哮喘慢阻肺重叠综合征

COPD合并哮喘使疾病的死亡风险明显提高
来自美国NHANES III调查的患者，经过长达15年的随访
健康人 仅患哮喘 仅患COPD COPD合并哮喘
ACOS的预后
• 哮喘合并COPD的患者病情重，肺功能下 降快，急性加重反复发生，预后差，消耗 更多的医疗资源，临床应引起高度重视。 • 因此ACOS 的提出具有非常重要的临床实 际意义
哮喘慢阻肺重叠综合征
Asthma COPD Overlap Syndrome, ACOS
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主要内容：
ACOS的提出和意义； ACOS的诊断；
ACOS的治疗；
ACOS的预后。
主要内容：
ACOS的提出和意义； ACOS的诊断；
ACOS的治疗；
ACOS的预后。
哮喘与慢阻肺（COPD）
Hogg, J. C. et al. N Engl J Med 2004;350:2645-2653
哮喘和COPD：为何会形成重叠？
• 二种常见的疾病，因为机遇出现重叠；
• 二种常见疾病有共同的危险因素或起源：
导致一种疾病可以发展成另一种疾病
• 共同风险假说
– 荷兰假说
荷兰假说
• 1961年Orie等提出的假说中，认为不应该将存在不同 形式气道阻塞的疾病如慢性支气管炎、肺气肿和支气 管哮喘归类为不同的疾病，而应该是一个疾病实体的 不同表现。 • 1969年，Fletcher 称其为荷兰假说，即Dutch Hypothesis • 两种疾病可以有共同的危险因素或起源，这也就意味 着一种疾病可以发展为另一种疾病 • 气道高反应性可能是哮喘与COPD的共同危险因素
• 到目前针对哮喘或COPD的大型药物临床试验 都不包括“不能明确是哮喘还是COPD的病例 ”，因此有关ACOS的治疗也是经验性或共识 性治疗意见，缺乏循证医学证据； • 因此，在临床治疗中，需分别参考现行的哮喘 指南和COPD指南，对各种推荐治疗建议加以 综合分析应用。
ACOS的治疗
国内有学者提出的ACOS治疗意见，供同道商榷
孙永昌.中国呼吸与危重监护杂志, 2014;13(4):325-29
GOLD2015中关于ACOS的初始治疗建议 • 当临床难以鉴别哮喘和COPD，或考虑ACOS 时，默认的方案应该是按照哮喘进行初始治疗
– 必须承认吸入糖皮质激素在哮喘治疗中的重要地位 ，因此应首先给予吸入糖皮质激素（具体剂量，取 决于患者的症状）； – 如既往已处方长效β2受体激动剂（LABA），则应 继续应用，如既往未处方，也应联合应用LABA， 但不应只单独应用LABA。
病程
胸部X线
GOLD 2015
哮喘、COPD、ACOS的诊断
• 对于一个有慢性气道疾病的患者，通过对照患 患者的临床表现，在相应的小方框内划勾并计 数。如果哮喘或慢阻肺的一栏中划勾的小方框 达到 3 个或以上, 且暂不考虑其他诊断时，则 提示相应哮喘或COPD诊断。 • 当同时具备相似数目的哮喘和COPD支持点时 ， 就应该考虑 ACOS诊断。
• 哮喘和COPD是临床最常见的两种 气流阻塞性疾病
临床特点不同
发病机制不同
定义：
• 哮喘：
哮喘是一种异质性性疾病 , 通常以慢性气道炎症为特征。其定 义包括呼吸症状病史例如喘息、气促、胸闷和咳嗽, 这些症状随 着时间可有变化，在强度上可变化；同时具有可变的呼气性气流 受限[ GINA 2014] 。
GOLD 2015
肺功能在ACOS诊断中作用有限
ACOS的肺功能特征：
• 持续性气流受限
吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7
• 伴有气流受限变异性增高
可逆性气流受限（吸入支气管扩张剂后FEV1≥12% and 200ml） 显著的气流受限可逆性（吸入支气管扩张剂后FEV1≥12% and 400ml ）
发病机制不同
哮喘
致敏因素 哮喘型气道炎症 嗜酸性粒细胞 CD4+T淋巴细胞 COPD
有害物质
COPD型气道炎症 中性粒细胞 CD8+T淋巴细胞和巨噬细胞
可逆性气流 受限
不全性可逆性 气流受限
但是哮喘与COPD又存在很多相似
临床表现：都表现为慢性咳嗽、咳痰、喘息
• 部分COPD患者急性加重时可表现为像哮喘急性发作时的胸闷、喘 息，双肺满布哮鸣音；
• 慢阻肺 慢阻肺是一种常见的可防可治的疾病, 以持续性气流受限为特
征; 这种气流受限通常呈进行性发展, 与气道和肺部对有害颗粒物 或气体的增强的慢性炎症反应有关。急性加重和合并症在个体患 者影响总体严重度[ GOLD 2014] 。
临床特点不同
临床特点 发病年龄 哮喘 通常在儿童，但也在任何年龄 COPD 通常>40岁
ACOS in GINA and GOLD
• 基于目前的文献和专家 共识，2014年GINA和 GOLD联合制定并正式 提出ACOS的名称； • 在GINA2014 update中 做了全文阐述； • 在GOLD2014 update中 只做了简要概述，在 GOLD2015 update设附 录以全文形式介绍了 ACOS。
问题与展望：
• 哮喘和COPD是不同疾病还是同种疾病的不同表现形式？而ACOS 是哮喘和COPD的合并存在，还是慢性气流受限疾病中的一种特殊 亚型？ • 既往关于哮喘和慢阻肺的临床试验，ACOS 患者都是尽量被排除 在外的，目前对ACOS 的诊断标准尚未完全统一; • 有关病情评估和治疗策略方面，ACOS 患者的病情评估是按照慢 阻肺的病情评估体系（A ～ D分组）还是按照哮喘病程监测体系？ 治疗策略是按照 A ～ D 分组结果选择治疗方案还是按照哮喘的 3 个环节 5 个阶段进行治疗？
谢 谢！
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2.Thorax 2003:58:659-64;
3.Am j Respir Crit Med 1999; 160:1532-9; 4.Am j Respir Crit Med 2001; 164:109-16-9.
哮喘和COPD都存在气道重塑
气道上皮增厚↑杯状细胞增生↑气道壁纤维化↑平滑肌增生↑
CHEST 2008; 134:1183–1191
ACOS的诊断
ACOS不像COPD和哮喘，有GOLD或 GINA这样全球性统一的定义及诊断标 准；
GOLD2015只是提出了哪一类病人临床 需要考虑到ACOS可能，并未提出明 确的诊断标准。
主要内容：
ACOS的提出和意义； ACOS的诊断；
ACOS的治疗；
ACOS的预后。
ACOS的治疗
研究ACOS的意义：
1. ACOS在临床中并不少见，关于如何正确鉴别 哮喘、COPD和ACOS，目前缺乏统一标准； 2. 哮喘合并COPD的患者病情重，预后差，此 类患者需要加强临床管理； 3. 确定治疗方案； 4. 在大多数临床实验中，哮喘合并COPD的患 者是被排除的对于此类患者，缺乏客观的循 证医学依据； 5. 更重要的是，研究ACOS有助于进一步探讨 COPD和哮喘的发生机制和表型。
□症状在数分钟、数小时或数天内变化 □夜间或凌晨加重 □活动、情绪诱发
□ 40 岁以后发病
□治疗后症状持续存在 □症状时好时坏, 但每天都有症状和运动性 呼吸困难 □慢性咳嗽、咯痰发生在呼吸困难之前，与 诱发因素无关 □持续性气流受限( 支气管舒张剂后 FEV1/ FVC < 0. 7） □症状间期肺功能异常 □既往有医生诊断的慢阻肺、慢性支气管炎 或肺气肿 □严重的危险因素暴露：吸烟、生物燃料 □在一段时期内症状慢性恶化( 数年内进行 性病程 ) □速效支气管舒张剂只引起有限缓解 □严重过度充气
COPD合并哮喘平均每年所产生的医疗费用是单纯哮喘的6倍， 是COPD的3倍
Shaya F-r, Dongyi D, Akazawa MO. et at. Burden of concomitant asthma and COPD in a Medicaid population. Chest. 2008. 134:14-19
肺功能：都表现为阻塞性通气功能障碍
• 慢性哮喘，也可导致不可逆性、持续性气流受限1； • COPD也可以伴有舒张实验阳性和气道高反应性2。
气道炎症：
• 部分哮喘患者气道分泌物中查见中性粒细胞占优势3； • 而部分COPD患者急性加重时，气道分泌物中嗜酸性粒细胞也会增 加4。
1.Thorax 2003:58:322-7;
呼吸症状的 类型
肺功能 症状间期的 肺功能 既往史或家 族史
□可变的气流受限(肺功能、PEF） □症状间期肺功能正常 □既往有医生诊断的哮喘 □哮喘家族史， 以及 其他过敏性 疾病 ( 过敏性鼻炎、湿疹） □在一段时期内症状无恶化，有季节性 变化或每年有变化 □可自行好转或对支气管舒张剂或 IC出和意义； ACOS的诊断；
ACOS的治疗；
ACOS的预后。
哮喘-COPD重叠综合征
• 哮喘-COPD重叠综合征其特征是持续气流受限 ，伴随通常和哮喘相关的一些特点以及通常和 COPD相关的一些特点。因而ACOS可通过哮 喘和COPD所共有的特点而加以识别。
呼吸症状 特点
既往史或 家族史 病情发展 对治疗的 反应
随时间变异大，常在夜间或清 晨出现，常因运动、过敏原接 触所诱发
多有过敏史（过敏性鼻炎、荨 麻疹），和/或哮喘家族史 通常自行或经治疗后好转 支气管扩张剂反应好，糖皮质 激素疗效好
通常为慢性持续性，在活 动时症状尤为明显
有害颗粒或气体接触史（ 主要是吸烟或生物燃料） 虽经治疗，病情仍进行性 发展 支气管扩张剂反应欠佳， 糖皮质激素疗效差
ACOS的治疗应该包括其他治疗策略建议
• 包括： 戒烟 肺康复治疗 疫苗 合并症的治疗，按照GINA和GOLD 中的建议
主要内容：
ACOS的提出和意义； ACOS的诊断；