医疗保险个人信息变更表
广州市城镇居民基本医疗保险个人资料变更表【模板】
单位名称（公章）：单位编号：
职工签名：个人编号：
变更项目
原内容
变更后内容
需提供材料
姓名
相关身份证件（原件及复印件）
证件类型及号码
相关身份证件（原件及复印件）
学籍号
学籍证件（原件及复印件）
出生日期
相关身份证件（原件及复印件）
户口所在地
户口本（原件及复印件一份，需复印户口首页及本人资料页）
户口薄地段号、
户口薄户号
户口本（原件及复印件一份，需复印户口首页及本人资料页）
居住地址
——
邮寄地址及邮编
——
家庭联系人、
联系电话/手机
——
个人身份
相关身份证明，如出生证、身份证、学生证等
银行账复印件）
单位负责人：申请人：
填表日期： 年 月 日
说明：
1、更改任一项目请携带本人身份证。
2、参加城镇居民基本医疗保险更改基本资料，请填写本表“变更项目”的“原内容”栏和“变更后内容”栏。
3、所有材料的复印件必须统一用A4复印纸。
印刷版本：2008年第一版
第1次印刷
印刷日期：2008年5月
北京市社会保险个人信息变更表
北京市社会保险个人信息变更表北京市社会保险个人信息变更表一、个人基本信息变更1.姓名变更- 原姓名：____________- 变更后姓名：____________2.性别变更- 原性别：____________- 变更后性别：____________3.出生日期变更- 原出生日期：____________- 变更后出生日期：____________4.联系号码变更- 原联系号码：____________- 变更后联系号码：____________5.户口所在地变更- 原户口所在地：____________- 变更后户口所在地：____________ 6.联系地质变更- 原联系地质：____________- 变更后联系地质：____________ 7.方式号码变更- 原方式号码：____________- 变更后方式号码：____________二、社会保险相关信息变更1.参保单位变更- 原参保单位：____________- 变更后参保单位：____________ 2.参保险种变更- 原参保险种：____________- 变更后参保险种：____________ 3.社保缴费基数变更- 原社保缴费基数：____________- 变更后社保缴费基数：____________4.养老保险缴费年限变更- 原养老保险缴费年限：____________- 变更后养老保险缴费年限：____________ 5.医疗保险档次变更- 原医疗保险档次：____________- 变更后医疗保险档次：____________6.失业保险参保状态变更- 原失业保险参保状态：____________- 变更后失业保险参保状态：____________ 7.工伤保险参保状态变更- 原工伤保险参保状态：____________- 变更后工伤保险参保状态：____________ 8.生育保险参保状态变更- 原生育保险参保状态：____________- 变更后生育保险参保状态：____________附件：无法律名词及注释：- 个人信息：指个人身份信息和财产状况、健康状况等个人隐私信息。
变更、更正医疗保险申请表【模板】
变更、更正医疗保险申请表【模板】
申请表编号：[填写申请表编号]
申请日期：[填写申请日期]
申请人信息
姓名：[填写姓名]
性别：[填写性别]
出生日期：[填写出生日期]
身份证号码：[填写身份证号码]
联系[填写联系电话]
变更、更正项目
请在下面的方框内勾选需要变更或更正的项目：
- [ ] 姓名
- [ ] 性别
- [ ] 出生日期
- [ ] 身份证号码
- [ ] 联系电话
- [ ] 其他（请注明）：
__________________________________________________
变更、更正内容说明
请在下面的方框内详细说明需要变更或更正的内容和原因（如
姓名拼写错误、身份证号码有误等）：
[填写变更、更正内容说明]
提供的文件材料
请在下面的方框中列出需要提供的文件材料，如身份证复印件、户口本等：
[填写提供的文件材料]
注意事项
- 申请人应如实填写申请表，如有虚假信息将承担相应的法律
责任。
- 提交申请表后，如需补充材料或核实信息，将会有专人与申
请人联系。
签字确认
我确认上述信息和材料的真实性，并同意根据需要提供补充材料。
申请人签名：___________________
日期：___________________
以上是《变更、更正医疗保险申请表【模板】》的内容，请按需修改并填写相应的信息。
注意事项和签字确认部分需要根据实际情况，进行相应的修改和调整。
深圳市社会保险个人参保登记变更申请表
深圳市社会保险个人参保登记/变更申请表个人信息及业务申请部分姓名：社保电脑号：电话（手机）：申请办理：□灵活就业参保登记/□延缴登记/□趸缴登记□已超龄深户居民只参加医疗保险/□变更登记/□停交一、参保登记部分[申请参保登记（含已参保人员申请灵活就业缴费）的请完整填写本区域；申请变更登记的，仅需填写发生变更的事项](1)姓名(2)民族(3)性别□男/□女(4)出生日期年月日(5)户籍类型□深圳户籍/□广东省内非深户/□广东省外户籍(6)证件号码：(7)学历□小学及以下/□初中/□中职或高中/□专科或本科/□硕士研究生/□博士研究生(8)参保险种（请选择）□职工养老保险□医疗（含生育医疗）保险（请选择档次）[□一档/□二档/□三档](9)入深户时间（深户必填）年月(10)当月是否参保（20日后申请的需选择）□是/□否(11)通讯地址(12)邮编(13)申报工资元/月(14)电子邮箱(15)是否已办理金融社保卡（申领并激活金融社保卡后，金融社保卡银行账号将自动记录在社保档案信息中，且不可变更）□是/□否(16)开户银行（第15项选择“是”者无须填写）□中行/□工行/□建行/□农行/□招行/□交行/□中信银行/□平安银行/□农商银行(17)开户银行账号（限本人本市，第15项选择“是”者无须填写）(18)其他二、变更登记部分（申请变更登记填写本区域）申请以上栏目中第项登记事项变更（请填写本表“一、参保登记部分”对应事项前的阿拉伯数字，并将变更后的内容填写在以上栏目对应事项中的空格内。
注意：不变更的事项请勿填写）变更的具体理由如下：声明及签章已超龄深户居民只参加医疗保险，须填写此区域参保人声明（一）本人（此处由参保人本人签名）郑重声明：本人在深圳市以外的其他地区，没有按月领取职工养老保险待遇或退休金，且未在其他地区参加医疗保险。
以上承诺内容如有虚假，一经查实，本人将自愿承担由此引发的一切后果。
参保人声明（二）本表填写内容正确无误，所提交的材料真实有效。
基本医疗保险参保、变更登记有关表格
关于参加河南省省直基本医疗保险的申请（打印填报）
河南省社会医疗保险中心:
(单位全称),隶属于,单位类别 , 年月经批准成立 ,并于年月在登记注册，注册证号码: 。
单位地址: ,法定代表人: ,法人电话: 。
联系人: ,联系人电话: 。
我单位职工人,其中:在职人,退休人,在职职工月均工资元/人。
根据《河南省省直职工基本医疗保险实施细则》第一条关于参保范围和对象的规定，我们认为符合参加省直基本医疗保险的条件。
恳请批准。
主管部门意见：
（签章）
（单位公章）
年月日
河南省省直单位基本医疗保险登记表（打印填报）
河南省省直基本医疗保险参保单位新增人员登记表（打印填报）
单位名称：（盖章）单位编码：单位负责人（签字）：专管员：联系电话：
河南省省直单位基本医疗保险变更登记表（打印填报）
填表日期: 年月日
单位编码：年月日
注：此表一式三份，省医保中心、参保单位和职工个人各一份
河南省省直基本医疗保险参保职工减少人员登记表（打印填报）
单位名称（章）：单位编码：填表时间：
填表人：联系电话：单位负责人：
注：1.减人原因分调出、死亡、参军、升学、判刑等。
2.特殊情况可在备注栏说明。
3.报送此表时，应出具有关减人证明。
泉州市城镇职工基本医疗保险生育保险人员变更登记——增减变动申报表
泉州市城镇职工基本医疗保险、生育保险人员变更登记
——增减变动申报表报送日期：年月日申报单位（盖章）：单位保险号：单位经办人：联系手机：
受理人：受理日期：年月日经办机构（盖章）：
说明：1、“变动原因”栏填写“新增、调入、调出、辞退、开除、退休、死亡”等内容。
其中，申报“退休”业务，需附有所申报退休人员的个人身份证、档案、退休审批手续，相关复印件需加盖与原件相符印章。
2、“用工性质”栏填写需认真核准和勾选所申报人员的信息。
3、本表一式两份。
申报业务同时涵盖城镇职工医保和生育保险，需准确填报相关数字，并于每月20日前报送。
办理后申报单位、经办机构各执一份。
中山市门诊基本医疗保险个人选择变更定点医疗机构确认表
中山市门诊基本医疗保险个人选择/变更定点医疗机构确认表
序号参保人姓名身份证号码或参保号选择就医点生效时间联系人联系电话参保人签名确认1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
说明：1、表中所属姓名、身份证号码或参保号、选择就医点、生效时间、联系人、联系电话、签名确认等由申请方填写。
2、申请方填写本表签名确认后，即视为同意上述选点或变更,当月办理次月1日起定点生效。
3、本表由人力资源和社会保障分局或定点医疗机构造册保存，保存期限2年。
4、参保人到选定的社区就医点或镇区医院就医，结账时出示使用本人社会保障卡，属统筹基金支付部分，在本人社保年度门诊统筹支付限额中
支付，由定点医疗机构通过刷卡方式直接报销，限额用完后由个人自付，但仍须使用本卡结算，以保障参保者的其他相关权益。
医疗保险个人信息变更表
医疗保险个人信息变更表医疗保险个人信息变更表个人信息变更表（以下简称“本表”）是为了更改医疗保险参保人员的个人信息而设计的。
请参保人员在变更个人信息时填写并提交本表。
章节一、基本信息1.1 参保人员基本信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 联系号码：- 参保地区：- 参保单位：1.2 变更后的个人信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 现居住地质：- 通讯地质：- 联系方式：章节二、疾病信息变更2.1 既往疾病史- 过去三年内是否患有以下疾病（如有，请填写具体疾病名称）：- 高血压：- 糖尿病：- 心脏病：- 肺病：- 癌症：- 其他：2.2 家族疾病史- 是否有以下疾病家族史（如有，请填写具体疾病名称）：- 高血压：- 心脏病：- 癌症：- 其他：章节三、银行账户信息变更3.1 原银行账户信息- 姓名：- 开户行名称：- 银行卡号：- 所属省份：- 联系方式：3.2 新银行账户信息- 姓名：- 开户行名称：- 银行卡号：- 所属省份：- 联系方式：章节四、其他信息变更4.1 婚姻状况变更- 婚姻状况：- 配偶姓名：- 配偶联系号码：4.2 子女信息变更- 子女个数：- 子女姓名及联系号码：4.3 其他信息变更（如有，请填写具体内容）：附件：联系复印件、户口本复印件、结婚证复印件、银行卡复印件等。
法律名词及注释：1、医疗保险：为保障个人在发生疾病、生育、遭受医疗意外时获得必要医疗服务的一种社会保险制度。
2、参保人员：符合法定条件并参加医疗保险的个人。
3、个人信息：包括个人基本信息、疾病信息、银行账户信息以及其他个人相关信息等。
基本医疗保险参保、变更登记有关表格
关于参加河南省省直基本医疗保险的申请（打印填报）河南省社会医疗保险中心:(单位全称),隶属于,单位类别, 年月经批准成立,并于年月在登记注册，注册证号码: 。
单位地址: ,法定代表人: ,法人电话: 。
联系人: ,联系人电话: 。
我单位职工人,其中:在职人,退休人,在职职工月均工资元/人。
根据《河南省省直职工基本医疗保险实施细则》第一条关于参保范围和对象的规定，我们认为符合参加省直基本医疗保险的条件。
恳请批准。
主管部门意见：（签章）（单位公章）年月日河南省省直单位基本医疗保险登记表（打印填报）单位名称 机构代码 单位地址 邮编 批准机关 批准日期 批准成立信息批准文号 执照种类 执照号码 工商登记执照信息发照日期 有效期 姓名 身份证号 法定代表人或负责人电话 姓名 所在部门 联系人电话 单位类型 隶属关系 主管部门或总机构 开户银行 银行帐号 单位填表人：单位负责人：（章）单位公章：年月日年月日年月日医保审核意见：（审核专用章）经办人（章）科长：单位负责人：备注 河南省省直基本医疗保险参保单位新增人员登记表（打印填报）单位名称：（盖章）单位编码：单位负责人（签字）：专管员：联系电话：序号姓名性别民族身份证号码出生年月职工类别职务（职称）参加工作时间退休时间新增原因确定的月工资收入（退休费）备注1 2 3 医保审核意见：初审：科长：单位负责人：河南省省直单位基本医疗保险变更登记表（打印填报）填表日期: 年月日项 目原登记事项变更事项单 位 名 称 地 址 姓 名身份证号码法定代表人或负责人电 话姓 名 所在部门 医保负责人或专管员电 话 单位类型隶属关系 主管部门或总机构 开户银行缴费单位户名 银行帐号变更单位： 经办人: (单位印章)年 月 日医保中心审核意见:经办人: (中心印章)年 月 日注:表中前后没有变化的，在空格处划"…………"。
单位编码： 年月日姓名 性别 出生年月日 医保号码 参加工作时间 办理退休时间 参加医疗保险时间 退休前工作单位 批准退休文号 核定退休费（基本养老金） 可视同医保缴费年限 实际医保缴费年限 单位意见单位公章年月日中心审批意见（审核专用章）经办人：科长：单位负责人：年月日年月日年月日注：此表一式三份，省医保中心、参保单位和职工个人各一份河南省省直基本医疗保险参保职工减少人员登记表（打印填报）单位名称（章）：单位编码：填表时间：序号姓名性别身份证号码出生年月原月缴费工资原缴费情况减人原因减人时间备注填表人：联系电话：单位负责人：注：1.减人原因分调出、死亡、参军、升学、判刑等。
医疗保险个人资料更改都有哪些流程
医疗保险个⼈资料更改都有哪些流程医保个⼈资料信息有误或者有变动，应该怎么改呢?⼤家保提醒您，如果您的个⼈信息，⽐如姓名、⾝份证号等有误，或者后来有更改，那么医疗保险的个⼈资料也应该及时更改。
那么医疗保险个⼈资料怎么改呢?下⽂为您介绍更改⽅法。
医疗保险个⼈资料怎么改?1、城...想要了解更多关于医疗保险个⼈资料更改都有哪些流程的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看吧。
医疗保险个⼈资料怎么改?1、城镇职⼯基本医疗保险：参保⼈如需变更个⼈基本资料的，到办税服务厅填写《变更个⼈信息申报表》提交办理。
2、住院保险：在参保单位参加住院保险的参保⼈如需变更个⼈资料的，到办税服务厅填写《变更个⼈信息申报表》办理。
以灵活就业⼈员⾝份参保的参保⼈如需变更个⼈基本资料的，到地税机关登记受理岗填写《灵活就业⼈员缴费登记业务申报表》提交办理。
3、城镇居民基本医疗保险：参保⼈如需变更个⼈基本资料的，需向参保登记所在部门申请。
⼀般情况下，变更姓名、证件号码等需同时重新办委托银⾏划账缴费⼿续及重制居民医保卡。
持所需资料到市医保局各分局对应制卡银⾏医保服务窗⼝(其中光⼤银⾏、⼴州银⾏、⼴发银⾏医保卡亦可在对应银⾏本市的任⼀⽹点)办理重新制卡。
若居民医保卡背⾯只印制“姓名”、未印制“登记号”(即证件号码)，办理个⼈证件号码变更时，不需办理居民医保卡重制⼿续。
医保参保过程中能停保吗?停保后怎么续保?1、城镇职⼯基本医疗保险：参保⼈可办理停保、续保业务。
参保⼈与原缴费单位解除、终⽌了劳动合同的当⽉，由原缴费单位办理减员;参保⼈再与其他缴费单位签订了劳动合同，由新签订劳动合同的缴费单位办理增员。
2、住院保险：参保⼈可办理停保、续保业务。
以灵活就业⼈员⾝份参保的办理停保、续保业务需到地税机关登记受理岗填写《灵活就业⼈员缴费登记业务申报表》，提交申请。
3、城镇居民基本医疗保险：按规定缴纳的居民医疗保险费⼀经缴纳，不予退还。
参保⼈如需办理停保业务，应在每年7⽉25⽇前向所在街道(镇)劳动保障服务机构提出申请，否则其居民医疗保险关系将在新社保年度⾃动延续并核定居民医疗保险应收⾦额。
参保人员基本医疗保险信息表
参保人员基本医疗保险信息表
（此表由转出地医疗保障经办机构提供给转入地医疗保障经办机构）
参保人员姓名：证件类型及号码：性别：
经办人（签章）：联系电话：转出地医疗保障经办机构（章）：日期：年月日
注：1.时间：按发生变更的时间段先后顺序依次排列，如实填写，如有中断，要分开记录。
2.基本医疗保险类型：从以下三项中选择填写一项①职工医保；②城乡居民医保；③其他。
若填写其他，需在备注说明。
3.基本医疗保险个人账户实际转出资金是指本次基本医保关系转移时由转出地经办机构划入转入地经办机构银行账户的参保人员个人账户实际资金。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
单位名称（公章）：
社会保险登记证编码：
姓名
公民身份号码
原登记事项
变更事项
姓名
姓名
公民身份号码
公民身份号码
性别
性别
出生日期
民族
出生日期
民族
户口性质
户籍所在地
户口性质
户籍所在地
缴费对象
缴费对象
缴费方式银行代扣（）个人缴费（）
缴费方式银行代扣（）个人缴费（）
扣款银行
扣款银行
扣款银行卡号或存折号
与参保人关系
参保人亲属电话
参保人亲属电话
参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
参保人亲属居住地邮政编码
定点医疗
机构ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
定点医疗
机构
社会保险经办
机构审核意见
单位经办人：社保经办机构登记岗：
单位负责人：社保经办机构（盖章）：
填表日期：年月日办理日期：年月日
填表说明：1.如参保人员的基本信息发生变更，参保单位于每月5日至25日期间办理参保人员情况变更手续。
2.此表由单位填报一份，社保经办机构核准后备案。
3.表内未标明的其他登记事项发生变更时，可在表内空格处予以反映。
扣款银行卡号或存折号
户口所在区县名称
户口所在区县名称
户口所在街镇乡名称
户口所在街镇乡名称
户口所在地地址
户口所在地地址
居住地地址
居住地地址
居住地邮编
居住地邮编
参保人电话
参保人电话
联系人电话
联系人电话
参保人亲属姓名
参保人亲属姓名
参保人亲属性别
参保人亲属性别
参保人亲属公民身份号码
参保人亲属公民身份号码
与参保人关系