6.心衰
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很少数情况下心排血量正常，但由于异常增高 的左室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤 血。见于肥厚型心肌病、高心病或冠心病早期（舒张 性心力衰竭）。
（一）病因与发病机制
1 ．基本病因
（1）原发性心肌损害： ①缺血性心肌损害： 冠心病心肌缺血和（或心梗）最为常见 ②心肌炎和心肌病： 病毒性心肌炎和扩张型心肌病最为常见 ③心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病、继发 于甲亢或甲减的心肌病，心肌淀粉样变
（2）RAAS激活 ： 肾血流量减少导致RAAS的激活。
有利的方面：心肌收缩力增强，周围血管收
缩维持血压，调节血液再分配；同时促进醛固酮分 泌，钠、水潴留，增加总体液量及心脏前负荷，起 到代偿作用。
不利的方面：
１．AII促心肌收缩蛋白增加，醛固酮促胶原纤维 增加，心肌间质纤维化而致心室重构 ２．在血管中使平滑肌细胞增生，管腔变窄，内皮 细胞分泌NO能力的减弱，使血管舒张不能。 二者共同作用加重心肌损伤和心功能恶化，再 进一步激活神经体液机制，形成恶性循环。
▲肺循环和支气管血液循环之间的扩张侧枝血管破
裂可导致大咯血 （３）心排血量降低可引起组织器官血液灌注不足 而出现相应症状，如乏力、疲倦、头晕、心慌等 （４）少尿和肾功能损害症状：肾脏血流量减少而 血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全 所谓心－－肾综合征
鉴别诊断： １．支气管哮喘： 年龄、病史、端坐呼吸和典型性哮鸣音，粉红色痰与 白色黏液。
只有在A期对各种高危因素进行有效的治疗，B期 进行有效的干预，才能有效减少或延缓进入到有症状 的临床心力衰竭。
3. 6分钟步行试验 要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6分 钟的步行距离 <150m 重度心功能不全 150~425m 中度 426~550m 轻度
2010 A 63 女性，48岁，患扩张型心肌病，6分钟步行测试行 走320m。该患者的心功能评级应属于： A 心功能正常 B 轻度心功能不全 C 中度 D 重度
临床指标为左室肥厚及功能减低。
１．心衰的分期（2001年美国AHA/ACC的成人心力衰 竭指南对心力衰竭分期的概念） 根据ECG、运动试验，X线和UCG等客观检查作出分级。 A期 B期 C期 D期 无心血管疾病的客观依据。（心衰高危期） 轻度心血管疾病的客观依据。（无心衰症状） 器质性心脏病，既往或目前有心衰症状 需要特殊干预治疗的难治性心衰。
诱因
1.感染（肺部感染、IE）最常见，最重要的诱因 2.心律失常（Af是器质性心脏病最常见的心律失 常之一，也是诱发心衰最重要的因素） 3.血容量增加（静脉输液、摄盐过多）； 4.过度劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩； 5.治疗不当（洋地黄、β-阻滞剂、利尿）； 6.原有心脏病加重或又并发其他疾病 （MI、甲亢、贫血、肺栓塞）。
（二）心力衰竭时各种体液因子的改变 １．心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）分泌增加 ， ☆其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。 故其血浆水平可作为评价心衰进程和 判断预后的指标 （心房→ANP，心室→BNP）心衰时，二者降解 加快，生理效应明显减弱。
2004.A 48.关于心力衰竭时各种体液因子的改变,下列哪 项正确? A. 心衰时,缓激肽生成增加 B. 缓激肽有很强的利尿作用 C. 心衰早期,心钠素分泌减少 D. 内皮依赖性释放因子有强大的缩血管作用 E. 由于心排血量降低,引起血管加压素分泌减少
2003.A 50、关于阵发性夜间呼吸困难发生的可能机制，下 列哪一项是错误的？ A、入睡时迷走神经兴奋性增高，小支气管收缩， 影响肺泡通气 B、卧位时膈肌上抬，肺活量减少 C、卧床后，左室不能承受回流增多的血量，左室 舒张末压升高 D、熟睡时呼吸中枢敏感性降低 E、由于夜间心动过缓引起
（２）咳嗽、咯痰、咯血： 系肺泡和支气管粘膜淤血所致。
1998.A 52．有关舒张性心力衰竭，下列哪项不正确？ A．可与收缩功能障碍同时出现 B．可早于收缩功能障碍出现 C．可晚于收缩功能障碍出现 D．心搏量降低，LVEF正常（代偿） E．与心肌肌浆网摄取钙离子能力减低有关
n心室重塑的临床表现为心室腔扩大，室壁肥厚和
心室腔几何形状的改变（接近球形）。
2006.A 51．下列哪项是心力衰竭的基本病因? A. 人口老龄化 B．急性心肌梗死急性期死亡率降低 C．随年龄增加心肌细胞数减少 D．原发性心肌舒缩功能障碍 E．应用负性肌力作用的抗心律失常药物过多．
2.心肌肥厚 ：
心肌细胞数变化不大，而以心肌纤维改变为主． 心肌整体上显的能量不足→心肌细胞死亡 心肌肥厚→收缩力增强→克服后负荷阻力，可不 表现心衰症状（心功能不全代偿期） 心肌肥厚→心肌顺应性差→舒张功能降低、心室 舒张末压升高，客观上已存在心功能障碍
☆测定BNP水平对于心源性哮喘和支气管哮喘具有较
重要的意义。 ２．心包积液和缩窄性心包炎时，超声心动图检查可 得以确诊。 ３．肝硬化腹水伴下肢水肿与右心衰： 非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉 回流受阻的体征。
２．治wenku.baidu.com方法
１．病因的治疗 ２．一般治疗 基本病因 １）休息 诱因 ２）限制钠盐 ３．药物治疗： １）．利尿剂 ２）．RAAS抑制剂 ３）．β受体阻滞剂 ４）．正性肌力药 ５）．扩血管药
一、慢性心力衰竭
慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿， 也是最主要的死亡原因。 基础心脏病在我国主要为瓣膜病，尤其是风湿 性心瓣膜病居首（过去），其次为冠心病，高血压 病和心肌病。 现在高血压、冠心病的比例明显上升。
☆夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）的发生机制： １．体位改变导致的血液重新分配 ２．夜间迷走张力增高，小支气管收缩 ３．横膈高位，肺活量减少
（2）心脏负荷过重
心脏前负荷（容量负荷）： 瓣膜返流性疾病，心内外分流性疾病，全身血容 量增多性疾病（甲亢、贫血、脚气病、妊娠等） 后负荷（压力负荷）：高血压、流出道狭窄、肺 动脉高压等。
2011.59.下列关于高排量型心力衰竭临床表现的叙 述，正确的是： A 可出现脉压增大 B 以全心衰竭为主 C 多表现表现为舒张性心衰 D 常见于心动过速的心衰患者
（一）病因与发病机制
1 ．基本病因
（1）原发性心肌损害： ①缺血性心肌损害： 冠心病心肌缺血和（或心梗）最为常见 ②心肌炎和心肌病： 病毒性心肌炎和扩张型心肌病最为常见 ③心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病、继发 于甲亢或甲减的心肌病，心肌淀粉样变
（2）RAAS激活 ： 肾血流量减少导致RAAS的激活。
有利的方面：心肌收缩力增强，周围血管收
缩维持血压，调节血液再分配；同时促进醛固酮分 泌，钠、水潴留，增加总体液量及心脏前负荷，起 到代偿作用。
不利的方面：
１．AII促心肌收缩蛋白增加，醛固酮促胶原纤维 增加，心肌间质纤维化而致心室重构 ２．在血管中使平滑肌细胞增生，管腔变窄，内皮 细胞分泌NO能力的减弱，使血管舒张不能。 二者共同作用加重心肌损伤和心功能恶化，再 进一步激活神经体液机制，形成恶性循环。
▲肺循环和支气管血液循环之间的扩张侧枝血管破
裂可导致大咯血 （３）心排血量降低可引起组织器官血液灌注不足 而出现相应症状，如乏力、疲倦、头晕、心慌等 （４）少尿和肾功能损害症状：肾脏血流量减少而 血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全 所谓心－－肾综合征
鉴别诊断： １．支气管哮喘： 年龄、病史、端坐呼吸和典型性哮鸣音，粉红色痰与 白色黏液。
只有在A期对各种高危因素进行有效的治疗，B期 进行有效的干预，才能有效减少或延缓进入到有症状 的临床心力衰竭。
3. 6分钟步行试验 要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6分 钟的步行距离 <150m 重度心功能不全 150~425m 中度 426~550m 轻度
2010 A 63 女性，48岁，患扩张型心肌病，6分钟步行测试行 走320m。该患者的心功能评级应属于： A 心功能正常 B 轻度心功能不全 C 中度 D 重度
临床指标为左室肥厚及功能减低。
１．心衰的分期（2001年美国AHA/ACC的成人心力衰 竭指南对心力衰竭分期的概念） 根据ECG、运动试验，X线和UCG等客观检查作出分级。 A期 B期 C期 D期 无心血管疾病的客观依据。（心衰高危期） 轻度心血管疾病的客观依据。（无心衰症状） 器质性心脏病，既往或目前有心衰症状 需要特殊干预治疗的难治性心衰。
诱因
1.感染（肺部感染、IE）最常见，最重要的诱因 2.心律失常（Af是器质性心脏病最常见的心律失 常之一，也是诱发心衰最重要的因素） 3.血容量增加（静脉输液、摄盐过多）； 4.过度劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩； 5.治疗不当（洋地黄、β-阻滞剂、利尿）； 6.原有心脏病加重或又并发其他疾病 （MI、甲亢、贫血、肺栓塞）。
（二）心力衰竭时各种体液因子的改变 １．心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）分泌增加 ， ☆其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。 故其血浆水平可作为评价心衰进程和 判断预后的指标 （心房→ANP，心室→BNP）心衰时，二者降解 加快，生理效应明显减弱。
2004.A 48.关于心力衰竭时各种体液因子的改变,下列哪 项正确? A. 心衰时,缓激肽生成增加 B. 缓激肽有很强的利尿作用 C. 心衰早期,心钠素分泌减少 D. 内皮依赖性释放因子有强大的缩血管作用 E. 由于心排血量降低,引起血管加压素分泌减少
2003.A 50、关于阵发性夜间呼吸困难发生的可能机制，下 列哪一项是错误的？ A、入睡时迷走神经兴奋性增高，小支气管收缩， 影响肺泡通气 B、卧位时膈肌上抬，肺活量减少 C、卧床后，左室不能承受回流增多的血量，左室 舒张末压升高 D、熟睡时呼吸中枢敏感性降低 E、由于夜间心动过缓引起
（２）咳嗽、咯痰、咯血： 系肺泡和支气管粘膜淤血所致。
1998.A 52．有关舒张性心力衰竭，下列哪项不正确？ A．可与收缩功能障碍同时出现 B．可早于收缩功能障碍出现 C．可晚于收缩功能障碍出现 D．心搏量降低，LVEF正常（代偿） E．与心肌肌浆网摄取钙离子能力减低有关
n心室重塑的临床表现为心室腔扩大，室壁肥厚和
心室腔几何形状的改变（接近球形）。
2006.A 51．下列哪项是心力衰竭的基本病因? A. 人口老龄化 B．急性心肌梗死急性期死亡率降低 C．随年龄增加心肌细胞数减少 D．原发性心肌舒缩功能障碍 E．应用负性肌力作用的抗心律失常药物过多．
2.心肌肥厚 ：
心肌细胞数变化不大，而以心肌纤维改变为主． 心肌整体上显的能量不足→心肌细胞死亡 心肌肥厚→收缩力增强→克服后负荷阻力，可不 表现心衰症状（心功能不全代偿期） 心肌肥厚→心肌顺应性差→舒张功能降低、心室 舒张末压升高，客观上已存在心功能障碍
☆测定BNP水平对于心源性哮喘和支气管哮喘具有较
重要的意义。 ２．心包积液和缩窄性心包炎时，超声心动图检查可 得以确诊。 ３．肝硬化腹水伴下肢水肿与右心衰： 非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉 回流受阻的体征。
２．治wenku.baidu.com方法
１．病因的治疗 ２．一般治疗 基本病因 １）休息 诱因 ２）限制钠盐 ３．药物治疗： １）．利尿剂 ２）．RAAS抑制剂 ３）．β受体阻滞剂 ４）．正性肌力药 ５）．扩血管药
一、慢性心力衰竭
慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿， 也是最主要的死亡原因。 基础心脏病在我国主要为瓣膜病，尤其是风湿 性心瓣膜病居首（过去），其次为冠心病，高血压 病和心肌病。 现在高血压、冠心病的比例明显上升。
☆夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）的发生机制： １．体位改变导致的血液重新分配 ２．夜间迷走张力增高，小支气管收缩 ３．横膈高位，肺活量减少
（2）心脏负荷过重
心脏前负荷（容量负荷）： 瓣膜返流性疾病，心内外分流性疾病，全身血容 量增多性疾病（甲亢、贫血、脚气病、妊娠等） 后负荷（压力负荷）：高血压、流出道狭窄、肺 动脉高压等。
2011.59.下列关于高排量型心力衰竭临床表现的叙 述，正确的是： A 可出现脉压增大 B 以全心衰竭为主 C 多表现表现为舒张性心衰 D 常见于心动过速的心衰患者