2012 胎盘植入的诊断和处理
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通信作者： 樊尚荣，Email： fanshangrong@ 21cn． com
33. 3% 、50. 0% 。Silver 等［8］发现，无胎盘前置孕妇 首次剖宫产其胎盘植入风险为 0． 03% ，剖宫产次数 ≤5 次者其风险 ＜ 1% ，≥6 次者其风险为 4． 7% 。 但胎盘前置者首次剖宫产胎盘植入风险为 3% ，第 3 次剖宫产其风险高达 40% ，第 6 次或以上者其风险 为 67% 。
（ 5） 输尿管支架： 术前确定胎盘植入侵及子宫 下段，可选择围手术期放置术中易触及的输尿管支 架，有利于尽早发现输尿管损伤。一项 76 例回顾性 队列研究表明，术前放置输尿管支架可降低术后早 期发病率（ 产妇转 ICU ＞ 24h、输浓缩红细胞≥4U、 凝血功能障碍、输尿管损害以及早期再次手术） ，但 对减少输尿管损伤作用不明显［3，5，10］。
一、诊断
1． 发病因素 随剖宫产率增加及孕妇年龄增 长，在过去 50 年胎盘植入发生率增加了 10 倍，发达 国家由 1 /2500 增加到 1 /250［2，6］。胎盘植入发生率 从 20 世纪 90 年代 0． 8 /1000 增加到 3 /1000［3］。胎 盘植入发生率增加与多种因素有关。子宫疤痕处胎 盘前置是胎盘植入的重要原因之一。胎盘植入部位 大多数在剖宫产子宫切开部位，这表明剖宫产数增 加导致胎盘植入发生率增加。前置胎盘时不论胎盘 位于子宫前壁或后壁，胎盘植入风险都增加，当胎盘 覆盖子 宫 疤 痕 时，其 风 险 明 显 增 加。Usta 等［7］ 报 道，胎盘植入发生率在既往无剖宫产及 1 ～ 5 次剖宫 产 者 分 别 为 1． 9% 、15． 6% 、23． 5% 、29． 4% 、
2． 超声检查 超声检查是胎盘植入首选诊断方 法。经腹超声因其安全、简单、经济，是应用最广的 早期诊断方法［10 － 12］，但其不能清楚显示宫颈下段和 多次剖宫产后胎盘侵入区域； 经阴道超声能够较准 确观察子宫下段情况，但不能准确评估子宫后壁情 况； 对胎盘前置患者，经阴道超声有助于观察宫颈及 子宫下段，提高下段胎盘植入诊断准确性［12］。根据 中晚孕期超声检查，可在产前诊断胎盘植入。胎盘 植入的超声表现： ①胎盘后正常低回声区消失； ②胎 盘内多发不 规 则 血 管 腔，使 其 呈“硬 干 酪 ”样 表 现； ③血管或胎盘组织连接子宫胎盘或子宫肌层膀胱交 界面，或穿透子宫浆膜层； ④胎盘后子宫肌层厚度 ＜ 1mm； ⑤三维彩超基底部可见大量融合血管。应用 包括 6 种超声表现在内的综合评分系统，诊断胎盘 植入的敏感性和特异性分别是 89% 和 98%［4］。根 据三维彩超发现胎盘基底部出现大量融合血管，诊 断胎盘植入的敏感性和特异性分别为 97% 和 92% ， 阳性预测值 76% 。 ［13］ 有报道，在孕早期或 ＜ 20 周 流产时诊断胎盘植入，但早孕期超声诊断预测值仍 不清楚［3］。不 能 根 据 早 孕 期 超 声 检 查 确 定 或 排 除 胎盘植入。早孕期胎盘前置或胎盘低置于疤痕处与
外科、新生儿科、介入放射科、超声诊断科和重症监 护室医师等会诊。根据超声和 MRI 检查了解胎盘 植入深度、范围及位置。
（ 4） 麻醉： 注意开放大孔径静脉通道以保证晶 体及血制品迅速输注，准备加压输注和加热设备、血 流动力监测设备（ 中心静脉和外周动脉通道） 、压力 袜和预防 血 栓 栓 塞 设 备，准 备 垫 料 避 免 压 迫 神 经。 胎盘植入计划手术者，术中出现循环不稳定者存在 术中大出血可能，手术也可能进入上腹部。美国麻 醉医师协会指出，大多数剖宫产椎管麻醉优于全身 麻醉，麻醉方式选择应根据个人情况确定，在严重出 血情况下，选择全身麻醉最佳。不论在产前或产时 诊断胎盘植入，都可能出现手术时间延长，平均手术 时间为 2 ～ 3h。通常很难预测需要输入血制品量 （ 如全血、浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉 淀凝血因子） 。剖宫产子宫切除患者通常术中出血 2000 ～ 5000mL，也有出血量≥10L 者。需要术前评 估血库供应急诊和择期手术血制品储备，注意保证 足够稀有血型血制品。
（ 8） 术前小结： 手术前小结或清单有助于确认 做好术前准备，确认名字及联系方式，以备术中或围 手术期之需（ 表 1） 。
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中国妇幼卫生杂志 2012 年 7 月第 3 卷第 4 期 Chin J Women Child Health，July 2012，Vol． 3，No． 4
胎盘植入相关，在晚孕期影像学检查发现胎盘植入。 在孕 11 ～ 14 周能筛查出大部分胎盘植入病例，需要 对阳性病例随访［14］。
3． 核磁共振 核磁共振（ MRI） 有助于确诊或 排除胎盘植入，尚无证据说明超声诊断胎盘植入可 疑者常规 MRI 检查可改善孕产妇处理及结局。胎盘 侵入宫旁组织或周围器官可疑或超声检查不排除 者，MRI 可能有益。当多普勒超声不能明确显示或 者难以诊断时，有些病例可根据 MRI 鉴别［6，10 。 － 12］ MRI 可确定解剖学上胎盘植入程度，可为计划手术 和考虑其他治疗方案提供依据［12］。有报道称，可对 胎盘植入可疑者进行膀胱镜和乙状结肠镜评估［3］。
胎盘植入是指胎盘全部或部分异常附着于子宫 肌层。胎盘 植 入 相 关 死 亡 率 高 达 6% ～ 7%［1 － 3］。 根据侵入深度，胎盘植入分 3 个类型。①侵入型胎 盘植入： 绒毛膜绒毛附着于肌层，而非限于底蜕膜。 ②植入型胎盘植入： 绒毛膜绒毛侵入肌层。③穿透 型胎盘植入： 绒毛膜绒毛穿透肌层。组织学诊断为 胎盘植入病例中，81． 6% 为侵入型胎盘植入，11． 8% 为植 入 型 胎 盘 植 入，6． 6% 为 穿 透 型 胎 盘 植 入［4］。 因胎盘异常附着于子宫肌层，胎盘植入与胎盘娩出 时大出血风险增加有关。常需输血制品及切除子 宫，以控制致命性大出血。
（ 7） 手术问题： 如果不要求再生育且术前胎盘 植入诊断明确，胎儿娩出后可考虑切除子宫。在子 宫开始切除前不移动胎盘。在极少情况下，周围盆 腔组织广泛粘连使不能挪动子宫或风险太大，可将 胎盘和子宫 留 在 原 处 或 压 迫 缝 合 子 宫［20］。 如 果 反 复出血，仍需要切除子宫。这种情况 下，术 后 予 甲 氨蝶呤和选择性动脉栓塞。这些治疗的安全性和 有效性尚不确定，保守治疗的严重并发症包括： 大 出血、脓毒 症、肺 栓 塞、腹 膜 炎、子 宫 坏 死、胎 盘 再 吸 收 失 败 、瘘 道 形 成 、邻 近 器 官 损 伤 、急 性 肺 水 肿 、 急性 肾 衰 竭、深 静 脉 血 栓 或 肺 栓 塞 甚 或 死 亡 等［2，21］。 可 选 择 延 迟 剥 离 胎 盘［12］。 一 旦 开 始 剥 离 胎盘就无法 停 止，如 果 不 能 有 效 分 离 胎 盘 和 控 制 出血，将导致严重并发 症［12］。剥 离 胎 盘 和 将 胎 盘 留在原处在失血量及母体严重并发症发生率无明 显区别［10］。保 守 治 疗 后 出 现 大 出 血，可 切 除 子 宫［9］。 胎 盘 植 入 保 守 治 疗 后 再 次 妊 娠 存 在 胎 盘 植 入再发风险［9］。
中国妇幼卫生杂志 2012 年 7 月第 3 卷第 4 期 Chin J Women Child Health，July 2012，Vol． 3，No． 4
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1h 预防性应用抗生素。如果术程延长（ Байду номын сангаас3h） 或出 现大出血，需要重复应用抗生素。子宫动脉栓塞是 安全、有效的保守治疗方法，有可能避免切除子宫， 保留生育功能［20］。
中国妇幼卫生杂志 2012 年 7 月第 3 卷第 4 期 Chin J Women Child Health，July 2012，Vol． 3，No． 4
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胎盘植入的诊断和处理
张慧萍1，2 樊尚荣1
（ 1． 北京大学深圳医院妇产科，广东深圳 518036； 2． 汕头大学医学院，广东汕头 515041）
胎盘植入的发病因素，包括孕妇年龄、经产妇、 其他子宫 手 术、刮 宫、子 宫 放 疗、内 膜 消 融、Ashman 综合征、子宫肌瘤、妊娠高血压疾病及吸烟，但这些 危险因素对胎盘植入实际影响程度尚不清楚。胎盘 植入保守治疗后患者，下次妊娠发生胎盘植入风险 增加［9］。怀孕间隔较短者（ ＜ 18 月） 发生胎盘植入 和穿透性胎 盘 较 侵 入 性 胎 盘 常 见［10］。 辅 助 生 殖 技 术（ IVF） 怀孕者胎盘植入风险高于自然受孕者，胎 盘植入发生率分别为 16 /1000 和 1． 2 /1000［11］。
（ 6） 盆腔动脉栓塞： Angstmann 等［1］报道，术前 经双侧股动脉放置未扩张球囊导管，出现大出血时， 术中堵塞髂总动脉，未出现大出血时，全身麻醉下选 择性介入堵塞子宫血管后切除或保留子宫。术前置 管除能减少失血量外，没有其他益处，不建议常规应 用［3，6］。不应在胎儿娩出前膨胀导管球囊来减少胎 盘血流。只有在大出血情况下才考虑膨胀球囊［6］。 有些患者应用甲氨蝶呤仍有胎盘大量残留，并发生 肺栓塞和出现骨髓抑制［2，17］。盆腔动脉栓塞留置导 管相关并发症包括穿刺点血肿、脓肿、组织坏死、血 栓形成、盆腔痛、发热、腹痛、单侧动脉破裂、围手术 期低血容量性心脏骤停 等［3，18 － 19］。术 前 介 入 操 作 对胎儿辐射量为 3 ～ 6rad，当辐射量达到 10rad 时， 儿童发生癌症风险为 0． 5% 。尚无辐射对造成胎儿 急性异常的 报 道［19］。 动 脉 回 流 障 碍 是 血 栓 形 成 的 最早征象，强调术后血流动力学监测。早期移除导 管可降低血 栓 形 成 风 险［18］。 剖 宫 产 术 中 动 脉 栓 塞 术后还有切除子宫可能［17］。预期要切子宫者，术前
4． 实验室检查 孕中晚期母体血清 α － 甲胎 蛋白升高与 胎 盘 植 入 有 关，且 其 升 高 与 胎 盘 植 入 程度直接相关。母体血清 α － 甲胎蛋白 ＞ 中位数 2． 5 倍及母体血清游离 β － HCG ＞ 中位数的 2． 5 倍是胎盘植入的独立相关因素。母体血清肌酸激 酶水平 升 高，也 与 胎 盘 植 入 和 穿 透 性 胎 盘 相 关。 但这些标记物水平升高都不是筛查或诊断胎盘植 入的最佳指标［3］。Wehrum 等［15］发 现 胎 盘 植 入 孕 妇血清sFlt － 1与对照无明显不同，但血清 VEGF 明 显低于对照组。
胎盘植入的相关并发症包括： ①因胎盘植入及 迁移损伤邻近器官（ 如直肠、膀胱、输尿管等） ，以及 腹膜后和盆腔侧壁的血管神经结构； ②需再次手术 的术后出血； ③羊水栓塞； ④输大量血制品、晶体及 其他血容量扩充剂引起的并发症（ 如稀释性凝血障 碍、消耗性凝血障碍、急性输血反应、输血相关肺损 伤、急性呼吸窘迫综合征、电解质紊乱） ； ⑤术后栓 塞、感染、多器官衰竭及产妇死亡［1 － 。 2，5］ 本文介绍 胎盘植入的诊断及处理相关问题。
二、处理
1． 手术前 （ 1） 准备： 因胎盘植入易出现大出血，很可能需 要切除子宫，胎盘植入可疑患者应安排在具备适当 外科设备和各种血制品的医院手术分娩。可予口服 铁剂增加铁储备和携氧能力。患者术前可应用红细 胞生成素和 /或补充铁剂。胎盘植入本身并不增加 胎儿死亡或胎儿生长受限风险，产前不需额外胎儿 监护。 （ 2） 提前终止妊娠： 根据临床和胎盘植入程度 决定分娩时机。产前诊断胎盘植入可疑者，常因产 科并发症需提前终止妊娠，早产率高。在一组包括 99 例产前诊断为胎盘植入的研究中，9 例孕 36 周后 分娩患者中 4 例因大出血紧急终止妊娠［16］。如果 没有产前出血或其他并发症，为减少足月紧急终止 妊娠，需要在妊娠足月前终止妊娠［3］。根据胎盘植 入程度决定剖宫产时间，表浅侵入者 37 周行剖宫 产，侵入更深者 35 周剖宫产终止妊娠［12］。 （ 3） 会诊及讨论： 诊断为胎盘植入者，产科医生 术前应与麻醉科医生讨论，并通知血库备血。如有 需要，还应请妇科肿瘤、泌尿外科、普外科和 / 或血管
33. 3% 、50. 0% 。Silver 等［8］发现，无胎盘前置孕妇 首次剖宫产其胎盘植入风险为 0． 03% ，剖宫产次数 ≤5 次者其风险 ＜ 1% ，≥6 次者其风险为 4． 7% 。 但胎盘前置者首次剖宫产胎盘植入风险为 3% ，第 3 次剖宫产其风险高达 40% ，第 6 次或以上者其风险 为 67% 。
（ 5） 输尿管支架： 术前确定胎盘植入侵及子宫 下段，可选择围手术期放置术中易触及的输尿管支 架，有利于尽早发现输尿管损伤。一项 76 例回顾性 队列研究表明，术前放置输尿管支架可降低术后早 期发病率（ 产妇转 ICU ＞ 24h、输浓缩红细胞≥4U、 凝血功能障碍、输尿管损害以及早期再次手术） ，但 对减少输尿管损伤作用不明显［3，5，10］。
一、诊断
1． 发病因素 随剖宫产率增加及孕妇年龄增 长，在过去 50 年胎盘植入发生率增加了 10 倍，发达 国家由 1 /2500 增加到 1 /250［2，6］。胎盘植入发生率 从 20 世纪 90 年代 0． 8 /1000 增加到 3 /1000［3］。胎 盘植入发生率增加与多种因素有关。子宫疤痕处胎 盘前置是胎盘植入的重要原因之一。胎盘植入部位 大多数在剖宫产子宫切开部位，这表明剖宫产数增 加导致胎盘植入发生率增加。前置胎盘时不论胎盘 位于子宫前壁或后壁，胎盘植入风险都增加，当胎盘 覆盖子 宫 疤 痕 时，其 风 险 明 显 增 加。Usta 等［7］ 报 道，胎盘植入发生率在既往无剖宫产及 1 ～ 5 次剖宫 产 者 分 别 为 1． 9% 、15． 6% 、23． 5% 、29． 4% 、
2． 超声检查 超声检查是胎盘植入首选诊断方 法。经腹超声因其安全、简单、经济，是应用最广的 早期诊断方法［10 － 12］，但其不能清楚显示宫颈下段和 多次剖宫产后胎盘侵入区域； 经阴道超声能够较准 确观察子宫下段情况，但不能准确评估子宫后壁情 况； 对胎盘前置患者，经阴道超声有助于观察宫颈及 子宫下段，提高下段胎盘植入诊断准确性［12］。根据 中晚孕期超声检查，可在产前诊断胎盘植入。胎盘 植入的超声表现： ①胎盘后正常低回声区消失； ②胎 盘内多发不 规 则 血 管 腔，使 其 呈“硬 干 酪 ”样 表 现； ③血管或胎盘组织连接子宫胎盘或子宫肌层膀胱交 界面，或穿透子宫浆膜层； ④胎盘后子宫肌层厚度 ＜ 1mm； ⑤三维彩超基底部可见大量融合血管。应用 包括 6 种超声表现在内的综合评分系统，诊断胎盘 植入的敏感性和特异性分别是 89% 和 98%［4］。根 据三维彩超发现胎盘基底部出现大量融合血管，诊 断胎盘植入的敏感性和特异性分别为 97% 和 92% ， 阳性预测值 76% 。 ［13］ 有报道，在孕早期或 ＜ 20 周 流产时诊断胎盘植入，但早孕期超声诊断预测值仍 不清楚［3］。不 能 根 据 早 孕 期 超 声 检 查 确 定 或 排 除 胎盘植入。早孕期胎盘前置或胎盘低置于疤痕处与
外科、新生儿科、介入放射科、超声诊断科和重症监 护室医师等会诊。根据超声和 MRI 检查了解胎盘 植入深度、范围及位置。
（ 4） 麻醉： 注意开放大孔径静脉通道以保证晶 体及血制品迅速输注，准备加压输注和加热设备、血 流动力监测设备（ 中心静脉和外周动脉通道） 、压力 袜和预防 血 栓 栓 塞 设 备，准 备 垫 料 避 免 压 迫 神 经。 胎盘植入计划手术者，术中出现循环不稳定者存在 术中大出血可能，手术也可能进入上腹部。美国麻 醉医师协会指出，大多数剖宫产椎管麻醉优于全身 麻醉，麻醉方式选择应根据个人情况确定，在严重出 血情况下，选择全身麻醉最佳。不论在产前或产时 诊断胎盘植入，都可能出现手术时间延长，平均手术 时间为 2 ～ 3h。通常很难预测需要输入血制品量 （ 如全血、浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉 淀凝血因子） 。剖宫产子宫切除患者通常术中出血 2000 ～ 5000mL，也有出血量≥10L 者。需要术前评 估血库供应急诊和择期手术血制品储备，注意保证 足够稀有血型血制品。
（ 8） 术前小结： 手术前小结或清单有助于确认 做好术前准备，确认名字及联系方式，以备术中或围 手术期之需（ 表 1） 。
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中国妇幼卫生杂志 2012 年 7 月第 3 卷第 4 期 Chin J Women Child Health，July 2012，Vol． 3，No． 4
胎盘植入相关，在晚孕期影像学检查发现胎盘植入。 在孕 11 ～ 14 周能筛查出大部分胎盘植入病例，需要 对阳性病例随访［14］。
3． 核磁共振 核磁共振（ MRI） 有助于确诊或 排除胎盘植入，尚无证据说明超声诊断胎盘植入可 疑者常规 MRI 检查可改善孕产妇处理及结局。胎盘 侵入宫旁组织或周围器官可疑或超声检查不排除 者，MRI 可能有益。当多普勒超声不能明确显示或 者难以诊断时，有些病例可根据 MRI 鉴别［6，10 。 － 12］ MRI 可确定解剖学上胎盘植入程度，可为计划手术 和考虑其他治疗方案提供依据［12］。有报道称，可对 胎盘植入可疑者进行膀胱镜和乙状结肠镜评估［3］。
胎盘植入是指胎盘全部或部分异常附着于子宫 肌层。胎盘 植 入 相 关 死 亡 率 高 达 6% ～ 7%［1 － 3］。 根据侵入深度，胎盘植入分 3 个类型。①侵入型胎 盘植入： 绒毛膜绒毛附着于肌层，而非限于底蜕膜。 ②植入型胎盘植入： 绒毛膜绒毛侵入肌层。③穿透 型胎盘植入： 绒毛膜绒毛穿透肌层。组织学诊断为 胎盘植入病例中，81． 6% 为侵入型胎盘植入，11． 8% 为植 入 型 胎 盘 植 入，6． 6% 为 穿 透 型 胎 盘 植 入［4］。 因胎盘异常附着于子宫肌层，胎盘植入与胎盘娩出 时大出血风险增加有关。常需输血制品及切除子 宫，以控制致命性大出血。
（ 7） 手术问题： 如果不要求再生育且术前胎盘 植入诊断明确，胎儿娩出后可考虑切除子宫。在子 宫开始切除前不移动胎盘。在极少情况下，周围盆 腔组织广泛粘连使不能挪动子宫或风险太大，可将 胎盘和子宫 留 在 原 处 或 压 迫 缝 合 子 宫［20］。 如 果 反 复出血，仍需要切除子宫。这种情况 下，术 后 予 甲 氨蝶呤和选择性动脉栓塞。这些治疗的安全性和 有效性尚不确定，保守治疗的严重并发症包括： 大 出血、脓毒 症、肺 栓 塞、腹 膜 炎、子 宫 坏 死、胎 盘 再 吸 收 失 败 、瘘 道 形 成 、邻 近 器 官 损 伤 、急 性 肺 水 肿 、 急性 肾 衰 竭、深 静 脉 血 栓 或 肺 栓 塞 甚 或 死 亡 等［2，21］。 可 选 择 延 迟 剥 离 胎 盘［12］。 一 旦 开 始 剥 离 胎盘就无法 停 止，如 果 不 能 有 效 分 离 胎 盘 和 控 制 出血，将导致严重并发 症［12］。剥 离 胎 盘 和 将 胎 盘 留在原处在失血量及母体严重并发症发生率无明 显区别［10］。保 守 治 疗 后 出 现 大 出 血，可 切 除 子 宫［9］。 胎 盘 植 入 保 守 治 疗 后 再 次 妊 娠 存 在 胎 盘 植 入再发风险［9］。
中国妇幼卫生杂志 2012 年 7 月第 3 卷第 4 期 Chin J Women Child Health，July 2012，Vol． 3，No． 4
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1h 预防性应用抗生素。如果术程延长（ Байду номын сангаас3h） 或出 现大出血，需要重复应用抗生素。子宫动脉栓塞是 安全、有效的保守治疗方法，有可能避免切除子宫， 保留生育功能［20］。
中国妇幼卫生杂志 2012 年 7 月第 3 卷第 4 期 Chin J Women Child Health，July 2012，Vol． 3，No． 4
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胎盘植入的诊断和处理
张慧萍1，2 樊尚荣1
（ 1． 北京大学深圳医院妇产科，广东深圳 518036； 2． 汕头大学医学院，广东汕头 515041）
胎盘植入的发病因素，包括孕妇年龄、经产妇、 其他子宫 手 术、刮 宫、子 宫 放 疗、内 膜 消 融、Ashman 综合征、子宫肌瘤、妊娠高血压疾病及吸烟，但这些 危险因素对胎盘植入实际影响程度尚不清楚。胎盘 植入保守治疗后患者，下次妊娠发生胎盘植入风险 增加［9］。怀孕间隔较短者（ ＜ 18 月） 发生胎盘植入 和穿透性胎 盘 较 侵 入 性 胎 盘 常 见［10］。 辅 助 生 殖 技 术（ IVF） 怀孕者胎盘植入风险高于自然受孕者，胎 盘植入发生率分别为 16 /1000 和 1． 2 /1000［11］。
（ 6） 盆腔动脉栓塞： Angstmann 等［1］报道，术前 经双侧股动脉放置未扩张球囊导管，出现大出血时， 术中堵塞髂总动脉，未出现大出血时，全身麻醉下选 择性介入堵塞子宫血管后切除或保留子宫。术前置 管除能减少失血量外，没有其他益处，不建议常规应 用［3，6］。不应在胎儿娩出前膨胀导管球囊来减少胎 盘血流。只有在大出血情况下才考虑膨胀球囊［6］。 有些患者应用甲氨蝶呤仍有胎盘大量残留，并发生 肺栓塞和出现骨髓抑制［2，17］。盆腔动脉栓塞留置导 管相关并发症包括穿刺点血肿、脓肿、组织坏死、血 栓形成、盆腔痛、发热、腹痛、单侧动脉破裂、围手术 期低血容量性心脏骤停 等［3，18 － 19］。术 前 介 入 操 作 对胎儿辐射量为 3 ～ 6rad，当辐射量达到 10rad 时， 儿童发生癌症风险为 0． 5% 。尚无辐射对造成胎儿 急性异常的 报 道［19］。 动 脉 回 流 障 碍 是 血 栓 形 成 的 最早征象，强调术后血流动力学监测。早期移除导 管可降低血 栓 形 成 风 险［18］。 剖 宫 产 术 中 动 脉 栓 塞 术后还有切除子宫可能［17］。预期要切子宫者，术前
4． 实验室检查 孕中晚期母体血清 α － 甲胎 蛋白升高与 胎 盘 植 入 有 关，且 其 升 高 与 胎 盘 植 入 程度直接相关。母体血清 α － 甲胎蛋白 ＞ 中位数 2． 5 倍及母体血清游离 β － HCG ＞ 中位数的 2． 5 倍是胎盘植入的独立相关因素。母体血清肌酸激 酶水平 升 高，也 与 胎 盘 植 入 和 穿 透 性 胎 盘 相 关。 但这些标记物水平升高都不是筛查或诊断胎盘植 入的最佳指标［3］。Wehrum 等［15］发 现 胎 盘 植 入 孕 妇血清sFlt － 1与对照无明显不同，但血清 VEGF 明 显低于对照组。
胎盘植入的相关并发症包括： ①因胎盘植入及 迁移损伤邻近器官（ 如直肠、膀胱、输尿管等） ，以及 腹膜后和盆腔侧壁的血管神经结构； ②需再次手术 的术后出血； ③羊水栓塞； ④输大量血制品、晶体及 其他血容量扩充剂引起的并发症（ 如稀释性凝血障 碍、消耗性凝血障碍、急性输血反应、输血相关肺损 伤、急性呼吸窘迫综合征、电解质紊乱） ； ⑤术后栓 塞、感染、多器官衰竭及产妇死亡［1 － 。 2，5］ 本文介绍 胎盘植入的诊断及处理相关问题。
二、处理
1． 手术前 （ 1） 准备： 因胎盘植入易出现大出血，很可能需 要切除子宫，胎盘植入可疑患者应安排在具备适当 外科设备和各种血制品的医院手术分娩。可予口服 铁剂增加铁储备和携氧能力。患者术前可应用红细 胞生成素和 /或补充铁剂。胎盘植入本身并不增加 胎儿死亡或胎儿生长受限风险，产前不需额外胎儿 监护。 （ 2） 提前终止妊娠： 根据临床和胎盘植入程度 决定分娩时机。产前诊断胎盘植入可疑者，常因产 科并发症需提前终止妊娠，早产率高。在一组包括 99 例产前诊断为胎盘植入的研究中，9 例孕 36 周后 分娩患者中 4 例因大出血紧急终止妊娠［16］。如果 没有产前出血或其他并发症，为减少足月紧急终止 妊娠，需要在妊娠足月前终止妊娠［3］。根据胎盘植 入程度决定剖宫产时间，表浅侵入者 37 周行剖宫 产，侵入更深者 35 周剖宫产终止妊娠［12］。 （ 3） 会诊及讨论： 诊断为胎盘植入者，产科医生 术前应与麻醉科医生讨论，并通知血库备血。如有 需要，还应请妇科肿瘤、泌尿外科、普外科和 / 或血管