Vd/Vt很高时可 ≥18次/分
在需要过度通气或 为防止氧中毒应当尽快调制0.5以 下 如果FiO2≥0.5,而PaO2≤60mmHg,可 使用5cmH2O以后根据需要调节
机械通气患者湿化罐内湿化液消耗速度的测算
• 患者:
– 年龄\性别\身高\体重\体温\疾病\生命体征
• 痰液量及性状：吸痰次数；痰液粘稠度 • 气管插管模式：经口气管插管 • 湿化液消耗量：以湿化罐标志线为目标达到。
• 痰粘粘稠度判断标准： • Ⅰ度是痰液如米汤样或泡沫样，患者易咳出。 • Ⅱ度是痰液较粘稠，吸痰后有少量的痰液流在玻璃管内， 但易被水冲净，患者能自行咳除痰液。 • Ⅲ度是外观呈黄色，明显粘稠，吸痰后玻璃接头内侧壁上 滞留大量的痰液，不易被水冲净，患者排痰困难。
七、可行性分析
（一）本研究得到急诊科的支持。 （二）本研究在确保患者安全性的前提下进行，由 患者自主选择，并签订知情同意书。 （三）研究者工作年限5年及以上，具备丰富临床经 验和一定的科研能力。 （四）本研究得到了相关的临床专家及护理专科的 支持。
八、研究进度
时间 2011.8-10 2011.10-2010.11 2011.11-2012.11 2012.11-2013.2 2013.2-4 安排 查阅文献、形成研究思路、完成计划书 联系科室，取得支持 并进行预试验以完善观察指标。 收集、整理资料 统计、分析资料 书写、修改并完成论文
• 目前，临床常用呼吸机加温加湿器的工作原理、 性能及使用 • 添加湿化液的常用方法及优缺点
二、文献回顾（续）
• 影响加温加湿器内蒸馏水消耗速度的相关因素：
– 呼吸机相关设定参数 • 分钟通气量 – 温度 • 加温加湿器温度 • 外部环境:室温 – 患者:年龄\性别\身高\体重\体温\疾病\生命体征 – 痰液粘稠度
（一）、研究背景与立题依据（续）
机械通气时加温加湿器内湿化液消耗速度没有标准？ 湿化液的消耗受哪些因素的影响？
机械通气临床应用指南(中华重症医学分会2024)
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2024年）引言重症医学是探讨危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗起先，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏爱护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以依据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床探讨证据为机械通气指南的制定供应了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采纳国际通用的方法，经过广泛征求看法和建议，反复仔细探讨，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将依据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的举荐看法依据2024年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献依据探讨方法和结果分成5个层次，举荐看法的举荐级别依据Delphi分级分为A E级，其中A 级为最高。
表1 Delphi分级标准举荐级别A 至少有2项I级探讨结果支持B 仅有1项I级探讨结果支持C 仅有II级探讨结果支持D 至少有1项III级探讨结果支持E 仅有IV级或V探讨结果支持探讨课题分级I 大样本，随机探讨，结果清楚，假阳性或假阴性的错误很低II 小样本，随机探讨，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III 非随机，同期比照探讨IV 非随机，历史比照和专家看法V 病例报道，非比照探讨和专家看法危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
呼吸机的临床应用
呼吸机的临床应用北京协和医院急诊科王仲呼吸机是一种模拟人体部分呼吸功能的仪器。
主要帮助呼吸功能不全或各种原因导致体内外气体交换障碍的病人实现必要的呼吸和气体交换。
（1）适应征血气标准面罩吸氧时，最大吸入气氧浓度时PaO2<55-60mmHgPaCO2>50mmHg, pH<7.30肺机械功能标准肺活量<10ml/kgFEV1<10ml/kgMIF<25cmH2OVd/Vt>0.6其他需要过度通气颅内压升高三环抗抑郁药过量低体温用于核心稳定复温预防性术后机械通气休克、过度肥胖、COPD等病人的手术治疗（2）呼吸机类型呼吸机从吸气状态转为呼气状态称为切换。
根据切换所依据的内容不同，呼吸机被分为三个类型。
A.压力切换型：此型呼吸机吸气、呼气的切换是以达到我们予设的气道压力为标准的。
也就是说，呼吸机管路所感受的压力与我们设定的压力相等时，机器将终止送气，而转为呼气。
此类型呼吸机的特点是：压力伤的发生率低、不需要电源、体积小、价格便宜。
但缺点是呼吸的气体量经常在变化，不易调节。
B.容量切换型：容量切换型呼吸机是以我们予设的气体量（无论是潮气量或每分通气量）为标准。
也就是说，呼吸机向气道中送入一定量的气体后，转为呼气。
无论最后的气道内压力如何。
此类呼吸机的特点是：气体量恒定，易于调节病人的氧和二氧化碳水平。
但随着病人肺和胸廓顺应性的改变，病人的气道压力将越来越高，最后出现压力气压伤的可能性将大大增加。
另外，此种类型的呼吸机往往需要电源、压缩空气等。
价格也比较高。
C.时间切换型：根据设定的吸气时间进行切换。
同时设定的还有吸气流率。
而潮气量则根据吸气时间和吸气流速来计算。
新型的呼吸机常常是时间或容量切换，但有压力监测报警措施。
换言之，就是在既保证病人通气量的情况下，又保证病人的安全。
（3）吸机设定A. 呼吸机模式在调整呼吸频率、潮气量与吸入气氧浓度后，应当选择病人的呼吸模式。
机械通气临床应用指南-中华医学会
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）引言重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年ISF 提出的Delphi 分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi 分级分为级，其中A 级为最高。
表1 Delphi 分级标准一、危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常推荐级别A至少有2项I 级研究结果支持 B仅有1项I 级研究结果支持 C仅有II 级研究结果支持 D至少有1项III 级研究结果支持 E仅有IV 级或V 研究结果支持 研究课题分级I大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 II小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高 III非随机，同期对照研究 IV非随机，历史对照研究和专家意见 V 系列病例报道，非对照研究和专家意见见的抢救措施之一。
血气分析(北京协和医院)
三、处理
1.提高PaCO2 癔病者重复呼吸 降低呼吸机通气量
2.纠正诱因 退热、纠正酸中毒
3.病因治疗 中枢神经系统疾病
高碳酸血症
一、病因
(一)通气动力不足 1.代谢性碱中毒 2.呼吸抑制剂 3.脑疾患 4.神经肌肉疾患 5.中枢性睡眠呼吸暂停综合征
(二)通气阻力太大 1.气道、肺、胸膜、胸廓病变 2.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
二、手术本身 部位、年龄、术前肺功能
三、术后并发症 肺感染、气胸、胸水
酸碱失衡 呼碱 代碱 呼酸 呼碱 代酸 高Cl－性代酸 呼碱
高AG代酸 呼酸 代酸 代碱
PaO2
消化疾病血气改变
一、消化液丢失 呕吐 代碱 腹泻 代酸
二、横膈运动障碍 呼酸 PaO2
三、疾患本身 肝硬化：呼碱、PaO2 急性胰腺炎：PaO2 呼碱
手术后血气改变
一、药物影响 麻醉药、肌松剂
高原 右左分流的心血管病
二、血气改变 PaO2
PaCO2 降低、正常或增高 pH 增高、正常或降低 A－aDO2
三、处理
1.改善通气(增加通气动力、减轻通气负荷) 2.氧疗 3.改善换气
气道通畅、控制感染、痰液引流、减轻肺水肿、PEEP
呼吸衰竭
一、诊断和分型
PaO2 < 60mmHg 及/或 PaCO2 > 50mmHg
(二)机械通气
1.指征：PaO2 PaCO2 伴pH
2.选择模式和调节参数 PaCO2：VT、RR PaO2：FiO2、PEEP、IRV
3.撤机 PaO2 > 60mmHg(吸氧) pH 正常(PaCO2可高于正常)
三、计算监测指标
1 PAO2 = PiO2 － R PACO2
俯卧位机械通气在急性呼吸窘迫综合症患者中的应用状况
Ｃ ｕ ｉ Ｌ ｉ ｘ ｉ ｕ ，Ｐ ａ ｎ Ｒ ｕ ｉ ｌ ｉ ∥ Ｍｏ ｄ ｅ ｒ ｎ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ，一 ２ ０ １ ３ ，１ ２ （ ３ ） ： ７ ３ ． ［ Ｋｅ ｙ ｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ］ｐ ｒ ｏ ｎ ｅ ｐ ｏ ｓ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ； ｍｅ ｃ ｈ ａ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ；ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｒ ｅ ｓ ｐ ｉ ｒ ａ ｔ ｏ ｒ ｙ ｄ ｉ ｓ ｔ ｒ ｅ ｓ ｓ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ
肺 毛细血管 弥漫性损伤 、 通透性增强为基础 ， 以肺
水肿 、 透 明膜 形 成 和 肺 不 张 为 主 要 病 理 变 化 ， 以 进 行 性 呼 吸 窘 迫 和难 治 性 低 氧 血症 为 临 床 特 征 的 急
气往往需 要较 高吸气峰压 ， 加 上高水平 呼气末 正 压将使病变较轻 、 顺应性较高 的肺泡过度膨胀 ， 肺
［ 关键词 ］ 俯 卧位 ； 机械通气 ； 急性呼吸窘迫综合症
［ 中图分 类号 ］ Ｒ ４ ７ ３ ． ５ ［ 文献标识码 ］ Ｃ ［ 文章编号 ］ １ ６ ７ １ — ８ ２ ８ ３ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ３ — ０ ０ ７ ３ — ０ ４ ［ Ｄ Ｉ Ｏ］ １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ６ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ — ８ ２ ８ ３ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ３ ． ０ ２ ４
ａ ｔ ｔ ｉ ｔ ｕ ｄ ｅ Ｓ ｉ ｎ Ｃｈ ｉ Ｂｅ ｓ ｅ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｐ ｒ ｏ ｆ ｅ ｓ Ｓ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｓ ａ ｎ ｄ
ｓ ｔ ｕ ｄ ｅ ｎ ｔ ｓ ｂ ｅ ｆ ｏ ｒ ｅ ａ ｎ ｄ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ａ ｎ ｉ ｎ ｆ ｃ ｌ ｒ ｍａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｌ ｅ ｃ ｔ ｕ ｒ ｅ ｏ ｎ
机械通气临床应用指南
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33
无创正压通气（NPPV）
推荐意见13：应用NPPV1～2小 时病情不能改善应转为有创通气 （E级）
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脱机指南
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脱机指南
推荐意见14：机械通气大于24小 时，脱机失败的患者应尽快寻找 失败的原因（B级）
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常见的原因
神经系统 呼吸系统 心血管系统 心理因素
不论何种湿化，都要求进入气道 内的气体温度达到37摄氏度，相 对湿度100%，以更好的维持粘 膜细胞完整，纤毛正常运动及气 道分泌物的排出，降低呼吸道感 染的发生
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人工气道的管理
推荐意见6：呼吸机管路可以每 周更换一次，若有污染应及时更 换，管路中冷凝水应及时清除 （B级）
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43
SBT成功的客观指标
血气指标
FiO2<40%，SpO2≥85-90% PaO2≥50-60mmHg pH≥7.32 PaCO2增加≤10 mmHg
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SBT成功的客观指标
血流动力学稳定
HR＜120-140次/分 HR改变<20% 收缩压＜180–200并＞90mmHg 血压改变<20%，不需要用血管活性升压
机械通气临床应用指南
中华医学会重症医学分会
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1
人工气道的选择
人工气道的管理
机械通气目的和应用指征
无创正压通气
脱机指南
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2
人工气道的选择
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3
机械通气临床应用指南
机械通气临床应用指南在临床实践中，机械通气是一种重要的治疗手段，广泛应用于危重病患者的抢救和治疗过程中。
机械通气临床应用指南旨在规范机械通气的操作方法，提高治疗效果，降低并发症发生率，保障患者安全。
一、适应症机械通气适用于以下情况：1. 呼吸衰竭：包括低氧血症和高碳酸血症，无法维持正常呼吸功能。
2. 意识障碍：患者意识丧失或明显受损，无法保持呼吸通畅。
3. 手术麻醉：手术期间需要维持人工通气状态。
4. 重度呼吸肌疲劳：呼吸肌力量不足，无法满足正常呼吸需求。
5. 全身性疾病导致呼吸困难：如脑血管意外、脑外伤等引起的呼吸问题。
二、设备准备在进行机械通气前，需准备以下设备：1. 呼吸机：选择适合患者病情和身体条件的呼吸机。
2. 气管插管：保持通畅无堵塞。
3. 气囊面罩：用于无法气管插管的患者。
三、操作步骤进行机械通气时，需按照以下操作步骤进行：1. 保持呼吸机正常运转状态。
2. 设置合适的通气模式和参数。
3. 监测氧合和二氧化碳排出情况。
4. 定期调整通气参数，根据患者病情变化进行调整。
5. 随时观察患者呼吸情况和生命体征，保持与患者沟通。
四、并发症预防在使用机械通气过程中，需预防并发症的发生，包括但不限于：1. 感染：保持呼吸机和气管插管清洁，定时更换气管插管。
2. 气压伤：避免气压过高引起气压伤。
3. 感染：合理使用抗生素，预防呼吸道感染。
4. 肺泡损伤：避免过度膨胀引起肺泡损伤。
五、临床监测在机械通气治疗过程中，需定期监测以下指标：1. 血氧饱和度：保持在正常范围内。
2. 动脉血气分析：及时监测动脉血气指标，调整通气参数。
3. 呼吸频率和潮气量：观察患者呼吸情况，调整通气参数。
4. 循环情况：监测心率、血压等生命体征。
六、护理措施进行机械通气护理时，需注意以下事项：1. 定期翻身，避免压疮和肌肉萎缩。
2. 做好口腔护理，避免口腔感染。
3. 保持患者情绪稳定，提供心理支持。
综上所述，机械通气临床应用指南是临床医护人员必须掌握的重要知识，正确操作机械通气设备，严格遵循操作步骤和护理措施，可以提高治疗效果，降低并发症风险，确保患者安全。
机械通气的临床应用与护理
.
35
气道压过低原因
人工气道脱落； 管道漏气：管道衔接不紧密、湿化罐盖未拧紧、
气囊漏气或充气不足； 呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常
.
36
通气量报警
通气量下限：VE>4L/min 通气量上限：VE＝10-12L/min
.
37
通气量不足原因
气管插管的适应症
气道和肺实质的保护 缓解上气道的阻塞 改善气道和肺的廓清 连接通气机进行机械通气
.
11
气管插管的准备
病人情况：
气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、 颈部活动、咽喉
设备与用药：
喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心 电图、血氧饱和度、局麻药
途径：
经口、经鼻
.
12
气管插管时的并发症
机械通气的临床应用与护理
.
1
机械通气是在患者自然通气和/或氧合 功能出现障碍时运用器械（主要是通气 机，ventilator）使患者恢复有效通气并 改善氧合的方法。
.
2
机械通气的目的
机械通气是严重呼吸衰竭患者患病期间的 一种呼吸支持方法，它不是一种病因治疗， 因此不能治愈疾病。它只为针对呼吸衰竭 的各种病因治疗争取时间和创造条件。因 此在危重病的抢救过程中，明确机械通气 的目的是非常必要的。
.
7
机械通气
⑶．改善压力－容量关系 预防和治疗肺不张 改善顺应性 预防进一步的损伤
⑷．其它
保障应用镇静剂和肌松剂的安全
降低颅内压（过度通气疗法）
维持胸壁的稳定性
有利于肺和气道的愈合
避免并发症
.
8
四、机械通气的方式
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• 调整呼吸机的设置 • 检查气管插管的位置 • 应用同步性能好的呼吸机 • 吸痰，保持气道通畅 • 充分镇静
２．通气过度：常因通气量过大，呼吸频率过高。通气 过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病 情。
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心输出量下降，低血压
气道平均压>7cmH2O或PEEP>5cmH2O 即影响心 搏出量。机械通气后收缩压<90mmHg、舒张 压下降>40mmHg可造成脏器灌注不良，应降 低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补 充血容量或适当使用血管活性物质以提高血 压，维护器官的灌注。
吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快， 吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平 均气道压升高。
应尽量使平均压低于25cmH2O。
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气道阻力—Raw
• 气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压 力差与气流流量的比值
• 机械通气时的Raw＝患者Raw＋呼吸机管路阻力 ＋气管导管阻力
• 呼吸机直接监测或（PIP－平台压）/气流流量 • 正常值2~3 cmH2O·L－1·s－1 • ↑：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸
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12
顺应性（C）
• 单位压力改变下肺容积的变化，C＝ΔV/ΔP • 动态和静态之分（Cdyn和Cst） • Cst：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺
组织的弹力，Cst＝VT/平台压，或＝ VT/（平台压－PEEP） • Cdyn：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的， Cdyn＝
• pH值比动脉血低0.03～0.05
• CO2分压比动脉血高5～6mmHg • O2分压约为30～40mmHg • 血氧饱和度约为60%～80%
• 实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当
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6
呼吸机本身的监测参数
▪ 潮气量（每分通气量）
▪ 呼吸频率
▪ 吸呼比
▪ 吸气峰压
▪ 平均气道压
▪ 平台压
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出现气道痉挛怎么办
• 调整气管插管位置
• 静脉应用氨茶碱
• 应用激素
• 雾化吸入β受体激动剂、抗胆碱能药物
• 应用镇静药物
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25
痰液粘稠怎么办
• 保证每日液体入量 • 保证气道湿化 • 雾化吸入祛痰药 • 气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠
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26
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出现人机对抗怎么办
根据病人情况可 考虑更换通气方 式、连接好管道
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19
每分通气量报警怎么办
高限报警
低限报警
下调TV 下调呼吸频率 抑制自主呼吸
上调TV 上调呼吸频率 检查气囊、管道是否漏气
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湿化器报警怎么办
原因
处理方法
水耗干 体温过高 温度传感器障碍
加水 降温
修理传感器
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呼吸机使用中常见问题及处理
呼吸机问题
• 气路进水。 • 湿化罐水过高、 • 呼气活瓣堵塞或闭合 • 雾化吸入引起过滤器药物积聚 • 管道打折
充分湿化，及时正 确吸痰，加强翻身， 叩背，行体位引流， 应用祛痰剂，配合 物理疗法
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病人窒息报警怎么办
原因
处理方法
在辅助方式机械通气时 病人无力触发、潮气量 过低、呼吸频率过慢； 呼吸管道漏气或连接处 脱开
▪ PEEP
▪ 顺应性
▪ 吸氧浓度
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▪
波形
7
机械通气期间的压力监测
▪ 吸气峰压 ▪ 平台压或吸气末静态压 ▪ 平均气道压
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8
吸气峰压
（Peak Inspiratory Pressures，PIP）
•呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当
吸气末气道压力达到的最大值即为PIP，正常值
纠正原因
断开呼吸机
继续通气
简易呼吸器手工通气 确定报警原因
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14
呼吸机常见报警的原因及处理
• 气源报警 • 气道压力报警 • 病人窒息报警 • 每分钟通气量报警 • 湿化器
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气源报警怎么办
原因
处理方法
• 氧气管、压缩空气管接口
• 气源压力 压缩空气机 中心供气压力
• 空氧混合器
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1
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2
常用监测指标
• 生命体征、生理功能状态、胸片 • 血气监测指标 • 呼吸功能监测指标
➢气道压力 ➢肺顺应性 ➢气道阻力 ➢呼吸波形监测
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3
呼吸状况评价
▪ 呼吸频率 ▪ 呼吸窘迫程度 ▪ 气道通畅程度 ▪ 紫绀 ▪ 胸部叩听诊
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4
胸片
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5
静脉血的血气分析有价值吗
Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越 差，Pplat越高。
Pplat能反映最大肺泡压，应尽量使Pplat小 于30cmH2O，以减少气压伤。
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10
平均气道压 （mean airway pressure）
连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其 大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有 关，还与I：E有关。
连接好接口 更换呼吸机
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低压报警怎么办
原因
处理方法
气管插管与呼吸机脱离
病人回路漏气 湿化器、积水瓶、接头
气道漏气 气囊漏气、气囊破裂
重新连接好气 管插管、呼吸 机管路、更换 气管插管
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高压报警怎么办
原因
处理方法
气道问题
• 气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。 • 气管套管的位置改变气管痉挛。
VT/PIP，或＝ VT/（PIP－PEEP） • 胸部总C（CT），1/ CT ＝1/CL＋1/Cc，正常值100ml
/cmH2O • ARDS或肺水肿时CT＜10~30ml/cmH2O，如＜2.5 ml/
cmH2O，则撤机无望 • 可指导PEEP的设定
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出现报警怎么办
很快找出原因
短时内未能查出原因
9~16 cmH2O。
•PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速
有关。
•PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减
少气压伤。
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9
平台压
（Plateau Pressures，Pplat）
在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼 气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下 降，形成一个平台压，正常值5~13 cmH2O。
✓ 通气不足与通气过度
✓ 低血压
✓ 气道痉挛
✓ 痰液粘 呼吸机相关性肺损伤
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通气过度与通气不足
１．通气不足：气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼
吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。 防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时
清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接 的严密性。