病理产科的超声诊断

３、鉴别诊断
⑴ 真 假 妊 娠 囊 的 鉴 别
真妊娠囊
假妊娠囊
位 置 内膜层，一侧见宫腔 宫腔正中
形 态 圆形或椭圆形 与宫腔形态一致，有时见延续至颈管
囊壁回声 双环征，内环强回 缺乏典型的双环征
声，外环低回声
流产的迹象和标志
LMP ＞ ６ 周（可靠日期）
未见妊囊
妊 囊 ＞ ２０ mm
未见卵黄囊
妊 囊 ＞ ２５mm
未见胚芽
卵黄囊 ＞ １０mm
流产（92%）
妊 娠 囊 增 长 ≤ ０.６mm/d
清晰显示胚胎而无胎心搏动 提示胚胎死亡
整肌壁 圆形完整胎囊，外
包以薄而完好肌壁 与正常子宫有蒂相连
残角子宫妊娠 当地疑腹腔妊娠来院检查。
B-US： 子宫上方偏左可见一正 圆形包块，内包含一完整孕囊 及胎儿，外包以薄层均匀的肌 壁。 左上：纵切面图 左下：横切面图 囊内胎儿 BPD 32 mm
ｂ．宫腔内为条样、线样宫波，说明宫内胎儿、胎物已排空。
⑸ 滞留流产 超声图像特点：
ａ．子宫相对小于孕周。 ｂ．子宫腔内回声紊乱，不能辨清胎儿、胎囊结构，有时见绒毛水肿增厚
呈蜂窝状为退变（应与早期水泡状胎块鉴别）。 ｃ．１～２周后复查，宫内结构更为模糊。 ｄ．实时超声检查看不到胎心搏动或胎动。
如果比率＞24 ——— 非匀称型 IUGR 诊断成立
㈡、巨大胎儿
足月胎儿体重 ≥ 4000 克
超声诊断
匀 称 型 巨大胎儿 BPD、HC、FL、AC、FW ＞ 相同孕龄正常 胎儿的第九十百分位数
非匀称型巨大胎儿 ①BPD、HC、FL 在正常范围 ②AC、FW ＞ 同孕龄正常胎儿第九十百分位数 ③HC／AC 和 FL／AC ＜ 正常孕龄的第十百分位 FL／AC × 100 ＜ 20 ———诊断成立
难完 免全 流流 产产
滞 留 流 产
㈡、早期流产的超声特点 １．早期妊娠囊 妊娠囊是超声首先观察到的妊娠标志。
⑴ TAS 最早观察到妊娠囊约在末次月经后５周，
TVS 最早在末次月经 的４周２天，就可观察到１～２mm的妊娠囊。 ⑵ 早期妊娠囊位于增厚的子宫内膜层内，形态为圆形，其一侧为宫腔。 ⑶ 早期妊娠囊的重要特征是双环征（TVS）：围绕妊娠囊的先是强回 声环（可能由绒毛组成），其外是低回声环（可能为蜕膜组织）。
3 ．不全流产 胎儿或部分胎盘已排出，宫腔内尚滞留部分胎物，影响 子宫收缩，出血很多。
4 ．完全流产 胚胎组织完全排出，腹痛流血停止。 ５．滞留流产 胚胎死亡尚未自然排出者称为滞留流产。多数曾有过
先兆流产症状，此后子宫不再增大或逐渐缩小。妊娠试验可阴性。
继先 续兆 妊流 娠产
不 全 流 产
⑵ 难免流产 超声图像特点： ａ．胎囊变形、破水后塌陷或胎囊下移。
ｂ．宫颈管或宫口开放，胎物堵塞于宫口或宫颈管内。 ｃ．胎儿多已死亡，见不到胎心跳。
⑶ 不全流产 超声图像特点：
ａ．子宫略大或饱满。 ｂ．子宫腔内有不规则的光团。宫口较松，多滞留部分胎盘或蜕膜。
⑷ 完全流产 超声图像特点： ａ．子宫恢复正常大小或略饱满。
＋or－
－
＋
位置较高
ß－ｈＣＧ ＋
＋
－
－
－
－
宫腔有
变形胎囊
㈡、输卵管间质部妊娠
孕卵种植在输卵管最狭窄部位，即间质部，此处肌肉较
厚，故破裂的时间推迟，甚至可达孕16～18周。此区域血管 丰富，一旦破裂出血甚猛，因此在破裂前确立诊断甚为重要。
１、超声图像：
⑴ 纵切面 子宫增大，宫底部膨隆，胎囊光环极度靠近宫底，胎囊
病理产科 的超声诊断
一、早期流产
发生在孕12周以前的流产称为早期流产。
㈠、流产的临床分型和表现
1．先兆流产 下腹有轻微下坠感，少量流血。
妇科检查：宫口未开，羊膜囊未破，胎儿存活Biblioteka Baidu 妊 娠试验阳性。
2 ．难免流产 腹痛加剧，出血量增多。妇科检查：宫颈口已开，或 胚胎组织已滞留于宫颈管内或露于宫外口，流产已不可避免。
转 归 孕2~3月左右破裂 可至妊娠足月 多在妊娠4个月破裂 甚至可达孕16～18周 早期需与间质部 妊娠鉴别
超声图像 偏心胎囊光环 偏心胎囊光环 子宫一侧上方
包绕胎囊外肌壁菲
胎囊周围环绕完 正圆形包块，内为
薄，顶部几乎消失
早期妊娠囊的双环征（TVS）
２．卵黄囊的特点 妊囊内首先出现的结构。
⑴ TAS 约在孕６周出现，TVS 首次被发现为孕５周。
⑵ 卵黄囊是妊娠的标志，它的出现可以排除宫内的假妊娠囊。 ⑶ 大小介于３～８mm，平均５mm。 ⑷ 12 周前消失。 ⑸ 正常妊娠时妊娠囊直径 ≥ ２０mm 时，总可以见到卵黄囊。 ⑹ 卵黄囊太大（≥ 10 mm ）与预后不良有关（92%）。
⑵输卵管妊娠的鉴别诊断
输卵管妊娠 流产 急性盆腔炎 急性阑尾炎 黄体囊肿破裂 卵巢囊肿蒂扭转
T↑WBC↑ T↑WBC↑ 多发生在月经
后半期性生活后
停 经 多＋
＋
－
－
－
－
阴道流血 ＋or－ ＋
－
－
－
－
下 腹 痛 ＋
＋
＋
＋
＋
＋
盆腔积液 ＋
－ ＋or－
－
＋
＋
少量渗出
包 块 ＋
－ ＋or－
子宫呈沙漏状
①子宫峡部膨隆增大，内 ①宫颈膨大如球，其内可见
含紊乱胎物 变形胎囊，如胚胎已死亡
②上方可见正常大小宫体
则结构紊乱
及宫腔波
②上方宫体正常大或略大，
③下方可见部分子宫颈及 内含较厚蜕膜
响最明显，胎头、肢体与躯干发育不对称。
2、超声诊断 常用的方法有：
⑴ 胎儿体重：BPD、HC、AC、FL多参数测量
F W ＝ BPD（HC） + AC
F W ＝ FL + AC
⑵ 胎体各部分的比率的测量——适用于非匀称型 I U G R
FL／AC×100＝22±2（正常值）
宫颈管波 ③宫颈明显大于宫体
④宫颈外口关闭 ④宫颈内口关闭，胎物不越
过内口
宫颈妊娠的鉴别诊断
子宫 子宫 颈管与 宫颈内 闭经 宫体
外形 内口 宫腔贯通 回声 早孕反应 大小
胎儿体重低于相应胎龄正常胎儿体重的第十百分位数，即为 I U G R 。 １、类型：
匀 称 型 （内因型、原发性）30% 胚胎期病因发生作用，胎头、躯干、 肢体均受影响 ，半数以上胎儿有畸形
非匀称型（外因型、继发性）70% 孕晚期病因发生作用，胎儿躯体受影
上部围绕的肌层不全或消失，宫腔内缺少胎囊光环，可见蜕膜，胎囊远
离宫内口。
⑵ 横切面 宫内胎囊光环偏心，靠近胎囊外侧肌壁不全或消失。
２、间质部妊娠的鉴别诊断：
间质部妊娠 宫角妊娠 残角妊娠
孕卵种植 输卵管间质部 子宫角部 残角子宫内
（并非宫外孕）
⑷ 晕 厥、休 克
⑸ 尿妊娠试验（＋）
２、声像特点： ⑴ 子宫声像： Ａ．子宫增大 Ｂ．宫腔内未见孕囊，可见假孕囊
Ｃ．可见增厚的蜕膜（流血时间长可呈线状或回声不均） ⑵ 附件区包块： 诊断异位妊娠的一个重要依据。
Ａ．胎囊型 早期发现，尚未破裂。
㈢、死胎的超声诊断
１、胎儿近期死亡的诊断：胎心搏动与胎动消失；胎儿形态无变化
２、胎儿死亡一段时间后的诊断： ① 子宫各径线均小于孕周的径线 ② 胎儿颅骨重叠或塌陷（死亡 ＞ 4 周），脊柱及肋骨变形（股骨
无明显改变） ③ 胎儿头皮水肿或脱离，颅内及腹腔内结构紊乱不清 ④ 胎盘可肿胀或萎缩，羊水吸收、量减少
ｂ．混合回声包块型
内有凝血块、亦可见胎囊结构
ｃ．实性包块型 血肿机化，液体吸收，常为陈旧
长 性宫外孕，诊断较困难
C．漂浮型
此类病人可见于大血管破裂、间质部妊娠破裂、残 角妊娠破裂等，可造成短时间内急性大量内出血，病情 来势凶猛，危在旦夕。 妇科检查子宫有飘浮感。
宫颈妊娠 沙漏状 关闭 不 变形胎囊 有 正常大小 结构紊乱
宫颈流产 葫芦状 开大 与宫腔内物连贯
贯通
结构紊乱 有 增大
宫颈肌瘤 葫芦状 未开
不
实质性
无
正常
或增大
宫颈癌 烧瓶状 未开
不
实性衰减
无
正常
或增大
三、胎儿方面
㈠、胎儿宫内生长迟缓（ I U G R ）
㈣、先天性胎儿畸形
临床很少有特殊表现，除 20%～30% 合并羊水过多或少数羊水过少， 也可能存在 I U G R 外，余无自觉症状。
１、中枢神经系统的缺陷 占胎儿畸形的首位 ⑴ 无脑儿的超声诊断
① 缺少圆形的颅骨光环（孕12周可检出） ② 胎儿头端可见瘤样肿块，并可见胎儿眼眶及鼻骨的回声 ③ 脑组织萎缩，部分可见发育不良的脑组织回声 ④ 常合并颈胸端脊柱裂，同时合并羊水过多
枯萎孕卵 属于滞留流产。 宫腔内可见一大的空胎囊（＞ ８ 周，
平均妊娠囊直径 ＞ ２５mm ），内无胎芽或仅见一小胎块。
有时流产的鉴别诊断仍是临床上的一个较棘手的问题，尤其在那些末次 月经不明确，又有阴道流血的病例，还是需要系列超声并结合系列生化指标 如β－HCG，观察动态变化，来作出鉴别诊断。
声像图：腹腔内见大量液性暗区，子宫飘浮。
⑶ 内出血的分布
子宫直肠窝： 如盆腔没有严重粘连，血液首先流入此窝 腹 腔： Ａ．两侧髂凹三角 Ｂ．中腹部 Ｃ．上腹部 总之：盆腹腔积血的分布受出血量多少、盆腔有无粘连的影
响。凡疑宫外孕的病人，超声探查盆、腹腔内出血时，应按子宫 直肠窝、髂窝、中腹部、上腹部依次扫查，以免漏诊。 子宫直肠窝阴性者，不能排除异位妊娠。
３．早期流产的声像表现
早期流产宫内声像有各种变化，如胎囊的形态、边缘、位置，胎囊
的增长速率，宫腔声像图表现等，随流产的类型不同而表现多样。
⑴ 先兆流产 超声图像特点：
ａ．胎囊后（蜕膜后）出血、胎膜脱落、胎囊下移、宫腔内多囊变化。 ｂ．宫口未开，羊膜囊未破，胚胎或胎儿存活。 一般如出血不多，蜕膜后累及面不大（胎盘附着受累不重），经保胎 治疗可使妊娠继续。
FL 19 mm HL 15 mm 约孕15 周左右，活胎
㈢、子宫峡部妊娠、子宫颈妊娠
子宫峡部妊娠
子宫颈妊娠
孕卵种植
子宫峡部
宫颈外口至内口之间
临床表现
停经、早孕反应、阴道流血（可大出血），如误诊为
宫内妊娠而刮宫，则出血如泉涌而迫使手术中断
超声图像 呈两端小中间大的枣核状
二、异位妊娠
孕卵在宫腔以外地方着床称为异位妊娠，是妇产科常见的
急腹症，及时准确的诊断甚为重要。
㈠、输卵管妊娠 最为多见，约占异位妊娠的９５％，其中 以壶腹部妊娠最多，其次为峡部、伞部及间质部。前三者不易区 分，一并叙述。
１、临床表现 ⑴ 停 经
⑵ 腹 痛
⑶ 阴道不规则流血：子宫蜕膜剥离所致
输卵管妊娠（胎囊型）
Ｂ．包块型
形成 ： 输卵管妊娠破裂或流产 胎囊及血液流出
凝聚于输卵管及伞端周围 血肿
如绒毛继续侵蚀 反复出血 积血
病程长短不同，包块声像也不同：
短
ａ．低回声包块型 大部分仍为未凝血液