小儿腹泻的诊断与治疗2019

五、临床表现
按病程分类： 急性腹泻：连续病程＜2 周 迁延性腹泻：2周至2个月 慢性腹泻：＞2个月
➢ 国外学者亦有将病程持续2周以上的腹泻 统称为慢性腹泻，或难治性腹泻。
按病情分类：
轻型腹泻
重型腹泻
26
轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。
消化道症状：大便每天10次以下，稀便或水样 便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻 微。 便检有大量脂肪球。 全身中毒症状：无。 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。
小儿腹泻的诊断与治疗
南宁市第二医院儿科教研室 李惠玲
全球腹泻病概况
➢腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因 ➢全球每年约有20亿例腹泻 ➢腹泻病主要影响2岁以下儿童 ➢腹泻是5岁以下儿童营养不良的主要原因 ➢我国儿童腹泻病年发率为1.9次/人/年
2
WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布 全球儿童死亡原因报告(2019年5月）
镜检有数量不等的白细胞和红细胞。 ➢ 伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重 ➢ 可有严重中毒症状如高热、意识改变，甚
至感染性休克。 ➢ 大便培养可以找到相应的致病菌
渗出性腹泻
真菌 性 肠 炎
多为白色念珠菌所致
2岁以下婴儿多见
常并发于其它感染，营养不良或 大量应用广谱抗生素致肠道菌群 失调时
病程迁延，常伴鹅口疮
按脱水程度分： 轻、中、重度 脱水
由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造 成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。
按脱水性质分： 低渗、等渗、高渗性 脱水
婴幼儿脱水判定标准：
皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、 尿量）
眼窝凹陷、眼裂不能闭合：
侵袭性肠炎发病机制
2.病毒性肠炎
病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制
绒毛缩短 粘膜受累，绒毛被破坏 微绒毛肿胀，紊乱并脱落
线粒体、内质网膨胀
双糖酶活性下降
Na-GS偶联载 体减少
双糖（乳糖）吸收减少
葡萄糖、钠 吸收障碍
部分乳糖分解为小分子的乳酸
渗透压增加
消化吸收面积减少 营养物质吸收减少
水样腹泻
病毒性肠炎发病机理
重型腹泻
全身感染 中毒症状
消化道症状
腹泻 呕吐 腹痛
发热、精神烦躁 萎靡、嗜睡 、惊厥 昏迷、休克
腹泻加重，大便每天10次以上，有时可有粘液血样便， 呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。
水、电解质及 酸碱平衡紊乱
脱水 代谢性酸中毒 低钾血症、低钙血症
脱水 Dehydration
由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体 液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。
临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生的
（一）非感染因素
食物质、量不当
食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降
肠道下部细菌上移并繁殖
分解食物
发酵、腐败
内源性感染
有机酸（乳酸、乙酸） 肠腔内渗透压增高
胺类
肝解毒功能不全
毒素进入血循环
肠蠕动增强 中毒症状
腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒
饮食不当引起腹泻发生机理
几种常见类型肠炎的临床特点
轮状病毒 肠炎
➢ 秋冬寒冷季节多见 ➢ 6~24月小婴儿，起病急 ➢ 伴发热、上感症状、呕吐常先于腹泻 ➢ 大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色
水样或蛋花汤样 ➢ 全身感染中毒症状较轻 ➢ 多为等渗性脱水、伴酸中毒和电解质紊乱
自限性疾病，病程3～8天 ➢ 镜检少白细胞，可检测出病毒抗原
一、 概念
是一组由多病因，多因素引起的以大便次数增多和 大便 性状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和 呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。
年龄：6个月~2岁 ＜1岁者约占50%。 季节：四季均可发病
病毒性—秋末、春初， 细菌性—夏季 非感染性腹泻 — 各季节。
按病因分 按病程分 按腹泻病情分
补液后易出现低钾： 补液—血液稀释 酸中毒被纠正--钾从细 胞外移向细胞内 随尿量增加—钾被排出 体外 输入大量葡萄糖—合成 糖原需钾参与 腹泻—继续丢失
低钾血症：
临床特点：神经肌肉兴奋性降低
精神萎靡不振 骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重 者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹
平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣 音减弱或消失
早期不明显
早期不减少
130~150mmol/L 萎靡烦躁
>150mmol/L
兴奋、激惹、 昏迷
一般
早期、烦渴 （呛水）
减少
早期明显减少
皮肤
湿冷、弹性极 干燥、弹性差 差
干燥、弹性正 常
循环
早衰竭、严重 重症有衰竭 一般不衰竭
代代谢谢性酸性中酸毒中：毒 Metabolic Acidosis
原因：
吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多， 产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧 无氧酵解增多大量乳酸堆积 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代 谢产物堆积
原因： 进食少，小肠吸收不良
腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿
低钙和低镁血症
脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多
脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少
低镁血症一般在低钠、低钾及低钙纠正后出现
低钙和低镁血症
临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在 补液 后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解， 注意低镁。
GTP
cGMP
抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌
肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度
大量水样腹泻
肠毒素引起的肠炎发病机理——以产毒性大肠杆菌为例
侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖
炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）
水和电解质不能完全吸收 腹泻
便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状
唇极干
前囟眼窝 稍凹
明显凹陷
深度凹陷
眼泪
有泪
泪少
无泪
尿量
稍少
明显减少
极ห้องสมุดไป่ตู้或无
末梢循环 正常
四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克
根据脱水后体内渗透压的不同，脱水 被分为三种：
1 等渗性脱水：Isotonic Dehydration 临床最 多见 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。
水和Na等比例丢失，血Na：130～150 mmol/L。
空肠弯曲菌
耶尔森菌
其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、
绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等
真菌：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌， 婴儿以白色
念珠菌性肠炎多见。
原虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫
2、肠道外感染：(症状性腹泻）
肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感 染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。
3、抗生素相关性腹泻
气候因素： 冷--肠蠕动增强。 热--消化液、胃酸分泌减少，或口渴 饮奶过多引起消化功能紊乱。
四、发病机制和病理生理
不同病因引起腹泻的机制不同，可通过以下几种 机制共同致病
渗透性腹泻--肠腔内存在大量不能吸收具有渗透活性的
物质
分泌性腹泻--肠腔内电解质分泌过多
渗出性腹泻--炎症所致的 液体的大量渗出 肠道功能异常性腹泻--肠道运动功能异常
分度：
正常 PH: 7.35-7.45
正常 轻度 中度 重度
HCO3- mmol/L 22～27 13～18 9～13 ﹤9
CO2CP vol％ 40～60 30～40 20～30 ﹤20
代谢性酸中毒
轻度：症状不明显，仅呼吸稍快
临 床
重度：
特
精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 点
呼吸深快， 呼气凉
呼出气有酮味
大便次数增多，黄色稀便，泡沫 较多带粘液，有时可见豆腐渣样 细块(菌落)。大便镜检有真菌孢 子和菌丝。
3
2019年发展中国家5岁以下儿童主要死因
WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea
25%
18%
23%
15%
10% 4% 5%
急性呼吸道感染 腹泻 疟疾 麻疹 艾滋病 围产期疾患 其它
Sources: The world health report 2019, WHO,Geneva.
渗透性腹泻 分泌性腹泻
产毒性 细菌引 起的肠炎
➢ 多发于夏季 ➢ 起病较急；腹泻和呕吐，无明显
全身感染中毒症状 ➢ 大便：水样或蛋花样，混有粘液，
镜检无白细胞； ➢ 多无发热，常有脱水、电解质和
酸碱平衡紊乱； ➢ 自限性疾病，自然病程 3-7天
分泌性腹泻
侵袭性 细菌引 起的肠炎
➢ 多发于夏季 ➢ 急性起病，伴有高热 ➢ 大便：频繁，呈粘液脓血状，有腥臭味，
特点：循环血容量和间质液减少，细胞 内液无变化。
2 低渗性脱水：Hypotonic Dehydration
常见于营养不良患儿伴腹泻
失Na＋>失水，血Na＋ <130 mmol/L；
特点：脱水症状严重，容易发生休克；
外
内
渗透压 低
脑细胞水肿
细胞外液减少﹢渗透压下降 水向细胞内转移—脑细胞内水肿 （头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）
（二）感染因素
1.细菌性肠炎：主要通过细菌产生毒素
作用及细菌侵袭性作用为主要发病机制。
产毒性大肠杆菌
在小肠上部，通过 菌毛上的粘附因子
附着到小肠粘膜上进行繁殖
肠毒素
不耐热肠毒素 Labile toxin, LT
激活
腺苷酸环化酶
细胞内ATP
cAMP
耐热肠毒素 stable toxin, ST
激活
鸟苷酸环化酶
口唇樱红
恶心，呕吐
低钾血症
Hypokalcemia
血清K+<3.5mmol/L 。 正常血清钾：3.5～5.5 mmol/L 原因： 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少，入量不足 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾
低钾血症：
脱水纠正前不出现 低钾： 脱水—血液浓缩 酸中毒—钾从细 胞内移向细胞外 尿少—钾排出相 对少
一些抗生素可降低碳水化合物的转运和 乳糖酶的水平。 长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道 菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性 金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、 难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大 量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。
15
4.非感染性因素：
饮食因素： 食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食 物）。 过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏 原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺 乏或活性降低。
感染性腹泻
病毒、细菌、真菌、寄生虫等
非感染性腹泻
饮食性、气候性、症状性、 过敏性、其他因素。
急性：≤2周 迁延性：2周2月 慢性：>2月
轻度腹泻
仅有大便次、性状改变，无脱水 及水电解质改变或全身症状。
重度腹泻
腹泻同时伴有脱水和电解质改变 或全身感染中毒症状
二、易感因素
1、 消化系统发育不成熟 2、免疫系统发育不成熟,防御功能较差 3、人工喂养 肠炎感染机会比母乳喂养 儿高10倍
细胞外液明显减少
血容量明显减少 休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿
高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。
3
失Na+<失水，血Na +>150mmol/L
特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；
外
内
脑细胞脱水
渗透压 高
细胞外液量下降﹢渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移
三、病因
1、肠道内感染： 病原经粪—口途径
感染的动物 感染的人
水 食物
易感人群
病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染
引起。 轮状病毒 诺沃克病毒 肠道病毒等（包括柯萨奇病毒、埃可病毒肠、
肠道腺病毒）。
细菌： 致腹泻大肠埃希菌
致病性大肠埃希菌 产毒性大肠埃希菌 侵袭性大肠埃希菌 出血性大肠埃希菌
口唇干燥、皲裂
脱水程度及表现
轻度
中度
重度
失水量 ＜50ml/kg 50～100ml/kg 100～120ml/kg
（占体重） ＜ 5%
5%～10%
＞10%
神志精神 精神稍差
萎靡
极萎靡
略烦躁
烦躁
淡漠、昏睡昏迷
皮肤
皮肤略干
皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花
弹性稍差
弹性较差 干燥、弹性极差
粘膜
唇粘膜略干
唇干燥
细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显
细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；
神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；
不同性质脱水的特点
临床表现 低渗性脱水 等渗性脱水
高渗性脱水
血钠 精神
口渴
尿量
<130mmol/L 极度萎靡
心律失常，心肌受损，表现心音低钝， 心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低 平，双向或倒置，出现U波，P-R 、QT间期延长、ST段下降 碱中毒
低钙和低镁血症
正常血清 Ca2+ 2.2~2.7mmol/L (9~11mg/dl) Mg2+ 0.8~1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)
血清 Ca2+﹤1. 75mmol/L (7mg/dl) 低钙血 症 Mg2+﹤0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血 症