腹腔镜微创保胆取石术的临床应用进展

腹腔镜微创保胆取石术的临床应用进展随着腹腔镜器械及技术的不断完善与提高，越来越多的手术可以在腹腔镜下完成。

腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊疾病的金标准，既往胆囊疾病均采用胆囊切除术，这样，很多功能正常的胆囊也不能予以保留。

随着对胆囊功能的不断深入认识、对胆囊切除术后的并发症如术后影响消化功能、十二指肠液胃反流、胆管损伤、胆囊切除术后综合征和增加结直肠癌的患病率的认识的逐渐加深，以及患者对保胆取石术的意愿加强，保留胆囊取石被越来越多地应用于临床。

本文就腹腔鏡微创保胆取石术在临床应用进展作一综述。

标签：腹腔镜；微创；保胆取石术胆囊结石是临床上常见病、多发病，其发病原因主要与遗传、饮食等多种因素有关[1]，其发病率约占当今城市人口的10%以上[2]。

传统的胆囊疾病，均采取胆囊切除术，在我国每年有大量的胆囊结石患者施行了胆囊切除术。

随着现代医学的发展，研究认为胆囊具有复杂和极为重要的功能，不可缺少和替代，对部分具有正常功能的胆囊，应进行保胆取石手术。

本文就腹腔镜保胆取石术的临床应用进展作一综述如下。

1胆囊的生理功能众所周知，胆囊在人体中是一个重要的消化器官，它不仅有储存、浓缩、排泄（收缩）功能；还有调节肝内外胆道压力的重要作用；而且还有重要的分泌和免疫作用。

据科学实验研究，胆囊粘膜具有分泌IgA抗体的功能，而且胆囊内IgA的浓度远远高于血液，胆囊成为肠道Ig的主要供给来源，因而是具有保护性抗体的主要器官，这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义；也具有保护肠道粘膜不受（次级胆酸等）侵犯的作用。

2传统胆囊疾病的治疗传统胆囊结石患者，均采用胆囊切除术治疗。

黄志强院士[3]在最新的第7版《黄家驷外科学》中阐述：除了在紧急情况下施行胆囊造瘘术治疗急性胆囊炎外，胆囊结石的外科治疗是切除含结石的病理胆囊，并适当地处理结石的胆囊外并发症。

自腹腔镜技术开展后，腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopiccholecystectomy，LC）以其手术创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，已成为治疗胆囊结石的主要手段，且越来越成熟、完善，已成为治疗胆囊良性疾病的首选术式和金标准。

主张行胆囊切除术的学者认为，保留胆囊无疑有一定的结石复发率，且胆囊结石刺激囊壁黏膜可引起炎症增生、不典型增生甚至原位癌变[4-5]。

切除胆囊可降低胆囊癌的发病率[6]。

黄志强院士[3]指出：”近年来一些其他的旨在保存胆囊的治疗方法，如经皮胆囊镜碎石和取石、接触溶石治疗，体外震波碎石联合胆囊插管灌注溶石等，均能有效地清除胆囊内结石，但其共同的问题是保留了胆囊和有高的复发结石率，因而不能得到广泛的应用。

上海中山医院对792例在保守治疗下结石已消失的患者进行随访，结果1、2、3、4、5年和5年以上的胆石复发率分别为11.6%、22.3%、24.5%、36.4%、39.3%和39.6%，故效果不能令人满意。

”反对保胆取石术者认为：保胆取石术不是新术式，而是传统的胆囊造瘘术的翻版，它不能改变结石形成的原因，因而结石复发在所难免，10%的复发率也不能接受，保留病态的胆囊，患者依然会有症状，需要长期甚至终生服药。

梁平[7]的一篇综合报道认为保胆取石术后胆囊结石的复发率较高，也让同道难以接受。

3腹腔镜保胆取石术的应用近年来随着科学技术的发展，医疗设备不断更新，胆囊结石治疗开始多样化，腹腔镜作为治疗胆囊良性疾病的方法之一，其微创优势已得到了充分肯定[8]。

但胆囊切除后出现的一系列并发症，逐渐引起人们的重视，胆囊切除术后可出现消化不良、腹胀、腹泻；十二指肠液胃反流及胃液食管的反流；结肠癌发生率增高；手术导致胆管损伤；胆总管结石发病率增加，手术创伤大，一些老年人及重要器官功能不全者手术风险很大，死亡率增高[9]。

虽然胆囊结石的治疗因LC取得了较大进步，但胆管损伤仍是重要的并发症，且较严重[10]。

既往临床也曾试图不切除胆囊，而是取出结石这种保留胆囊的治疗方法，但因为受到当时条件的限制，保胆取石术无法清晰看到胆囊内部情况，不能保证取净结石，加之取石多用取石钳夹取，容易夹碎结石，因此结石遗漏在所难免，易形成胆囊结石残留。

故所谓的结石复发率实际大多为残留结石。

近年来随着内镜技术的发展，可以在直视下观察到胆囊、胆管的内部情况，克服了外科手术的盲区，极大地推动了胆道外科的发展。

为此人们开始探索腹腔镜、胆道镜联合保胆取石术，并取得了成功的报道。

内镜保胆取石术保留了胆囊生理功能，更迎合患者的心理需求，理应得到广泛开展。

经大量的临床研究证实，内镜保胆取石术可行，北京大学首钢医院刘京山[11]等报道1992年2月～2006年6月760例纤维胆道镜下胆囊切开取石术，术后口服熊去氧胆酸。

随访时间1～15年，随访率80.5%（612/760），由专业医生根据B超检查结果判断胆囊结石是否复发。

随访到612例，使用SPSS13.0统计软件，对有效的随访资料进行生存分析，运用寿命表法计算术后复发率，1、2、3、4、5、7、9年和10～15年胆囊结石复发率分别为0.49%、4.39%、5.83%、6.60%、6.60%、7.21%、8.38%和10.11%。

2007年与2009年举行的二届专题学术会议，认为内镜保胆取石术保留了胆囊的生理功能，避免切胆丧失胆囊生理功能引起的一系列生理障碍，也避免胆囊切除术的一系列并发症，新的内镜保胆取石术结石复发率仅10%[12]，值得推广应用。

内镜微创保胆取石术是一种微创外科手术，具有以下优点：①创伤小，安全可靠，并发症少，直视下操作可避免结石残留和胆囊黏膜损伤；②操作简单，易于推广；③保留了胆管的完整性及胆囊功能，更符合生理解剖；④在术后恢复、住院时间、费用等问题上具有优势。

张宝善等[13]对1508例内镜微创保胆取石患者进行了1～17年的随访，随访率84.2%（612/761），复发者33例，复发率为5.39%，胆囊切除术的胆总管结石复发率明显高于保胆取石术。

彭健等[14]研究显示，保胆取石后结石复发率为2%～7%。

随着内镜、腹腔镜等微创外科的发展，以及对胆囊切除术后病理生理的影响和胆囊功能的不断深入研究，保胆取石的呼声日益高涨，临床医生越来越重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在。

刘圣文研究认为[15]，保胆取石术应掌握严格的适应证：①胆囊功能正常者；②无症状或症状轻微的胆囊结石而又无胆囊管结石嵌顿者；③儿童或高龄的胆囊结石患者；④保胆意向强烈而胆囊功能未完全丧失者；⑤胆囊结石并发胆总管结石，胆囊功能正常，炎症轻者。

杨成林[16]等研究认为，保留胆囊的患者较切除胆囊的患者术后出现腹胀、腹泻等不良反应的几率低。

沈巍[17]等研究认为，微创保胆取石术患者的术中出血量、手术时间均显著低于经腹腔镜胆囊切除术患者；术后随访，保胆取石术患者出现腹胀、腹泻、消化不良的比例为3.33%，显著高于经腹腔镜胆囊切除术患者（13.33%）。

认为对于符合保胆手术指征的患者，微创保胆取石术具有手术时间短、术中出血少、临床疗效好等优点，且可以明显改善患者的远期生活质量。

赖力等[18]的研究结果亦证实，切除胆囊后，消化液反流、腹泻、消化不良等并发症发生率均较保胆取石术后患者明显提高。

梅建民[19]等研究认为，保胆取石术应严格掌握适应症，尤其胆囊壁厚尽量选择<4 mm；因胆囊壁厚≥4 mm的患者，可能因腹腔镜下切开、止血困难，电切、电凝可导致大面积胆囊热损伤，且胆囊壁较厚，镜下不易确切缝合，术后可能引发胆漏等严重并发症。

张勇[20]等研究总结保胆取石术的禁忌证：①在患者无强烈要求的情况下，泥沙样结石或多发沙砾样结石应尽量不选择保胆手术，冈术中结石残留及术后结石复发率均较高；②术前胆囊收缩率<40%，提示胆囊功能不佳；③胆囊萎缩；④胆囊结石诱发胆囊炎、急性胰腺炎，急性炎症期不寅手术；⑤合并胆管结石；⑥怀疑胆囊恶变。

并认为严格把握手术适应证，术中避免结石残留，及时改行LC，术后积极预防结石复发，微创保胆取石术能够取得满意效果。

4展望随着现代医学的不断进步，人们已越来越认识到胆囊对人体的重要性，了解到切除胆囊对人体造成的危害。

保胆取石术满足了患者的需求，对微创外科医师也提出了更高的要求，而腹腔镜联合胆道镜为保胆取石术的开展打下了良好基础。

相信微创保胆取石术会成为治疗胆囊结石的一种可行、有效的手术方式，但同时也应该严格掌握手术适应症与禁忌证。

保胆取石术应尽可能选择术前无症状或仅有轻微症状的患者。

此方法既治疗胆囊结石，也保留了胆囊功能，具有创伤小、安全性高，并发症少等优点，值得临床推广。

但该方法仍需要遵循循证医学的原则，通过前瞻性、大宗、多中心的随机对照研究来进行临床评估。

总之，腹腔镜保胆取石术是一项高科技、新技术应用于医学领域的一项外科治疗胆囊结石技术，此技术操作简单、手术易行，并且创伤小、恢复快、疗效好、住院时间短，能一次取净胆囊内结石，解除患者临床症状且保留了有功能的胆囊，为广大胆囊结石患者提供一种新的治疗方法，满足了患者的心理要求及治疗愿望，由于采用了”微创”、”保胆”等新技术方法，临床上推广应用前景广阔。

因此它的生命力较强，随着人们生活质量的提高，对疾病的治疗要求越来越高，其社会效益和经济效益是有良好的发展前景的。

相信，随着科学的发展及医学的进步，微创保胆取石术有望成为治疗有功能胆囊结石的理想术式。

参考文献：[1]徐流波，马宁，王勋，等.胆囊胆固醇结石的成因及发病机制研究进展[J].山东医药，2010，50（10）：114-115.[2]谢亨全，张运高.胆囊结石合并肝功能损害的治疗体会[J].国际医药卫生导报，2010，23（15）：127-128.[3]黄志强.第60章.胆系疾病.见：吴孟超，吴在德，主编.黄家驷外科学[M].7版.中册.北京：人民卫生出版社，2008：1799-1802.[4] Zatonski WA，Lowenfels AB，Boyle P，et a1.Epidemiologic aspect of gallbladder cancer：a case control study of SEARCH program of inter-national agency for research on cancer[J].J Natl Cancer Inst，1997，89（6）：1132-1138.[5]Allbores-Saavedra J，Corke D.The precursor Lesions of invasive gall-bladder Carcinoma[J].Cancer，1980，45（3）：919-922.[6]Chow NH，Huang SM，Chan SH，et 1a.Significance of c-erbB-2 Expression in normal and neoplastic epithelium of biliary tract [J].Anticancer Res，1995，15（3a）：1055-1056.[7]梁平.对胆囊切开取石术治疗胆囊结石的看法.中华消化外科杂志，2008，7（1）：71-72.[8]张立志.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术临床效果比较[J].中国现代医生，2010，48（5）：46-47.[9]徐林梧，李连涛.老年急性胆囊炎215例外科治疗体会[J].中国现代医生，2008，46（22）：169-170.[10]张宝善.腹腔镜微创保胆取石新思维的讨论[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（4）：241-243.[11]刘京山，李晋忠，赵期康，等.纤维胆道镜下胆囊切开取石保胆治疗胆囊结石612例随访结果分析.中华外科杂志，2009，47（4）：279-281.[12]王惠群，傅贤波.我国内镜微创保胆取石术的发展现状分析[J].中华微创外科杂志，2010，10：（6）481-485.[13]张宝善，刘京山.内镜微创保胆取石1520例临床分析[J].中华普外科手术学杂志：电子版，2009，3（1）：410-414.[14]彭健，张阳德，刘波，等.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石[J].中国内镜杂志，2009，15（8）：856-858.[15]刘圣文.保胆取石的研究进展[J].中外健康文摘，2011，8（22）：17-l8.[16]杨成林，别玉坤，贺永峰，等.微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效比较[J].安徽医学，2012，33（6）：702-704.[17]沈巍，许佳.微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的临床疗效比较[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（8）：618-620.[18]赖力，李晓菊，赵红.胆囊切除术后反流性食道炎的临床症状分析[J].吉林医学，2010，31（29）：5073-5075.[19]梅建民，于聪慧，余昌中，等.完全腹腔镜保胆取石术65例临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（8）：573-76.[20]张勇，周克水，孙伟君，等.双镜联合保胆取石术126例报告[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（1）：49-51.。