咳嗽、咳痰、咯血(总)

咳嗽的分类和原因
咳嗽分为急性或慢性， 咳嗽分为急性或慢性，咳嗽超过 8 周为慢性 急性或慢性 咳嗽。 咳嗽。 急性咳嗽：为短暂的， 急性咳嗽 ： 为短暂的 ， 最为常见的原因是普 通感冒。 通感冒。 慢性咳嗽：常见病因有哮喘、鼻后滴涕， 慢性咳嗽 ： 常见病因有哮喘 、 鼻后滴涕 ， 鼻 窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张、 窦炎 、 慢性支气管炎 、 支气管扩张 、 肺结核 和肺癌等。 和肺癌等。
常见原因 (三) 三
第三个常见原因。 胃食道返流：第三个常见原因。 与咳嗽关系密切， GOR 与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返 流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。 流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食 管反流微量吸入气管所致。主诉烧心，返酸， 管反流微量吸入气管所致。主诉烧心，返酸，返 胃等；钡餐造影显示钡返流到食道中段； 胃等；钡餐造影显示钡返流到食道中段；食道 pH 监测数值超过正常范围。 监测数值超过正常范围。 定义：慢性咳嗽， 慢性支气管炎：定义：慢性咳嗽，咳痰特征的一 种疾病。咳嗽、 个月， 种疾病。咳嗽、咳痰至少每年 3 个月，连续 2 年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断慢性 年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断慢性 支气管炎： PND、哮喘、GOR， 支扩” 支气管炎：需除外 PND、哮喘、GOR，“支扩”， 肺结核及肺癌等。 肺结核及肺癌等。
问诊要点(一) 问诊要点 一
咳嗽的性质： 咳嗽的性质：
干咳：多提示急性咽喉炎，气管、支气 干咳 管炎，早期胸膜炎，轻度肺结核，肺间 质纤维化。 湿性咳嗽：多见于慢性咽炎，慢性气管 湿性咳嗽 炎，肺炎、支气管扩张症，肺脓肿以及 空洞型肺结核。
问诊要点(二 问诊要点 二)
咳嗽出现的时间与规律：
发作性咳嗽：呼吸道异物，白日咳、 发作性咳嗽：呼吸道异物，白日咳、肿块压 迫气管； 迫气管； 周期性咳嗽：慢性支气管炎，支气管扩张； 周期性咳嗽：慢性支气管炎，支气管扩张； 长期慢性咳嗽：慢性支气管炎， 长期慢性咳嗽：慢性支气管炎，支气管哮喘 和肺结核等； 和肺结核等； 夜间咳嗽加剧：慢性左心功能不全， 夜间咳嗽加剧：慢性左心功能不全，肺结核 病。
髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。 髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。
咳嗽诊断步骤 （1）详细询问病史，包括咳 详细询问病史， 嗽的特征； 嗽的特征； 完整的体格检查； （2）完整的体格检查； 对鼻、鼻窦、 （3）对鼻、鼻窦、胸部和食 道作必要的实验室检查。 道作必要的实验室检查。
病 史
咳嗽病因诊断的第一步
注意病程、特征，时间、发生频度、时期、 注意病程 、 特征 ， 时间 、 发生频度 、 时期 、 发生在白天或夜间的时间； 发生在白天或夜间的时间； 干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液； 干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液； 有无咯血； 有无咯血； 咳嗽减轻或加重的因素； 咳嗽减轻或加重的因素； 何种治疗可减轻咳嗽。
问诊要点(四 问诊要点 四)
咳嗽伴随症状： 咳嗽伴随症状：
发热：呼吸道或肺部炎症； 发热：呼吸道或肺部炎症； 流清涕、打喷嚏和鼻塞等：鼻后滴涕综合征( )； 流清涕、打喷嚏和鼻塞等：鼻后滴涕综合征( PND )； 呕吐：百日咳等； 呕吐：百日咳等； 多痰：支气管扩张，肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘； 多痰：支气管扩张，肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘； 胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎； 胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎； 体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等； 体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等； 伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、COPD、重症肺炎、肺结核、 伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、COPD、重症肺炎、肺结核、 大量胸腔积液、气胸； 大量胸腔积液、气胸； 喘鸣：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内 喘鸣：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、 异物； 异物； 咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌； 咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌； 烧心、返酸：胃食道返流。 烧心、返酸：胃食道返流。
咳嗽的合并症：
剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高， 剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高，减少 静脉血回流，引起颅内一时性高压， 静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽 性晕厥或头痛； 性晕厥或头痛； 白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎， 白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎， 因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐； 因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐； 持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿， 持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿， 使股疝、腹股沟斜疝病情加重。 使股疝、腹股沟斜疝病情加重。
咳嗽主要功能和机理：
• 咳嗽机理：咳嗽的受体存在于体内的许多部位： 咳嗽机理：咳嗽的受体存在于体内的许多部位： 外耳道，副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部， 外耳道，副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气 管树，心包，胸膜，膈肌和胃。 管树，心包，胸膜，膈肌和胃。 咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动， 咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动， 经迷走神经、 经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传 入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射， 入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉 下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、 下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和其 它呼吸肌引起咳嗽动作。 它呼吸肌引起咳嗽动作。
常见原因 (四) 四
咳嗽伴大量的脓性痰， 支气管扩张：咳嗽伴大量的脓性痰，每 24 小时 ml， 伴发热， 咯血、 不适、 消瘦。 超过 30 ml ， 伴发热 ， 咯血 、 不适 、 消瘦 。 胸部 HRCT或支气管造影显示 支扩”的类型和范围。 或支气管造影显示“ HRCT或支气管造影显示“支扩”的类型和范围。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACE）诱发的咳嗽： 血管紧张素转化酶抑制剂 （ ACE ） 诱发的咳嗽 ：
抑制剂（ 开搏通、 依那普利等） ACE 抑制剂 （ 如 ： 开搏通 、 依那普利等 ） 可诱发 刺激性干咳， 伴咽喉部的痒感。 刺激性干咳 ， 伴咽喉部的痒感 。 咳嗽为药物副作 与剂量无关。常见药物是开搏通（ 用， 与剂量无关。常见药物是开搏通（captopil）， ） 抑制剂都有咳嗽的副作用。 所有 ACE 抑制剂都有咳嗽的副作用。
常见原因( 常见原因(六)
• 胸膜疾病：各种胸膜炎或受到刺激时可出 胸膜疾病：
现咳嗽。 现咳嗽。
• 心血管疾病：左心功能不全伴肺淤血、肺 心血管疾病：左心功能不全伴肺淤血、
水肿， 或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。 水肿 ， 或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞 。
• 中枢神经因素：从皮层发出神经冲动至延 中枢神经因素：
问诊要点(三 问诊要点 三)
咳嗽时音调：
咳嗽声音呈金属调：纵隔肿瘤，主动脉瘤、 咳嗽声音呈金属调：纵隔肿瘤，主动脉瘤、 支气管肺癌直接压迫气管； 支气管肺癌直接压迫气管； 声音嘶哑：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌， 声音嘶哑：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支 气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经； 气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经； 无声或声音低微：极度衰竭、 无声或声音低微：极度衰竭、声带水肿或有 溃疡； 溃疡； 呛咳：多见于异物、液体吸入气道； 呛咳：多见于异物、液体吸入气道； 阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声：百日咳。 阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声：百日咳。
常见原因( 常见原因(五)
首发症状咳嗽， 支气管肺癌：首发症状咳嗽，或咳嗽性 质的改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难， 质的改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难， 喘憋及胸痛，或肺炎等症状。 喘憋及胸痛，或肺炎等症状。 吸烟者常有慢性支气管炎， 吸烟者常有慢性支气管炎，如患者出现咳 嗽性质的改变或咯血，应警惕。 嗽性质的改变或咯血，应警惕。 查体：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低。 查体：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低。 胸部影象学：团块状阴影。 胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋巴 结肿大，肺不张，胸腔积液。 结肿大，肺不张，胸腔积液。 痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊断。 痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊断。
问诊要点(五) 问诊要点 五
咳嗽的程度：
轻咳：提示呼吸道和肺部病变轻； 轻咳：提示呼吸道和肺部病变轻； 剧烈性咳嗽：呼吸道和肺部有严重的病 剧烈性咳嗽： 变，慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿、 慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿、 重症肺炎、晚期中心性肺癌等； 重症肺炎、晚期中心性肺癌等； 长期剧烈持久的干咳：而体检时无哮鸣 长期剧烈持久的干咳： 音，可为某些哮喘患者的突出症状。
常见原因 (一)
急性咳嗽： 急性咳嗽：最常见原因为病毒或细菌所 致的上呼吸道感染。
急性咳嗽可能表明有严重的威胁生命的疾病， 急性咳嗽可能表明有严重的威胁生命的疾病， 肺炎（尤其是老年人），充血性心衰， ），充血性心衰 肺炎（尤其是老年人），充血性心衰，肺栓 塞或吸入异物。 塞或吸入异物。 咳嗽对老年人来说，特别应重视， 咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患者 有血栓栓塞性疾病的危险因素， 有血栓栓塞性疾病的危险因素，在出现急性 咳嗽时，应考虑到肺栓塞的可能性。 肺栓塞的可能性 咳嗽时，应考虑到肺栓塞的可能性
咳嗽时服药史： 咳嗽时服药史：
• 追问服用 ACE 抑制剂
鼻和喉，有无鼻粘膜水肿，鼻后滴涕， 耳 、 鼻和喉 ， 有无鼻粘膜水肿 ， 鼻后滴涕 ， 咽喉壁的卵石样改变，音哑； 咽喉壁的卵石样改变，音哑； 胸部表现：呼吸音（注意与对侧比较） 胸部表现 ： 呼吸音 （ 注意与对侧比较 ） ， 有 无附加音（干啰音、湿啰音、哮鸣音） 无附加音（干啰音、湿啰音、哮鸣音）； 有无杵状指； 有无杵状指； 心血管系统：包括心率、心律和杂音。 心血管系统：包括心率、心律和杂音。 注意痰的颜色和特征，
实验室检查
胸相：咳嗽3 胸相：咳嗽3周以上者应摄胸像 鼻后滴涕综合征： 鼻后滴涕综合征：副鼻窦相及过敏源检查 肺功能：气道阻塞，气道阻塞可逆性。 肺功能：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如果 结果为阴性，可作支气管激发试验； 结果为阴性，可作支气管激发试验； 胃食道返流：应作食道钡餐造影； 胃食道返流：应作食道钡餐造影；或 24 小 监测。 时的食道 pH 监测。 胸相异常，为炎症、 胸相异常，为炎症、非炎症或恶性肿瘤的表 作痰液检查（抗酸染色，培养、 现，作痰液检查（抗酸染色，培养、涂片及 细胞学检查），必要时作纤支镜检查。 ），必要时作纤支镜检查 细胞学检查），必要时作纤支镜检查。