咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难
咳嗽咳痰,呼吸困难,咯血.ppt1
咯血(haemoptysis)
咯血的概述
定义
咯血 （hemoptysis） 是指喉及喉一下 呼吸道任何部位 的出血，经口排 出者。
喉
咯血的概述
临床上常根据患者咯血量的多少, 少量咯血： 24 小时内咯血量＜ 1OOml 者为少量 咯血； 中量咯血：100-500ml者为中量咯血； 大量咯血：＞ 500ml 或一次咯血量＞ 100ml 者为 大量咯血。 对咯血患者病情轻重的判定,除考虑出血量的多少外, 尚需结合患者的其他表现如脉搏、呼吸、血压等进行 综合判断。
4. 支气管内膜结核
常见的病因
二、 肺部疾病 1. 肺炎
2. 肺结核
3. 原发性或转移
性肺癌
4. 肺脓肿
5. 肺挫伤
常见的病因
三、循环系统疾病
1. 肺栓塞
2.二尖瓣狭窄3.急性 左心衰 4. 肺动静脉瘘 5.原发性肺动脉高压 6. 高血压
常见的病因
四、其他疾病 1. 血小板减少
2. 白血病
3. 再生障碍性贫血 4.弥漫性血管内凝血病 5.血友病 6. 流行性出血热
临床呼吸系统症状较为常见有
咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难 胸痛
咳嗽和咳痰
（Cough and expectoration）
何为咳嗽？
保护性反射动作
咳嗽(cough)是一种呈突然、暴发性的呼气运动, 有 助于清除气道分泌物。因此,咳嗽的本质是一种保护 性反射。
病理现象
长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息，引起呼吸 肌疼痛，则属病理现象。
血液性呼吸困难
血原型呼吸困难
重度贫血
高铁血红蛋白血症 血液中的红细胞携 氧能力↓→缺氧
喉咙痒咳嗽痰中带血是怎么回事 这几个方面不可忽略
喉咙痒咳嗽痰中带血是怎么回事这几个方面不可忽略喉咙痒咳嗽是常见的症状，其中咽喉炎、感冒、支气管炎都会引起相同的症状，如果是喉咙痒咳嗽并且痰中带血那又是怎么回事呢？一、肺结核肺结核主要是由结合分支杆菌引起发的肺部感染性疾病，患病后的呼吸道症状主要表现为：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。
所以喉咙痒咳嗽痰中带血可能是肺结核引起的。
日常护理结核和患者的日常护理最为关键，在患者能够接受并能消化的前提下，尽量吃一些高热量、高蛋白及富含维生素的食物，例如：鸡蛋、牛奶、动物内脏，还有龟、鳖、泥鳅，排骨等含钙较高的食物，以及各种蔬菜、鲜果等。
这样有助于提高人体的免疫，帮助病情的恢复。
肺结核患者还应该吃点糙米饭，因为谷类的营养成分大部分含于米皮内，糙米不但营养好，而且含纤维，增进肠胃活力，促进肺结核患者的消化功能。
另外，肺结核患者切忌烟、酒和辛辣刺激物。
在咳嗽咯血时，葱，韭，大蒜也要禁忌，煮熟的大蒜可以吃，但应少量。
二、支气管炎临床上把连续两年以上出、每次持续三个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状诊断为支气管炎，部分严重的患者还可能出现痰中带血的症状。
支气管炎偏方治疗蜂蜜萝卜汁做法：取白皮大萝卜，蜂蜜。
把萝卜洗净后，挖空中心，放入蜂蜜，放入大碗内，加清水蒸煮20分钟，熟透即可食用。
每天早晚各1次，适量服用。
功效：适用于急性支气管炎之痰多、黏稠以及咯痰不爽者。
杏仁粒大米茶方法：取杏仁，大米，白糖。
这是中医治支气管炎的饮食疗法之一。
把杏仁用开水浸泡15分钟，去掉外衣，洗净，切成小粒状，再用冷水浸泡。
大米洗净，用冷水浸泡30分钟。
然后将杏仁粒和大米搅匀磨烂后，加入清水600毫升，过滤去渣，倒入沙锅中，将沙锅置于火上，加水500毫升，加入白糖，把杏仁浆慢慢倒入沙锅中，边煮边搅，直至煮成浓汁，盖上锅盖，熄火闷5分钟即可。
可随意饮用，适用于内伤咳嗽。
三、急性咽炎咽炎一般是由于病毒感染引起的，少数患者会因为细菌感染引起的，感染后可能导致咽部的毛细血管破裂，从而引起喉咙痒、咳嗽、痰中带血的症状。
咳嗽咳出血是怎么回事,这些疾病最常见
咳嗽咳出血是怎么回事，这些疾病最常见如果半夜咳嗽并伴有出血的现象就要警惕了，这是很严重的现象，最常见的原因有支气管扩张，肺癌，肺结核还有就是风热伤肺，这都是需要积极治疗的，特别是早期肺癌治愈的几率是很大的。
1、支气管扩张 半夜咳嗽有血可能是支气管扩张引起的，支气管扩张患者每日会大量咳浓痰和反复咳血，咳血不局限于半夜，早晨起来之时、傍晚、睡前都会有咳嗽痰中带血或者咳血的症状发生，咳痰是痰液多呈黄绿色脓样，有腥臭味。
建议：引起支气管扩张的原因比较多，肺结核、肺炎、囊性纤维化、异物吸入等都有可能导致支气管扩张引起半夜咳嗽有血，建议到医院进行检查确诊，遵医嘱积极治疗。
2、肺结核 半夜咳嗽有血还有可能是患有肺结核。
肺结核是由结核分枝杆菌感染肺部引起的，是一种慢性传染病。
肺结核起病起病可急可缓，症状多为低热（午后为著）、盗汗、乏力、消瘦、女性月经失调、舌红无苔、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难等。
建议：一旦发现有肺结核症状，应当及时到医院检查，确诊是否为肺结核，发现疾病要尽早治疗，治愈之前注意防止家属被传染。
3、肺癌 半夜咳嗽有血还考虑是肺癌。
引起肺癌的病因非常多，遗传因素、生活习惯、职业因素、环境因素都有。
肺癌患者最常见的症状是咳嗽、痰中带血或者咯血，还会有胸痛、胸闷、气急、声音嘶哑、发热、消瘦等症状。
建议：当怀疑自己患有肺癌时，应到医院进行诊查，不要过度自疑，也不要听信偏方，早期肺癌是可以治愈的。
4、风热伤肺 风热伤肺也是半夜咳嗽有血的原因之一，风热伤肺一般是指外感风热或风寒郁久化热，致肺气宣降失常，肺卫受病所表现的证候。
风热伤肺患者常会在半夜咳醒，并且痰中带血，或痰血夹杂，兼有咳嗽，痰黄，咽痛，口渴，身热，或微恶风寒，舌苔薄黄，脉浮数或滑数等症状。
建议：风热伤肺患者经常会伴有感冒、咳嗽、哮喘、失音、急慢性支气管炎等疾病，中医一般会采用疏风清热，肃肺化痰，止咳平喘的治则进行治疗，也可采用西医进行治疗。
咳嗽、咳痰、咯血(简)
咯血（hemoptysis） 咯血（hemoptysis）
[ 概述 ] 指喉部以下呼吸道出血，经咳嗽从口排出者。 指喉部以下呼吸道出血，经咳嗽从口排出者。 下列情况不属咯血： 下列情况不属咯血： 喉以上部位（口腔、 出血。 1．喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血。 肺内出血，但未咳出者。 2．肺内出血，但未咳出者。 上消化道出血误吸入呼吸道再咳出者。 3．上消化道出血误吸入呼吸道再咳出者。
思 考 题
(1)咳嗽咳痰的病因及临床表现？ (2)咯血的常见病史 询问病史 是否咯血？ (1) 是否咯血？ 发病年龄、诱因、病因？ (2) 发病年龄、诱因、病因？ 了解咯血量、 (3) 了解咯血量、颜色和性状 2.注意伴随症状 2.注意伴随症状 有否发热，胸痛，脓痰， 有否发热，胸痛，脓痰，呼吸困难等 与咯血关系
3．必要的体查 (1)注意心、肺体征，杵状指（慢性肺 注意心、肺体征，杵状指（ 注意心 脓肿，支扩，先天心，肺心） 脓肿，支扩，先天心，肺心）。 (2)有无发热、皮下出血，贫血、黄疸， 有无发热、皮下出血，贫血、黄疸， 有无发热 淋巴结肿大，肝脾肿大。 淋巴结肿大，肝脾肿大。 综合上述，分析判断 综合上述，分析判断。
咳嗽、咳痰
[ 概述 ]
(一)咳嗽（cough） 咳嗽（cough） 咳嗽是一种保护性反射动作，把呼吸道 异物、分泌物排出体外。 (二)咳痰(expectoration) 咳痰(expectoration) 通过咳嗽把呼吸道内病理性分泌物排出 口外的现象。
[ 病因 ]
1．呼吸道疾患 （1）炎症，结核，肿瘤，出血，异物； （2）刺激性的气体（NH4，粉尘，吸烟）； （3）过敏因素 2．胸膜病变 受刺激，反射性咳嗽(炎症、胸穿)
4．咳嗽的音色（指咳嗽声音的改变） (1) 金属声 ：气管受压（支气管肺癌，纵 隔肿瘤，气管异物等） (2) 鸡鸣样 ：喉部病变或气管受压（百日 咳，白喉等） (3) 嘶哑性：声带受累（喉炎、癌、结核或 喉返神经麻痹） (4) 无声性：声带麻痹或全身衰竭
常见症状问诊 水肿、呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血、发绀
临床表现-并发症
• ①窒息：易发生在急性大咯血、极度衰弱、 应用镇静、镇咳药及精神极度紧张患者。
1. 体液过多：与右心功能不全有关；与肾脏 疾病所致钠水潴留有关。
2. 有皮肤完整性受损的危险：与持续水肿所 致组织、细胞营养不良有关。 3. 活动无耐力：与胸、腹腔大量积液所致呼 吸困难有关。 4.潜在并发症：急性肺水肿。
症状评估之五
呼吸困难
Dyspnea
概念(concept)
呼吸困难： • 主观患者有感到“空气不足” 节律 • 客观上患者表现为：呼吸费力；有呼吸 频率 深度 的异常。严重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐呼 吸、呼吸肌参与活动。
呼吸困难的病因
1.呼吸系统疾病：气道阻塞、肺疾患、胸廓疾病、神 经肌肉疾病、膈运动障碍 2.循环系统疾病：各种心脏病出现严重心功能不全。 3.中毒：理化因素或严重代谢障碍 。 4.血液病 ：如重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化血 红蛋白血症等。 5.神经－精神性疾病：如颅脑各种病变致中枢神经功 能障碍。； 。
1.肺源性呼吸困难 (2)呼气性呼吸困难:呼气期延长 • 提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。 • 特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮鸣 音。 • 临床见于：哮喘(Asthma)、喘息型支气管 炎等
发病机制及临床表现
1.肺源性呼吸困难 （3）混合性呼吸困难 • 提示:呼吸面积减少,肺换气功能受损 • 特点:为吸气、呼气均感费力，呼吸频率 增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失， 可有病理性呼吸音。 • 见于重症肺结核、大面积肺不张、弥漫 性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸 及广泛显著胸膜增厚等。
发病机制及临床表现
4.血源性呼吸困难 ： • 严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血 红蛋白血症、CO中毒等，致使红细胞携 带氧能力↓→血含氧量 ↓→呼吸慢而深， 心率↑。 • 大量失血（或休克）→刺激呼吸中枢→ 呼吸困难
诊断学---咳嗽、咳痰、咯血
呕血
胃肠道疾病：溃疡 炎症 肿瘤等 肝脏疾病： 胆道疾病 上腹部不适，恶心，呕吐等 呕出 暗红、棕黑色、咖啡色 食物残渣，胃液 酸性 有，柏油样 无血痰
出血前症状 咽部轻痒、咳嗽、胸闷等 出血方式 咳出，伴咳嗽 鲜红 痰液，泡沫 碱性 无 常有血痰 血色 血中混有物 反应性 黑便 出血前痰的性状
病因、发病机理
（2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等
（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等 （4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等
咳嗽的临床表现及其意义
4.痰液的性质和痰量：
粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性
浆液血性、血性 铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌） 灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌） 痰量：少量、中量、大量
咳嗽的临床表现及其意义
2.咳嗽的时间与节律：
（1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎 症等）
（2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等 （3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等） （4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等
（5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿
等
咳嗽的临床表现及其意义
3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性 （1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等
咳嗽的临床表现及其意义
5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征
（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等） （2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等） （3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等） （4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等） （5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）
（6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）
（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等
咯
血
呼吸内科病历书写的重点要求
呼吸内科病历书写的重点要求(一)病史l.现病史: 对咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等呼吸系统常见症状的特点及其发展演变过程应重点详细地询问描述。
(l)咳嗽: 咳嗽应询明时间、诱因、频率、性质(干咳或有痰)及持续时间与体位关系等。
(2)咳痰: 痰的性质(浆液性、粘液性、粘液脓性、白色泡沫状、血性等)、量和气味。
(3)咯血: 咯血的诱因、量、颜色与持续时间，伴随症状，既往咯血情况及有无窒息等。
应注意与呕血及口咽、鼻腔出血等相鉴别。
(4)胸痛: 起病缓急，出现的时间、部位及性质，胸痛的发展及影响因素，特别注意有无心脏疾病、肺及胸膜疾病及胸部手术史。
(5)呼吸困难: 起病缓急、可能诱因、出现的时间、发作特点及受限程度(如登楼、平地行走或静息时呼吸困难)，缓解方法及是否伴有喘鸣及既往发作情况等。
（6)对具有诊断和鉴别诊断意义的全身症状。
如怀疑肺结核应询问有无发热、盗汗、乏力、纳差，局部腹痛、腹泻及血尿等症状。
（7）发病以来的诊治经过，应用抗生素的种类、具体剂量及疗效均应尽量详细具体。
化验检查的结果及演变、影像学材料及诊断意见应详细准确记录。
2.既往史: 详细询问呼吸系统疾患及其治疗史,应注意该病与目前疾患的关系，如尚未治愈应在现病史中记述。
有无结核病史和卡介苗接种史，有无过敏性疾病(如过敏性鼻炎、荨麻疹)及可能引起哮喘的因素(包括食物、药物等过敏原)。
注意疾病史的治疗情况，如高血压及糖尿病的控制情况。
有无长期服药史，服药种类、剂量等。
3.个人史: 职业、工种及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，居住环境及有无吸烟史(包括每日吸烟量、吸烟年、戒烟情况及被动吸烟等)。
4. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（二) 体格检查1. 患者神志状态，呼吸频率、深浅，类型及体位；有无皮下结节及红斑；颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无肿大、压痛和粘连等。
2.胸部: 应作为重点详细检查，肺部的阳性和重要的阴性体征均应逐项具体记明。
发热咳嗽与咳痰咯血呼吸困难
诊断学一、绪论二、发热、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难三、水肿、呕血、咯血、黄疸、意识障碍四、体检基本方法五、一般检查六、头颈部及其器官检查七、胸部检查八、肺和胸膜（二）九、心脏检查（一）心脏视诊、触诊及叩诊十、心脏检查（二）心脏听诊（1）十一、心脏检查（二）心脏听诊（2）十二、血管检查十三、腹部检查（一）十四、腹部检查（二）十五、生殖器、肛门直肠、脊柱及四肢十六、神经系统检查（一）十七、神经系统检查（二）十八、实验诊断（一）：血液检查十九、实验诊断（二）：尿液与肾功能检查二十、实验诊断（三）：粪便与脑脊液检查二十一、实验诊断（四）：血液生化检查二十二、实验诊断（五）：肝功能检查二十三、心电图（一）二十四、心电图（二）二十五、心律失常二十六、穿刺技术二十七、诊断方法和病历编写绪论 (2)第一篇常见症状 (3)发热、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难 (3)水肿、呕血、咯血、黄疸、意识障碍 (11)绪论【目的要求】1.掌握诊断学的概念、学习内容。
2.了解诊断学在临床医学中的地位作用及诊断学的发展历史。
3.熟悉诊断学学习的要求方法。
【重点】诊断学的概念、内容和学习的要求方法。
【难点】诊断学的概念、内容和学习的要求方法。
【教学方法】讲解、讨论【课型】理论课【授课学时】 0.5 学时【授课内容】1.诊断学概念2.诊断学在临床医学中的地位作用和诊断学的发展历史。
3.诊断学的内容4.诊断学学习的指导思想、要求和方法。
【课程简介】诊断学是论述诊断疾病的基本理论和方法的一门课程，它是医学基础课与专业课之间的桥梁，是临床各科的基础。
【课程目标】通过本课程的学习，能掌握采集病史和进行体检的正确方法；会适当选择和评价实验检查和器械检查；能运用正确的临床思维方法对临床资料进行分析整理，提出疾病的诊断和诊断依据，会书写系统的完整病历。
为此，本门课程坚持理论讲授与操作训练、临床实习相结合的原则，增加动手机会，其教学评价应做到理论考试和实践技能考核并重。
1.发热,发绀,咳嗽咳痰,咯血,呼吸困难
发热致热源发热外致热源：（exogenous pyrogen）分子量大，不能直接作用于体温中枢内致热源：（endogenous pyrogen）分子量小，易被破坏，可直接作用于体温中枢非致热源发热感染性发热超高热41 ℃以上三个阶段上升期高热期表现：持续时间长短不一皮肤发红并有灼热感呼吸加快加深寒战消失下降期注意：1、两种或两种以上热型可以交互出现2、与个体反应有关3、两种情况可致不典型(1) 抗生素和皮质激素的应用(2) 个体差异：年老体弱者1. 寒战咳嗽咳痰咳嗽：人体反射性防御动作，气道内的病理性分泌物和外界进入气道的异物籍以排出体外；由延髓咳嗽中枢受刺激所致。
咳痰：气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，由咳嗽运动而排出口腔外的动作。
1. 呼吸道疾病咯血Hemoptysis①支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％。
②在某些病理（如肺结核、支气管扩张等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％。
③临床的咯血90％以上来自支气管循环。
④肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等1、支气管疾病：机制：支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂，如气管扩张与支气管肺癌2、肺部疾病：肺结核（首要原因）、肺炎、肺脓肿肺结核：浸润型肺结核、空洞型肺结核、干酪样肺炎多见急性血行播散型肺结核较少出现肺结核引起咯血的机制：①毛细血管通透性增高，血液渗出（痰中带血或小血块）②累及小血管使管壁破溃（中等量咯血）③空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂（大咯血）肺炎：肺泡毛细血管通透性增加或黏膜下小血管破溃发绀Cyanosis血中还原型血红蛋白(Hb)或存在异常血红蛋白衍生物，使皮肤、粘膜呈青紫色的现象，也称为紫绀。
出现部位：皮肤薄、色素少、毛细血管丰富的皮肤和粘膜部位，如口唇、甲床。
1、真性发绀：血液中还原血红蛋白↑(1) 中心性紫绀：特点：①全身性（除颜面、四肢，也累及躯干）②皮肤温暖③按摩不退原因：心、肺疾病所致分类：①肺性：各种严重的呼吸系统疾病肺通气或换气功能↓----肺氧合↓②心性混血性：先心---右左分流（>1/3心输出量时）（2）周围性紫绀：特点：①末梢或下垂部位②皮肤冰冷③按摩加温退原因：周围循环血流障碍分类：①瘀血性：体循环瘀血，氧被摄取过多（右心衰、局部静脉病变）②缺血性：严重周围组织血流灌注不良（休克）（3）混合性紫绀：上二者并存，见于：心衰2、血液中存在异常血红蛋白衍生物：（1）高铁血红蛋白血症：Fe2+变为Fe3+定义：当血中高铁血红蛋白量>30g/L特点：①急骤出现，静脉血呈深棕色②给予氧疗不能改善③亚甲蓝或大量VitC 静脉注射可退原因：药品、化学物品（亚硝酸盐、苯胺、硝基苯）、亚硝酸盐中毒（2）先天性高铁Hb血症：无心肺疾病（3）硫化血红蛋白血症：定义：当血中硫化血红蛋白> 5g/L特点：①持续时间长（几个月）②血呈蓝褐色原因：含硫药物、化学物质，同时有便秘或服硫化物在肠道形成大量硫化氢为先决条件。
健康评估《咳嗽咳痰、咯血、发绀、呼吸困难评估》课件
痰量
急性呼吸道炎症时痰量少。 支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓疡的痰 量多每日多 达数百毫升。
痰的气味
一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味。 肺组织坏死则有臭味，如肺脓肿及支气管扩张。
痰的分层现象
常见症状
咳嗽与咳痰、咯血、发绀、呼吸困难
引入新课
生２ 理、 过肺 程通 ？气
、 肺 换 气
哪１ 些、 结上 构下 ？呼
吸 道 包 括
咳嗽与咳痰
咳嗽 咳痰 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断
咳嗽（cough）是呼吸道受到刺激后引发的紧 跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。
癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。 （五）咳嗽伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、
胸膜炎、．肺结核等。 （六）咳嗽有哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。 （七）咳嗽伴杵状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、
支气管肺癌等
杵状指
见于支气管 扩张、肺脓 肿、脓胸、 支气管肺癌 等。
杵状指、趾、匙状指
见于肺炎、慢性支气管炎、 慢性咽炎、支气管扩张、肺 脓肿或空洞型肺结核等
咳嗽的临床表现
（二）咳嗽的时间
突然出现的咳嗽 夜间咳嗽
长期的慢性咳嗽
常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、 气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴 结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。
多见于左心衰竭及肺结核患者。 与夜间迷走神经兴奋性增高有关
【病因分类】
2．周围性紫绀
特点：非全身性，限于肢体下垂部位 （肢端、耳垂），皮肤发凉，按 摩或加温可消失
4.咯血、呼吸困难
A.重症肺炎 B. 气管肿瘤 C.大面积肺不张
D.弥漫性肺间质纤维化
E.大量胸腔积液
10.检查发现某患者呼吸由浅慢逐渐变深快，然后由深快转为浅慢， 随之出现短时暂停,周而复始. 潮式呼吸 D. Kussmaul呼吸 E.呼吸过快
11．哪种呼吸提示严重呼吸中枢兴奋性显著降低
病因、发病机理
(二) 循环系统疾病：
1.二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。
因肺淤血压力↑致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂→ 大咯 血
2.急性肺水肿（急性左心衰）
咳粉红色泡沫样痰。
3.先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭
等）因肺动脉高压→咯血；有明显的病理性心脏杂音
肝脏疾病：肝硬化
出血前症状 咽部轻痒、咳嗽、胸闷等
出血方式 咳出，伴咳嗽
血色
鲜红
血中混有物 痰液，泡沫
反应性
碱性
黑便
无 （咽下时可有）
出血后痰的性状 常有血痰
上腹部不适，恶心，呕吐等 呕出
暗红、棕黑色、咖啡色 食物残渣，胃液 酸性 有，柏油样
无血痰
二、病因、发病机理
（一）呼吸系统疾病（最常见）
1.支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、
2.伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、 肺结核、肺癌等
3.伴呛咳：肺癌、气道异物等 4.伴脓痰：肺脓肿、肺结核空洞并
感染、支扩等
伴随症状
5.伴皮肤粘膜出血：血液病、肺出血、 流行性出血热、钩端螺旋体病等
6.伴黄疸：肺梗塞、钩端螺旋体病等 7.伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿等
五、问诊要点
1.咯出还是呕出 2.发病年龄、病程、咯血量、色和性状 3.是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味 4.有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度
症状学——咳嗽咯血
频繁、剧烈咳嗽是一种病理状态 呼吸道内感染扩散；
日常生活的影响及导致病理状态
咳嗽的发生机制
咳嗽时由于延髓咳嗽中枢受刺激引起
延 髓 橄 榄 体
咳嗽感受器
呼吸道
鼻、咽、喉、气管、支气管 至小支气管整个呼吸道的黏 膜上皮
呼吸道以外
耳道、鼓膜、鼻窦、胸膜、 心包膜、横膈、食道、胃等
咳嗽感受器
喉部和气管(特别是隆突)最敏感
理论与实践的结合
临床表现 临床体征 伴随症状
病史特点
疾病
问诊 体格检查 实验室检查
临床实践
问诊要点(一)： 一般项目
发病的年龄与性别
儿童 青壮年 老年 女性
百日咳、上呼吸道感染、气 管异物
支气管炎、CVA、UACS等
慢性支气管炎、肺癌
结缔组织疾病累及肺
问诊要点(二)：临床特点
咳嗽什么时候开始？病程多久？
咳嗽+咯血
见于肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺炎、肺 脓肿、二尖瓣狭窄等
问诊要点(三)：伴随症状
咳嗽+杵状指
主要见于支气管扩张症、肺癌、肺脓肿与脓胸
问诊要点(四)：临床特点
诊治经过
已接受过的检查及相应的结果？ 是否药物治疗？用法用量？ 有无药物不良反应？ 治疗效果如何？
问诊要点(五)：既往史与个人史
咳嗽 咳痰
咳嗽的病因
胸膜疾病
胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸或胸腔内操作
心血管疾病
左心衰→肺淤血、水肿 右心或体循环静脉栓子脱落→肺栓塞
咳嗽的病因
中枢神经因素
大脑皮层发出冲动→刺激延髓咳嗽中枢→引起/抑制咳嗽反射，如 受冷刺激、脑炎、脑膜炎
其他因素所致慢性咳嗽
ACEI药物引起的咳嗽 胃食管反流引起的咳嗽 习惯性、心理性咳嗽
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左心功能不全
左心衰的基础病因； 呈混合性呼吸困难，活动时加重，卧位明显，
坐位或立位减轻，严重出现半坐位或端坐位呼 吸。 肺底部出现湿性啰音，咳粉红色泡沫痰 强心剂、利尿剂、血管扩张有效
心源性哮喘（cardiac asthma）：急性左心衰 时出现夜间阵发性呼吸困难，表现为突然胸闷、 气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟或数 十分钟缓解；重者可见端坐呼吸、面色发绀、 大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两 肺底有湿性罗音，心率加快，有奔马律，这种 呼吸困难叫心源性哮喘。
（一）概念
呼吸困难（dyspnea)： 患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观
上表现呼吸运动用力，并伴有呼吸频率、深度、 节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼 扇动。
端 坐 呼 吸
病因
二、
气道阻塞 肺部疾病 1、呼吸系统疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 神经肌肉疾病 膈运动障碍 2、循环系统疾病 3、中毒 4、神经精神疾病 5、血液病
呼吸系常见症状的评估
（呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血 ）
南京医科大学一附院 孙培莉
呼吸困难
P19
目的要求 1、掌握呼吸困难的定义、临床表现及问诊要点。 2、熟悉呼吸困难的发生机制。 3、了解呼吸困难的病因。
病案
男性,68岁,因突发 气短1天入院。查体: 急性病容,呼吸急促, 端坐位,张口呼吸, 口唇紫绀，双肺闻 及广泛的哮鸣音,心 率152次/分,未闻及 杂音。
右心功能不全
由于体循环淤血所致。 程度较左心衰轻，严重时出现呼吸困难。 见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心
脏病，或由左心衰发展而来。
右心衰出现呼吸困难的机制
右心房和上腔静脉压力升高，刺激压力感受器 兴奋呼吸中枢。
血含氧量减少，酸性代谢产物增加刺激呼吸中 枢。
淤血性肝肿大、腹腔积液和胸腔积液使呼吸运 动减弱，肺交换面积减少。
心血管疾病
常见的二尖 瓣狭窄
肺部疾病
肺结核、肺炎、 肺癌、肺脓肿 等
其他
如血液病、 急性传染病、 风湿性疾病、 子宫内膜异 位症
支气管疾病： 支气管扩张症
支气管疾病： 支气管扩张症
支气管肺癌
肺部疾病：肺结核
肺炎
心血管疾病： 二尖瓣狭窄
左心衰 肺淤血
Hypertrophy of left ventricle
②精神性呼吸困难：主要表现为呼吸频率快而浅， 伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。
5、血源性呼吸困难 由于红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。 表现为呼吸浅、心率快。 临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症。 大出血或者休克因血压下降和缺氧刺激呼吸中
枢也可使呼吸加快。
（五）问诊要点
1、相关疾病史及诱因； 2、呼吸困难的特点、程度及日常生活活动影响； 3、呼吸困难对功能性健康形态的影响； 4、诊断、治疗与护理经过。
塞性肺气肿、支气管哮喘等。 原因:肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或炎症。
③混合性呼吸困难
主要特点：吸气、呼气均感呼吸费力、呼吸频 率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理 性呼吸。
常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗塞、 弥漫性肺间质疾病，大量胸腔积液、气胸、广 泛性胸膜增厚等。
2、心源性呼吸困难
1．咳嗽的性质 干性咳嗽 湿性咳嗽
[问诊要点]
2．咳嗽的时间与节律 突然发生的咳嗽 阵发性咳嗽 长期慢性咳嗽 晨咳或夜间平卧时加剧并伴咯痰 夜间咳嗽
[问诊要点]
3．咳嗽的音色：咳嗽声音的色彩和特点 咳嗽声音嘶哑 犬吠样咳嗽 咳嗽声音低微或无声 阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣
样咳嗽) 金属音调咳嗽
[问诊要点]
4．痰的性状和量
痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓 性、脓性、血性等
急性呼吸道炎症时痰量较少
支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时 痰量较多，且排痰与体位有关
痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡 沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死 性物质
[问诊要点]
4．痰的性状和量
脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染 黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病(包虫
病)。 日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡
癌
[问诊要点]
5．伴随症状 ①发热 ③ 气喘 ⑤体重减轻 ⑦杵状指(趾)
三、发生机制与临床表现
通气功能障碍 通气/血流比例失调 弥散功能障碍 三因素相互影响，可同时存在
1、肺源性呼吸困难 2、心源性呼吸困难 3、中毒性呼吸困难 4、神经精神性呼吸困难 5、血液源性呼吸困难
1、肺源性呼吸困难
⑴吸气性呼吸困难 ⑵呼气性呼吸困难 ⑶混合性呼吸困难
呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍导 致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。
2. 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂
（三）临床表现
1、咯 血 量 的 估 计 小量咯血：每日咯血量在100ml以内 中量咯血：每日咯血量在100～500ml 大量咯血：每日咯血量＞500ml为大咯血 或一次咯血300～500ml
1.60%
1.40%
胸部症状
胃和腹部疼痛
发热
耳痛或耳部感染
图1 美国1998年门诊就医症状分布
在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！ 每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。 与咳嗽相关的检查诊断费用每年>10亿美元。
Anita LS,et al.Adwance Data, 2000, 27:317
②胸痛 ④呼吸困难 ⑥咯血
[检查要点]
1、着重心、肺检查 ①心尖区隆隆样舒张中晚期杂音：二尖瓣狭窄 ②肺部触诊语颤增强，叩诊呈局限性浊音，听
诊有管状呼吸音：肺实变 ③听诊两下肺散在湿罗音：急、慢性支气管炎 ④两肺满布大、中、小水泡音：急性肺水肿 ⑤成人肺尖部局限性有响性水泡音：肺结核 ⑥局限性肺下部湿罗音：支气管扩张
冲击声门裂 肺内气体喷出
症 粘膜 充血
水肿
渗出 毛细血管通透性
临床表现
咳嗽的性质 咳嗽发作与时间规律 咳嗽的音色 痰的性质和量
1．咳嗽的性质
干性咳嗽
上呼吸道感染 下呼吸道感染的早期 胸膜炎（与支气管不通）
湿性咳嗽 下呼吸道感染中晚期 （气管、支气管、肺）
2．咳嗽发作与时间节律
3、中毒性呼吸困难
①代谢性酸中毒 尿毒症、糖尿病酮症等。 酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸） 产生机制：血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、
主动脉体化学受体或直接刺激呼吸中枢。
酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：
尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时，由 于酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致 的呼吸困难，特点表现为深长而规律的 呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。
血液病：
血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血
发 病 机 制：支 气 管 疾 病
1. 损伤支气管黏膜 2. 病灶处毛细血管
通透性增高 3. 黏膜下血管破裂
肺部疾病
1. 毛细血管通 透性增高
2. 小血管破裂 3. 小动脉瘤破裂 4. 动静脉瘘破裂
心血管疾病
1. 肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂
3.心理
焦虑、烦躁、精神上不安定、头痛、失眠、 注意力不集中，工作、学习效率下降。
（四）对机体的影响
4.能量消耗
蛋白质、糖、电解质
5.其他
呼吸肌和腹肌疲劳、酸痛，尿失禁、伤 口裂开、肋骨骨折、气胸、食欲下降。
伴随症状
①呼吸困难 ②发热 ③胸痛 ④咯血 ⑤大量脓痰
⑥哮鸣音 ⑦杵状指(趾) ⑧呕吐
[问诊要点]
②药物中毒 有用药史（吗啡类、巴比
妥类、有机磷杀虫药）； 呼吸缓慢变浅伴有呼吸节
律异常，如Cheyne-Stokes 呼吸（潮式呼吸） Biots 呼吸（间停呼吸）。
4、神经精神性呼吸困难
①神经性呼吸困难：由于呼吸中枢受增加的颅内 压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，常 伴有呼吸节律的改变（抽泣样呼吸、吸气突然 停止等）。
“五脏六腑皆令咳，非独肺也”
“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣 风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪， 自外击之则鸣； 劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之 则亦鸣”。 ----《医学心悟》
咳嗽:患者就医的第一症状
3%
患 者
2%
比
例 （ 1%
％
）
0%
2.80%
咳嗽
2.00%
1.60%
n=75,412,000
• 清除过度分泌或纤 毛清除障碍产生的 大量粘液
• 清除大量异物
咳嗽
• 影响工作、休息 • 心理负担 • 导致病情恶化 • 引发并发症
Mc Cool F.D. Chest,2006,129:48S-53S.
咳嗽
长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象
气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血 伤口裂开…
发生机制：
4．痰的性质和量
3.气味 腐臭痰提示厌氧菌感染
4.痰量 数毫升至数百毫升不等
痰量增加→病情进展 痰量减少→病情好转 痰量减少，全身中毒症状加重，
→支气管引流不畅,痰液潴留
（四）对机体的影响
1.呼吸系统
肺气肿、肺泡破裂、感染扩散
2.心血管系统
血压增高、心脏负担增加、脑血流量减少， 咳嗽晕厥、眼底出血
复习题
1、名词解释 呼吸困难（dyspnea) 三凹症
2、问答题
吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？
咳嗽与咳痰24
（Cough and Expectoration)