血滤常识

血液滤过的原理

马秀谦

血液滤过（HF）是模拟正常肾小球的滤过原理，将血液通过高通透性滤器，在压力的作用下滤出大量水和溶质，同时输入与体液成分相似的电解质溶液（置换液）、超滤液多于置换液，两者容量之差是排出体内过多的水分。HF的溶质传递方式与传统的血液透析（HD）方式不同，HF 是对流，而HD靠弥散，因此HD比HF有更高的小分子物质清除率，而HF对大、中分子物质清除率高于HD。HF应用的最大优点除了对大、中分子物质清除率高外，它对心血管功能稳定性有较好地调节作用。

血液滤过透析（HDF）是对HF的进一步改革，它综合了HD和HF的优点，即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除大、中分子物质，起到了短时高效治疗的效果。

血液滤过已成为常规的血液净化治疗方法，但由于血滤机相对不足及费用昂贵，故目前对以下病例优先选择：

1、心功能不全；

2、透析中低血压反应；

3、体腔积液；

4、高血压；

5、多脏器功能衰竭；

6、末梢神经病变；

7、由肝、肾病综合征或慢性心衰引起的高度浮肿；

8、肝性脑病；

9、药物中毒；

10、高磷血症、高脂血症；

11、醋酸盐不耐受综合征。

血液滤过治疗多器官功能障碍综合征的作用

多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)病情凶险，病死率高，是重症监护病房治疗的难点。现代免疫治疗的困境迫使人们寻找新的治疗途径，人们将注意力转向体外治疗方法,即清除炎症介质及细胞因子和循环中的内毒素,减轻炎性反应阻断全身炎症反应（SIRS）继续发展及MODS的进一步恶化。血液滤过（Hem filtration，HF）是近年来在治疗SIRS/MODS领域中逐渐发展起来的具有理论和实践双重价值的新技术，在MODS中的应用越来越广泛，显示了很好的疗效。

1 MODS的发病机制

MODS是机体在遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24h 后，同时或序贯性出现两个或两个以上器官功能障碍，不能维持内环境稳定的临床综合征，强调病变的动态性和可逆性。MODS的发病机制尚不完全清楚,现已明确全身炎症反应综合征(SIRS) 是MODS 的重要诱因。20世纪90年代中后期，Bone提出代偿性抗炎性反应学说，认为严重感染或创伤等损害作用于机体后引发的应答性反应。SIRS、代偿抗炎反应综合征（CARS）失衡导致MODS的发展。大量炎症介质释放入血液循环，刺激炎症介质瀑布样释放,导致SIRS。SIRS、CARS 失衡导致炎症反应失控，使其由保护性作用转变为自身破坏性作用,同时打击远隔器官,导致MODS。就其本质而言, MODS是SIRS、CARS免疫失衡的严重后果。国内一些实验也表明,致炎因子与抗炎因子在SIRS 与MODS 的发生和发展中起了重要作用。故维持致炎因子与抗炎因子

的平衡是治疗SIRS 的有效方法。试图阻断SIRS，控制失控的炎症反应，必将对MODS的临床和实验研究产生深远的影响，成为目前研究的热点。

2 血液滤过的原理

血液滤过是模拟人体肾小球滤过和肾小管重吸收功能的原理而研制的一种血液净化方法。血液通过孔径大、滤过性能好、生物相容性一致、无毒、无热源的物质制成血液滤过器，在跨膜压作用下以对流的原理清除体内中、小分子毒物和水分，同时又模仿肾小管重吸收功能，利用输液装置从滤器的动脉端或静脉端同步地输入与细胞外液成分相仿的平

衡液，以达到排出毒物，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱的目的。血液滤过的滤过膜通透性高，一般分子量低于40～50kD的溶质分子均可滤出，因此能很好地清除血液循环中的炎症介质。

3 血液滤过治疗MODS的作用

3 1 清除细胞因子和炎症介质TNF-α、IL-1β是MODS发生时最早释放的细胞因子，也可能是细胞因子级联反应的始动因子和关键引发物，在MODS的发病中起重要作用。Lineman等证实，高流量血液滤过（HVHF）可通过改善和恢复巨噬细胞活性、分泌TNF对内毒素产生的应答反应，第1次证实了HVHF能改善机体细胞功能。目前已知,直接参与炎症反应的介质有TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等。连续性血液滤过（CVVH）能通过对流和膜的吸附作用有效地清除上述炎症因子,截断炎症介质的瀑布效应,减轻炎症因子对脏器的损害，能降低内毒素血症家猪血浆TNF-α、IL-1β和组织转录水平，HVHF

早期应用能降低创伤引起的肺组织TNF－α和IL－8 mRNA 表达,可减少肺损伤,减少肺衰竭的发生,达到对脏器的保护作用。大量的临床研究和实验已证实，血液滤过可清除血液中的内毒素、炎症介质和细胞因子,减轻各脏器的损害，疗效肯定。

血液滤过可通过生成和清除两个方面调整血浆细胞因子的水平，但也有人认为血滤的重要作用，不能被归为清除细胞因子，而是为降低体温和体温标准化、循环血细胞的调节以及清除更远侧的非细胞因子介质。应用血液滤过清除体内过多的促炎细胞因子，使促抗炎细胞因子达到平衡，但其在临床应用中还存在诸多问题，首先受各种细胞因子具有不同的清除率影响，临床上无法依据治疗需要来按指令定量清除某些细胞因子。而且血液滤过受机体合成和释放细胞因子状态的影响，临床医生无法及时了解细胞因子的产生量，因此血液滤过应该持续多久才能排除过多释放的细胞因子仍无统一认识。

3 2 重建机体的免疫内稳状态从免疫角度上SIRS分为三个重要发展阶段：SIRS期，促炎介质占优势发生不可控制的全身炎症反应此时处于免疫过度；CARS期，炎症介质占优势，产生免疫抑制；混合拮抗物反应综合征（MARS）期，SIRS和CARS处于极端，产生免疫麻痹。李宓等应用流式细胞仪测定20例MODS患者单核细胞人类白细胞DR抗原（HLA-DR）的表达情况，治疗前单核细胞分泌活跃，治疗后单核细胞分泌TNF-α、IL-6和IL-10均明显减少（P＜0.05），表明血滤能明显改善MODS患者单核细胞水平，重建机体的免疫内稳状态。SIRS的脓毒血症（Sepsis）患者内皮细胞功能明显异常，血液滤过治疗可清除血液中激活和损伤的内皮细胞成分，改善内皮细胞功能，循环