住院病历表格
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住院病历
住院号:
姓名:年龄:性别:男□女□
婚否:是□否□民族:职业:
现住址:
入院时间:记录时间:
病史陈述者:可靠程度:
主诉:
现病史:
既往史:平素健康状况:良好()一般()较差()
曾患疾病及传染病史()
预防接种史()
过敏史: 无()有()过敏原()临床表现()
外伤史()
手术史:)
其他:
系统回顾
呼吸系统:咳嗽□咳痰□呼吸困难□时间()咯血□发热□体温( )盗汗□
循环系统:心悸□气促□发绀□心前区疼痛□晕厥□水肿□高血压□动脉硬化□心脏疾病□风湿热病史□
消化系统:腹胀□腹痛□嗳气□反酸□呕血□便血□黄疸□腹泻□
食欲改变□
泌尿系统:尿频□尿急□尿痛□排尿不畅□尿色洗肉水样□酱油色□水肿□肾毒性药物史□化学毒物中毒或接触史□下疳□淋病□
梅毒□
血液系统:头晕□乏力□皮肤黏膜淤血□紫癜□血肿□鼻出血□
牙龈出血□骨骼痛□放射物接触史□
内分泌系统:畏寒□怕热□多汗□食欲异常□烦渴□多饮□多尿□
头痛□视力障碍□肌肉震颤□第二性征改变史□
神经系统:头痛□失眠□意识障碍□晕厥□痉挛□瘫痪□视力障碍□感觉运动障碍□性格改变□记忆力智力改变□
运动系统:关节肿痛□运动障碍□肢体麻木□痉挛□萎缩□瘫痪史□
个人史:出生地()事何种工作()地方病地区( ) 冶游史()烟(是否)约()年,平均()支/日戒烟()
嗜酒(无偶有经常)约()年,平均()两/日
其他()婚育史:结婚年龄()配偶情况()月经史和生育史:初潮()岁每次持续()天末次月经日期()绝经年龄()岁周期()
经量(少一般多 ) 痛经(无有)经期(规则不规则)
妊娠()次顺产()胎流产()胎早产()胎死产()胎
难产及病情:(有 / 无)子()个女()个
其他:
家族史:(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)
父:健在()患病()已故()死因()
母:健在()患病()已故()死因()
兄弟姐妹()
子女及其他()
其他:
体格检查
生命体征:体温__℃脉搏__次/分呼吸__次/分血压__/__mmHg 体重__kg
一般发育:发育:正常不良超常营养:良好中等不良恶病质面容:无病容急性慢性病容其他:
表情:自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋
体位:自主被动强迫()步态:正常不正常()
神志:清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄:配合检查:是否皮肤黏膜:色泽:正常潮红苍白发绀黄染色素沉着
皮疹:无有(类型及分布)
皮下出血:无有(类型及分布)
毛发分布:正常多毛稀疏脱落(部位 )
温度与湿度:正常冷干湿弹性:正常减退
水肿:无有(部位及程度)
肝掌:无有蜘蛛痣:无有(部位)
其他:
淋巴结:全身浅表淋巴结:无肿大肿大(部位及特征)头部:头颅大小:正常大小畸形:无有(尖颅方颅变形颅)其他异常:压痛包块凹陷(部位)眼眉毛稀疏(无有)脱落(无有)倒睫(无有)眼睑:正常水肿下垂痉宿结膜:正常充血水肿出血
角膜:正常异常(左右)巩膜:无黄染有黄染
眼球:正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)
瞳孔:等圆等大不等左____mm,右____mm
对光反射:正常迟钝(左右)消失(左右)
近视力:视力表阅读视力(左右)
其他:
耳耳廓:正常畸形耳前瘘管其他:(左右)外耳道分泌物:无有(左右性质)
乳突压痛:无有(左右)听力粗试障碍:无有(左右)鼻外形:正常异常()其他异常:无有(鼻翼扇动分泌物)鼻窦压痛无有(部位)口腔口唇:红润发绀苍白疱疹皲裂
黏膜:正常异常(苍白出血点)
腮腺导管开口:正常异常(肿胀分泌物)
舌:正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中向左、右偏斜)
齿龈:齐缺齿+ 龋齿+义齿+
扁桃体:无肿大肿大(左I°II °III°右I°II °III°脓性分泌物)咽:(无充血充血淋巴滤泡增生)声音:正常嘶哑
颈部抵抗感:无有气管:正中偏移(向左向右)颈静脉:正常充盈怒张肝颈静脉回流征:(阴性阳性)
颈动脉搏动:正常增强减弱(左右)
甲状腺:正常肿大(左度右度)
质软质硬压痛震颤血管杂音
胸部胸廓:正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨胀或凹陷(左右)心前区膨胀胸骨叩痛
乳房:正常对称异常:左右(男乳女化包块压痛乳头分泌
物)
肺视诊:呼吸运动正常异常:左右(增强减弱)
肋间隙正常增宽变窄(部位)触诊:语颤正常异常:左右(增强减弱)
胸膜摩擦感无有(部位:)
皮下捻发音无有(部位:)叩诊:正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图)过清音鼓音肺下界肩胛线:右______肋间,左________肋间
锁骨中线:右______肋间,左________肋间
腋中线:右______肋间,左________肋间
移动度:右______cm,左________cm
听诊:呼吸规整不规整
呼吸音正常异常(性质、部位描写:)
啰音无有干湿:鼾音哨笛音
湿音:粗中细湿啰音捻发音(部位图)语音传导正常异常:减弱增强(部位:)
胸膜摩擦音无有(部位:)
心视诊:心前区隆起无有
心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外 cm)
心尖搏动正常未见增强弥散
心前区异常搏动无有(部位:)触诊:心尖搏动正常增强抬举感触不清
震颤无有(部位时期)
心包摩擦感无有
叩诊:相对浊音界:正常缩小扩大(右左)(实测数据填于表内)右侧肋间左侧
II
III
IV
V
左锁骨中线距前正中线 cm
听诊:心率_____次/分心律(齐不齐绝对不齐)
心音 S1正常增强减弱分裂
S2正常增强减弱分裂
S3 无有 S4 无有 A2 P2 额外心音无奔马律(舒张期收缩期重叠)开瓣音其他
杂音无有(部位时期强度性质传导)
心包摩擦音(无有)
周围血管无异常血管征枪击音杜朵双重音水冲脉毛细血管搏动
脉搏短绌奇脉交替脉其他
腹部视诊:外形正常膨隆蛙腹(腹围 cm)舟状尖腹
胃型肠型蠕动波腹式呼吸(存在消失)
脐(正常凸起分泌物)腹壁静脉曲张血流方向腹纹
手术瘢痕疝
其他异常:无有
触诊:柔软腹肌紧张无有(部位:)压痛无有(部位:)
反跳痛无有(部位:)液波震颤(无有)
振水音(无有)腹部包块无有(部位)
特征描述:肝:未触及可触及:大小肋下 cm 剑突下 cm
特征:
胆囊:未触及可触及:大小 cm 硬度
压痛无有 Murphy征