医嘱模板.pptx
合集下载
医嘱单书写PPT课件
⑺医疗及护理处置性医嘱：
各种穿刺、抢救费、处置费等等。
按所做项目书写，有些是护士书写。
⑻其他临时性医嘱：
抢救时心肺复苏、胸外心脏按压 术、人工呼吸术、除颤等等。 按所做项目书写。
⑼注明执行几次的医嘱：
需要测几次血压、体温时。 如：每小时测血压１次，共５次
⑽出院医嘱：出院、出院所带药物 及要嘱咐的事项。 如：
４．药物书写的一般规律
口服药：
药物名称＋剂型 规格×用量 每日次数
（一般可一行医嘱写完）
或规格＋药名＋剂型 用量
每日次数
如：
肌苷片 0.2×2# T.i.d
33%硫酸镁溶液 10ml T.i.d
注射药：同口服药，但注射
药往往有溶媒、溶质，所以多分
二行或三行书写。一般为溶媒在 前，溶质在后。输液及静注药应
楣栏内容（姓名、住院号、 科别、病室、床号、页号）填 写要准确，完全，不能漏填。
医嘱内容：医嘱完整、内容准 确、药名、剂型、规格、用量、用 法、次数等书写正确。
书写规范：
1、医嘱单中长期医嘱单以黑字线印制，临时医 嘱单以红字线印制。
2、抄写长期医嘱应以蓝黑色墨水钢笔分别逐日 按项目书写，要符合护理文件书写的一般规格。 3、长期医嘱（24小时以上的医嘱），抄录于长 期医嘱单上，注明起始日期。时间，停止时在 该医嘱后填写日期与时间。 4、凡已注明有效期限的长期医嘱，到期自动停 止，护士在抄录医嘱时即注明停止日期时间。
一般项目
开始栏
医嘱栏
停止栏 计费栏
２．长期医嘱包括的常见内容
⑴护理：
护理常规及等级（内、外、妇、 儿科常规护理或肿瘤常规护理及一、
二、三、特级护理）
⑵陪护要求：是否需要陪人、护
医嘱与处方ppt课件
6 医嘱用药注意
① ② ③ ④ ⑤
注意配伍禁忌，药物相互作用 选择适宜溶媒，输液用量合理 中药加入输液，应该密切注意 中西药物分输，不宜加在一起 注意合理用药，避免重复浪费
二 处方
1概念 处方是由注册的执业医师和执业 助理医师（以下简称“医师”）在诊疗 活动中为患者开具的，由药学专业技术 人员审核、调配、核对，并作为发药凭 证的医疗用药的医疗文书。处方包括病 区用药医嘱单。
处方药必须凭医师处方剂处方应当遵 循安全、有效、经济的原则。
2 处方权
经注册的执业医师在 执业地点取得相应的处方权。
经注册的执业助理医师开具的处方 须经所在执业地点执业医师签字或加盖 专用章后方有效。 经注册的执业助理医师在乡、民族 乡、镇的医疗、预防、保健机构独立执 业，在注册的执业地点取得相应的处方 权。
⑹西药、中成药处方，每一种药品须另起一 行。每张处方不得超过五种药品。 ⑺中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使 的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明 在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、 后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应 在药名之前写出。
⑻用量。一般应按照药品说明书中的常用剂 量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明 原因并再次签名。 ⑼为便于药学技术人员审核处方，医师开具 处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。 ⑽开具处方后的空白处应划一斜线，以示处 方完毕。 ⑾处方医师的签名式样和专用签章必须与在 药学部门留样备查的式样一致，不得任意改 动，否则应重新登记留样备查。
5 用药医嘱的一般处理顺序
按照疾病的轻重缓急，用药医嘱应层次分明， 规范开具。 ① 急重、抢救在前 即静脉用药具先，先列静 脉用药，后置选用的输液载体，分组输注明确。 ② 肌注、皮下其次 写明执行时间 ③ 口服用药具后 按照药理分列，服用间隔合 理。 ④ 外用药物具末 按时给与或交代患者自用
关于医嘱的书写及管理ppt课件
（一）长期医嘱
项目
内容
护理常规 整形外科护理常规
内科护理常规
普通外科护理常规
心外科护理常规
昏迷护理常规
“假体隆乳术后” 护理常规
静脉复合麻醉后护理
.
12
护理级别
特级护理
一级护理
二级护理
三级护理
*病危或病重通知 告病重
告病危
*隔离种类 呼吸道隔离
眼、鼻、口腔护理（皮肤护理）
床边隔离
.
13
（三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红 笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签 名。
（四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢 救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护 士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。 抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
.
3
（五）医嘱单种类： 1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24
⑵、同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名 者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名， 余项用“ ..”连接；临时医嘱执行后，执时间24小时以上，医师注明 停止时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出， 然后集中处理，如转科、手术、出院、死亡，其 医嘱则自动停止。
并标明剂型。 ⑺、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 ⑻、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克
（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以 省略。 ⑼、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英 文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。药 物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法， 不能笼统 写片、支、瓶等。 ⑽、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次 顺序排写药名。用法可另起一行，并注明滴数。
执行医嘱制度范本(PPT 52页)
医嘱单在病历中的排列 LOGO 位置 • 运行病历中医嘱单的排列顺序：
体温单→长期医嘱单→临时医嘱单
排在正数第二、三位。(按页数顺序逆排)
• 出院病历中医嘱单的排列顺序：
------长期医嘱单→临时医嘱单→体温单 排
在倒数第二、三位。(按页数顺序顺排)
关于执行医嘱 LOGO
• 资质：取得护士执业资格的注册护 士方可处理和执行医嘱
（1）医生责任心、专业知识缺乏 （2）护士过份信任、知识缺乏，未能辨析出医嘱中 的 错误 （3）因工作忙让实习医生代下医嘱 （4）随意执行口头医嘱，又未及时补医嘱或未及时签 字
临床工作中常见的医嘱问题LOGO
• 十、医护沟通不到位。皮试结果未 及时反馈；外科医生上手术台
• 后，医嘱有偏差，医、护不能 及时沟通造成医嘱的执行延误等。
全，所以无论在什么情况下，临床各
环节的人员有效配合和沟通是保证患
者安全的重要环节。
全员 报告
实时 监控
规范执行医嘱与保障患者安全LOGO
临床工作中经常可遇到一些特殊情况，如危 重患者抢救时医生来不及书写医嘱；正在进行 无菌操作，医生不能书写医嘱，而患者又急需 处理；患者突然出现病情变化，医生不能立即 到达现场给患者紧急处理。在这些特殊情况下， 医生可以使用口头医嘱。建立与完善医护人员 之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，确保患 者的医疗安全，对此要有严格的管理措施。
发生执行医嘱不良事件的原因分L析OGO
4、医嘱阅读不详查对不严，不能严格 把关
5、签名签时不严谨，缺乏三严作风 6、责任心差、粗心大意 7、忽略特殊情况下的医嘱执行问题 8、护士缺乏基本药学知识，临床经验
不足
发生执行医嘱不良事件的原因分析LOGO
科室常规医嘱ppt课件
科室常规医嘱干部病房顾茵一入院常规医嘱长期类别医嘱内容自剂量单位途径频次医生说明长期护理按内科护理常规长期护理一级二级护理长期膳食长期处置住院诊查费2日长期处置紫外线治疗2日长期处置鼻导管吸氧加湿长期处置静脉输液住院不含输液器二有置管患者的医嘱长期类别医嘱内容自剂量单位途径频次医生说明长期处置胃管置管长期处置胃肠高营养治疗1胃管的医嘱二有置管患者的医嘱长期类别医嘱内容剂量单位途径频次医生说明临时处置静脉穿刺置管术临时处置备皮临时药疗利多卡因100mg局麻长期处置动静脉置管护理急长期处置小换药1日长期药疗肝素钠注射液1
剂量
单位 途径 频次
医生说 明
100
mg
局麻
1/日 1.25 万u 静推 2/日 */日
三、其他常用医嘱 1、使用输液泵的医嘱
长期 类别 临时 医嘱内容 自 剂量 单 位 途径 频次 医生说 明
处置 输液泵静脉输液 输液泵静脉输液 1/日
长期 处置
三、其他常用医嘱 2、使用三升袋的医嘱
长期 类别 临时 长期 医嘱内容 自 剂量 单 位 途径 频次 医生说 明
科室常规医嘱
一、入院常规医嘱
长期 类别 长期 长期 长期 医嘱内容 自 剂量 单 位 途径 频次 医生说 明
护理 按内科护理常规 护理 一级/二级护理 膳食 *********
长期ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
长期
处置 住院诊查费
处置 紫外线治疗
2/日
2/日
长期
长期
处置
处置
鼻导管吸氧（加 湿） 静脉输液（住院/ 不含输液器）
二、有置管患者的医嘱 1、胃管的医嘱
长期 类别 长期 医嘱内容 自 剂量 单 位 途径 频次 医生说 明
处置 胃管置管 胃、肠高营养治疗
剂量
单位 途径 频次
医生说 明
100
mg
局麻
1/日 1.25 万u 静推 2/日 */日
三、其他常用医嘱 1、使用输液泵的医嘱
长期 类别 临时 医嘱内容 自 剂量 单 位 途径 频次 医生说 明
处置 输液泵静脉输液 输液泵静脉输液 1/日
长期 处置
三、其他常用医嘱 2、使用三升袋的医嘱
长期 类别 临时 长期 医嘱内容 自 剂量 单 位 途径 频次 医生说 明
科室常规医嘱
一、入院常规医嘱
长期 类别 长期 长期 长期 医嘱内容 自 剂量 单 位 途径 频次 医生说 明
护理 按内科护理常规 护理 一级/二级护理 膳食 *********
长期ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
长期
处置 住院诊查费
处置 紫外线治疗
2/日
2/日
长期
长期
处置
处置
鼻导管吸氧（加 湿） 静脉输液（住院/ 不含输液器）
二、有置管患者的医嘱 1、胃管的医嘱
长期 类别 长期 医嘱内容 自 剂量 单 位 途径 频次 医生说 明
处置 胃管置管 胃、肠高营养治疗
如何开医嘱 PPT课件
临时医嘱（续上） 胃镜检查 奥美拉唑４０mg＋生理盐水４０ml，iv，st。 平衡盐液１０００ml（第一组）＋５％葡萄 糖液１０００ml（第二组） iv gtt，st 去甲肾上腺素８mg＋生理盐水４０ml，口 服，st
举例二:甲状腺次全切除术 后医嘱
长期医嘱： • 按普外常规1级护理 • 禁食 • 半卧位 • 术野引流管接床边引流、记24小时引流 量 • 气管切开包备床头
实习医生开医嘱
• 实习医师在带教老师的指导下开出医嘱，签全 名，在签名的左上方划：“／”，经带教老师 签名后方有效 • 开医嘱时，病人的床号、姓名、药物的名称、 剂量、用法等反复核对，不得有误。 • 医嘱格式要正规、字迹要清楚 • 医嘱执行中的病情变化要及时向上级医师汇报
如何开医嘱
医嘱的意义
• 医嘱就是医生命令的含义 • 医嘱是诊治疾病方案的具体措施,一切诊 疗活动以医嘱形式表现出来,它完整地体 现医生诊治疾病的思路.
• 医嘱必须准确、简洁、明确、按规范化 的要求开出 • 有处方权的医生具的医嘱方被执行，并 具有鲜明的法律效应
住院病人的医嘱内容
• 护理常规的种类
• 有无隔离的必要及隔 离 • 护理级别 • 卧式 • 饮食的种类与要求
• 是否病重或病危，发 病危通知单否 • 药物和非药物疗法 • 其他：如吸氧、记出 入量、观察生命体征 等 • 应变医嘱和临时医嘱
医嘱的种类
（一）长期医嘱： • 凡预计数日内一般不会更动的医嘱。
• 医生每天查房时予以审核，根据病情及 时更改。 • 剧毒药不列入长期医嘱
• 卡拉霉素针0.5 bid im • 安诺血针10mg bid im
临时医嘱： • 颈丛麻醉后护理，测T.P.R. Bp qh x 3次， 正常后改为q4h • 沙袋压迫术野6小时 • 5%GS 1000ml+Ampicillin 4.0/N.S 500ml 静脉点滴， st
医嘱模版
临时医嘱单
姓名 王小敏 房号 306 床号 1
第— 1 —页 住院号：0125643
日 时间 医生
期
签字
6/5 9：50Am 李强
临时医嘱
执行 护士 时间 签字
NS 0.1ml
10Am 陈岚
Ast（） st！
张惠
临时医嘱单
姓名王小敏 房号 306 床号 1
第— 1 —页 住院号：0125643
日 时间 医生期源自签字临时医嘱执行 护士 时间 签字
6/5 9：50Am 李强 RI 6u H
11Am 陈岚
餐前30’
张惠
临时医嘱单
姓名 王小敏 房号 306 床号 1
第— 1 —页 住院号：0125643
日 时间 期
6/5 10Am
医生
临时医嘱
签字
李强 Vit B1 100mg IM st!
执行 护士 时间 签字
R
CDP 500mg+NS30ml / IV St！
医生签名： 陈 明
肌内注射单
星期三 2009年5月13日
第1页，共1页
床号 治疗项目 姓名
每次用量 用法 频次 执行时间 签名
01 Penicillin G 40万u IM BID 16，明08
王小敏
【 80万u 】 Ast（ ）批号09010211
李肖霞 陈蒙
…
….
急诊医嘱
姓名：张三 年龄：68岁 性别：女 日期：2009.5. 20
10Am 陈岚 张惠
姓名 王小敏
长期医嘱单
第— 1 —页
房号 306 床号 1
住院号：0125643
开医嘱
医嘱内容
停医嘱
姓名 王小敏 房号 306 床号 1
第— 1 —页 住院号：0125643
日 时间 医生
期
签字
6/5 9：50Am 李强
临时医嘱
执行 护士 时间 签字
NS 0.1ml
10Am 陈岚
Ast（） st！
张惠
临时医嘱单
姓名王小敏 房号 306 床号 1
第— 1 —页 住院号：0125643
日 时间 医生期源自签字临时医嘱执行 护士 时间 签字
6/5 9：50Am 李强 RI 6u H
11Am 陈岚
餐前30’
张惠
临时医嘱单
姓名 王小敏 房号 306 床号 1
第— 1 —页 住院号：0125643
日 时间 期
6/5 10Am
医生
临时医嘱
签字
李强 Vit B1 100mg IM st!
执行 护士 时间 签字
R
CDP 500mg+NS30ml / IV St！
医生签名： 陈 明
肌内注射单
星期三 2009年5月13日
第1页，共1页
床号 治疗项目 姓名
每次用量 用法 频次 执行时间 签名
01 Penicillin G 40万u IM BID 16，明08
王小敏
【 80万u 】 Ast（ ）批号09010211
李肖霞 陈蒙
…
….
急诊医嘱
姓名：张三 年龄：68岁 性别：女 日期：2009.5. 20
10Am 陈岚 张惠
姓名 王小敏
长期医嘱单
第— 1 —页
房号 306 床号 1
住院号：0125643
开医嘱
医嘱内容
停医嘱
如何正确执行医嘱ppt课件
32
6、临时用药应做好记录，并观察用药效果。因 故停止或更换液体时，应记录原因和液体余量。 7、加强管道护理和记录，包括管道名称、引流 液的量、颜色、通畅情况，向患者或陪护交待注 意事项，妥善固定，防止引流管脱出。每班要有 交接记录。 8、加强基础护理和记录，包括口腔护理人口腔 粘膜有异常时应详细记录，晨晚间护理，大小便 的管理，饮食护理（流计、半流、软食）按治疗 饮食要求执行。
15
1、患者入院后，护士应及时发放告知书 并口头介绍，最迟当班完成。如遇急症 手术、抢救等特殊情况，当班不能完成 的应在24小时内完成。 2、告知书一式两份，一份交病人，一份 入病历存档，病人一定要签名。 3、神志不清的病人，应告知陪同人员， 并要求被告知人签名并写明与患者的关 系及联系方式。
16
31
3、入量包括输液量、输血量、饮食含水 量及饮水量等。输液可只记录液体名称， 量应包括加入药物的量，但不需记录药 名。 4、出量包括大便、小便、呕吐量、出血 量，各种引流量等，同时应观察其颜色 及性质并记录于病情栏内。 5、加强病情观察，病情变化时除及时通 知医生外，还应详细记录，何时通知医 生记录要有体现。
35
36
后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用
37主要经营：网络软件设计来自图文设计制作、发布广 告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客 户满意！
38
致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、 计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面， 打造全网一站式需求
1.在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及 电话通知的医嘱。 2.危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后， 护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。 3.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者 再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确 保用药安全。
6、临时用药应做好记录，并观察用药效果。因 故停止或更换液体时，应记录原因和液体余量。 7、加强管道护理和记录，包括管道名称、引流 液的量、颜色、通畅情况，向患者或陪护交待注 意事项，妥善固定，防止引流管脱出。每班要有 交接记录。 8、加强基础护理和记录，包括口腔护理人口腔 粘膜有异常时应详细记录，晨晚间护理，大小便 的管理，饮食护理（流计、半流、软食）按治疗 饮食要求执行。
15
1、患者入院后，护士应及时发放告知书 并口头介绍，最迟当班完成。如遇急症 手术、抢救等特殊情况，当班不能完成 的应在24小时内完成。 2、告知书一式两份，一份交病人，一份 入病历存档，病人一定要签名。 3、神志不清的病人，应告知陪同人员， 并要求被告知人签名并写明与患者的关 系及联系方式。
16
31
3、入量包括输液量、输血量、饮食含水 量及饮水量等。输液可只记录液体名称， 量应包括加入药物的量，但不需记录药 名。 4、出量包括大便、小便、呕吐量、出血 量，各种引流量等，同时应观察其颜色 及性质并记录于病情栏内。 5、加强病情观察，病情变化时除及时通 知医生外，还应详细记录，何时通知医 生记录要有体现。
35
36
后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用
37主要经营：网络软件设计来自图文设计制作、发布广 告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客 户满意！
38
致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、 计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面， 打造全网一站式需求
1.在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及 电话通知的医嘱。 2.危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后， 护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。 3.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者 再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确 保用药安全。
医嘱模板(2020年整理).pptx
陪床 1 人 低盐低脂饮食 绝对卧床休息 病危通知 重症记录(4 天后停) 心电监护(4 天后停) 紫外线消毒
学海无 涯
健康咨询 日录图 3 次 持续低流量吸氧 消心痛 10mg,3/日,口服. 鲁南心康 20mg,3/日,口服. 合心爽 30mg,3/日,口服. 卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 氨体舒通 20mg,3/日,口服. 肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口 服. 5%葡萄糖 500ml 硝酸甘油 10mg 多巴酚丁胺 120mg 10%氯化钾 1.0 8 滴/分,静点,维持. 0.9%盐水 150ml 米力农 5mg 静点,3/日. 5%葡萄糖 300ml 生脉 20ml 或 25ml 静点,1/日. 为暂禁食) 病危通知 重症记录 健康咨询 二甲双胍 0.25,3/日,口服.
青霉素皮试 急查血糖、尿常规 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血尿便常规
美砒哒 5mg,3/日,口服. 怡开 120u,3/日,口服. 0.9%盐水 250ml
血气分析 (15 时)0.9%盐水 500ml 胰岛素 20u
学海无 涯
(第 3 日 9 时) 5%葡萄糖 500ml 胰岛素 24u 20 滴/分,静滴.
2、糖尿病 2 型 糖尿病足合并感染 冠心病 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1 级护理 陪床 1 人 低盐低脂糖尿病饮食 病重通知 健康咨询 间断低流量吸氧(2 天后停) 维生素B1 20mg,3/日,口服. 怡开 120u,3/日,口服. 卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 鲁南心康 20mg,3/日,口服. 肠溶阿斯匹林 75mg,1/日,口 服.
心电图 0.9%盐水 100ml 尿激酶 20 万 u 或 30 万 u 静点(用了 5 日) 吗啡 3mg,入壶,即.
《规范执行医嘱》课件
制定考核标准，定期对医护人员进行医嘱执行考核，确保其执行质量 建立奖惩机制，对表现优秀的医护人员给予奖励，对表现不佳的医护人员 进行批评教育 定期对医护人员进行医嘱执行情况分析，找出存在的问题并提出改进措施
YOUR LOGO
THANK YOU
汇报人：PPT 汇报时间：20X-XX-XX
确认并打印医嘱执行单
核对医嘱信息：核对患者姓名、性别、年龄、病历号等信息 确认医嘱内容：核对药品名称、剂量、用法、疗程等信息 打印医嘱执行单：将核对无误的医嘱信息打印在医嘱执行单上 签字确认：医生、护士、患者或家属签字确认医嘱执行单内容
执行医嘱
医嘱接收：医生开具医嘱后，护士或药师接收并确认
医嘱审核：护士或药师对医嘱进行审核，确保准确性和合理性
及时原则
医嘱下达后，应立即执行
特殊情况下，应根据病情调整执 行时间
添加标题
添加标题
紧急情况下，应优先执行
添加标题
添加标题
医嘱执行过程中，应密切观察患 者反应，及时调整治疗方案
准确原则
医嘱内容必须准确无误
医嘱执行过程中必须严格按照医 嘱要求进行
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
医嘱执行过程中不得擅自更改或 遗漏
遵守时间
医嘱执行时间：根据医嘱要求， 按时执行
医嘱执行频率：根据医嘱要求， 按时执行
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
医嘱执行顺序：按照医嘱顺序执 行，避免遗漏
医嘱执行记录：记录医嘱执行情 况，便于查询和追溯
签字制度
医嘱必须由医生签字确认
护士在执行医嘱后必须签字确认
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
YOUR LOGO
THANK YOU
汇报人：PPT 汇报时间：20X-XX-XX
确认并打印医嘱执行单
核对医嘱信息：核对患者姓名、性别、年龄、病历号等信息 确认医嘱内容：核对药品名称、剂量、用法、疗程等信息 打印医嘱执行单：将核对无误的医嘱信息打印在医嘱执行单上 签字确认：医生、护士、患者或家属签字确认医嘱执行单内容
执行医嘱
医嘱接收：医生开具医嘱后，护士或药师接收并确认
医嘱审核：护士或药师对医嘱进行审核，确保准确性和合理性
及时原则
医嘱下达后，应立即执行
特殊情况下，应根据病情调整执 行时间
添加标题
添加标题
紧急情况下，应优先执行
添加标题
添加标题
医嘱执行过程中，应密切观察患 者反应，及时调整治疗方案
准确原则
医嘱内容必须准确无误
医嘱执行过程中必须严格按照医 嘱要求进行
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
医嘱执行过程中不得擅自更改或 遗漏
遵守时间
医嘱执行时间：根据医嘱要求， 按时执行
医嘱执行频率：根据医嘱要求， 按时执行
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
医嘱执行顺序：按照医嘱顺序执 行，避免遗漏
医嘱执行记录：记录医嘱执行情 况，便于查询和追溯
签字制度
医嘱必须由医生签字确认
护士在执行医嘱后必须签字确认
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
医嘱书写 ppt课件
长期医嘱一定要有频次
ppt课件 8
注意事项
更改时，先停止原医嘱后再重开医嘱 一般不得下达口头医嘱（抢救和手术除外） 麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权 的医师签字后方生效 中药：医生开具医嘱并生处方，在医生说明 中标注服用方法，注意领药时间！
中心药房摆药机摆药；不能摆药的口服药开 医嘱时会有提示，需要打印处方
ppt课件
5
长期医嘱顺序
1、护理常规，如心内科护理常规、内分泌科护理常 规等 2、护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、 特别护理等 3、饮食，如流质、半流质、普食、免糖饮食、低脂 饮食或禁食等； 4、病重或病危，如为一般疾病则不写 5、特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸、记出入量等 6、注射用药，如青霉素80万u im qid 7、口服药，如阿司匹林 0.1g qd等
ppt课件
10
ppt课件
谢谢 工作顺利
11
患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码（自动生成） 起始日期和时间（自动生成，具体到分钟） 停止日期（手写，具体到分钟） 医师签名（手写） 执行护士签名
ppt课件 4
计算机执行时间
执行时间前开医嘱方可上药,执行时间后开医 嘱不能上药，如需执行需开临时医嘱。
Qd：8am QdN：12n Qdp1:5pm QN：9pm Bid: 8am、5pm Tid：8am、12n、5pm QdA1:6am QdA2:10am QdA3:4pm BidA：6am、4pm TidA：6am、10am、4pm
医嘱书写规范
ppt课件
1
医嘱的概念和内容
医师在医疗活动中下达的医学指令
包括：长期医嘱
临时医嘱
ppt课件 8
注意事项
更改时，先停止原医嘱后再重开医嘱 一般不得下达口头医嘱（抢救和手术除外） 麻醉药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权 的医师签字后方生效 中药：医生开具医嘱并生处方，在医生说明 中标注服用方法，注意领药时间！
中心药房摆药机摆药；不能摆药的口服药开 医嘱时会有提示，需要打印处方
ppt课件
5
长期医嘱顺序
1、护理常规，如心内科护理常规、内分泌科护理常 规等 2、护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、 特别护理等 3、饮食，如流质、半流质、普食、免糖饮食、低脂 饮食或禁食等； 4、病重或病危，如为一般疾病则不写 5、特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸、记出入量等 6、注射用药，如青霉素80万u im qid 7、口服药，如阿司匹林 0.1g qd等
ppt课件
10
ppt课件
谢谢 工作顺利
11
患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码（自动生成） 起始日期和时间（自动生成，具体到分钟） 停止日期（手写，具体到分钟） 医师签名（手写） 执行护士签名
ppt课件 4
计算机执行时间
执行时间前开医嘱方可上药,执行时间后开医 嘱不能上药，如需执行需开临时医嘱。
Qd：8am QdN：12n Qdp1:5pm QN：9pm Bid: 8am、5pm Tid：8am、12n、5pm QdA1:6am QdA2:10am QdA3:4pm BidA：6am、4pm TidA：6am、10am、4pm
医嘱书写规范
ppt课件
1
医嘱的概念和内容
医师在医疗活动中下达的医学指令
包括：长期医嘱
临时医嘱
《医嘱执行制度》课件模板
3.对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。 凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交接，交接清 楚。
长期医嘱的执行要求
1.长期医嘱由执行护士在长期医嘱单上填写执行时间 并签名。
2.长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在长 期医嘱单上记录医嘱内容，必须注明执行时间，护 士执行后在长期医嘱单上记录执行时间并签名，有 效时间在24小时以上。
临时医嘱的执行要求
1.有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。 对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执 行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护 士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明 执行的准确时间并签全名。
2.临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行 后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当 班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并 签名。
医嘱执行制度
（Excellent handout training template）
基本要求
1.医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、 认真、完整的原则，严格执行查对制度。
2.医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下 医师不得下达口头医嘱，因抢救危重病人需要口头 医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后， 方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后， 医师应在6小时内据实补记医嘱。
2.填充颜色
3.调整大小
选择您要用到的图标单击右键选择“ 取消组 合”
右键单击您要使用的图标选择“填充 ”，选 择任意 颜色
拖动控制框调整大小
商务
图ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ元素
商务
图标元素
商务
图标元素
商务
图标元素
附：医嘱执行流程
长期医嘱的执行要求
1.长期医嘱由执行护士在长期医嘱单上填写执行时间 并签名。
2.长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在长 期医嘱单上记录医嘱内容，必须注明执行时间，护 士执行后在长期医嘱单上记录执行时间并签名，有 效时间在24小时以上。
临时医嘱的执行要求
1.有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。 对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执 行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护 士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明 执行的准确时间并签全名。
2.临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行 后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当 班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并 签名。
医嘱执行制度
（Excellent handout training template）
基本要求
1.医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、 认真、完整的原则，严格执行查对制度。
2.医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下 医师不得下达口头医嘱，因抢救危重病人需要口头 医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后， 方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后， 医师应在6小时内据实补记医嘱。
2.填充颜色
3.调整大小
选择您要用到的图标单击右键选择“ 取消组 合”
右键单击您要使用的图标选择“填充 ”，选 择任意 颜色
拖动控制框调整大小
商务
图ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ元素
商务
图标元素
商务
图标元素
商务
图标元素
附：医嘱执行流程
(医学课件)关于医嘱的书写及管理ppt演示课件
. 10
• ⒂两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一 种药物 时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未 停药物。 • ⒃更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。
.
11
二、医嘱的书写格式 • （一）长期医嘱 • 项目 内容 • 护理常规 手足外科护理常规 • 内科护理常规 • 普通外科护理常规 • 心外科护理常规 • 昏迷护理常规 • “假体隆乳术后” 护理常规 • 静脉复合麻醉后护理
. 9
• ⑾、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后 画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果，用红色 "＋""－"号记录在“（）” 中，表示"过敏""不过敏"。 两人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。 • ⑿、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记"取消"字样。 • ⒀、手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用 红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用红笔笔标 明“手术后医嘱”“转科医嘱”，在日期时间栏内写明当 天日期时间。 • ⒁、长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有 效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由 重整医嘱的医师签名。
. 14
*是否留陪： • 体位要求： • •
留陪一人 平卧位 半卧位 抬高患肢
*特殊检查和治疗： • 测T R P BP，每小时一次 • 持续低流量吸氧 • 记24h出入量 • 限制水入量（<1500毫升/日） • 吸痰 必要时 • 鼻导管吸氧 3~5升/分钟 • 测血压、脉搏、呼吸及体温 1 次/2小时 • 留臵导尿管 • 留臵导尿管接负压瓶 • 留臵镇痛泵 • 留臵胃管接负压瓶
. 5
• 2、临时医嘱：按处理的时间顺序书写。 • 长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理 级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类， 体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量 和用法。
• ⒂两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一 种药物 时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未 停药物。 • ⒃更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。
.
11
二、医嘱的书写格式 • （一）长期医嘱 • 项目 内容 • 护理常规 手足外科护理常规 • 内科护理常规 • 普通外科护理常规 • 心外科护理常规 • 昏迷护理常规 • “假体隆乳术后” 护理常规 • 静脉复合麻醉后护理
. 9
• ⑾、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后 画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果，用红色 "＋""－"号记录在“（）” 中，表示"过敏""不过敏"。 两人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。 • ⑿、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记"取消"字样。 • ⒀、手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用 红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用红笔笔标 明“手术后医嘱”“转科医嘱”，在日期时间栏内写明当 天日期时间。 • ⒁、长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有 效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由 重整医嘱的医师签名。
. 14
*是否留陪： • 体位要求： • •
留陪一人 平卧位 半卧位 抬高患肢
*特殊检查和治疗： • 测T R P BP，每小时一次 • 持续低流量吸氧 • 记24h出入量 • 限制水入量（<1500毫升/日） • 吸痰 必要时 • 鼻导管吸氧 3~5升/分钟 • 测血压、脉搏、呼吸及体温 1 次/2小时 • 留臵导尿管 • 留臵导尿管接负压瓶 • 留臵镇痛泵 • 留臵胃管接负压瓶
. 5
• 2、临时医嘱：按处理的时间顺序书写。 • 长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理 级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类， 体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量 和用法。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
心肌酶
卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 心电图
氨体舒通 20mg,3/日,口服. 西地兰 0.2mg,入壶.
肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口 速尿 20mg,入壶.
服.
5%葡萄糖 500ml
4、冠心病
硝酸甘油 10mg
急性心梗(右室)
多巴酚丁胺 120mg
心律失常(频法室早)
10%氯化钾 1.0
健康咨询
利多卡因 1000mg
日录图 3 次
8 滴/分,静点.
持续低流量吸氧
0.9%盐水 100ml
消心痛 10mg,3/日,口服.
尿激酶 120 万 u
鲁南心康 20mg,3/日,口服. 静点.
肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口 度冷丁 50mg,肌注.
服.
血尿便常规
5%葡萄糖 500ml
出凝血时间
长性胰岛素 2u 或 4u(1 周后改
视网膜病变
6u)
长期医嘱:
早餐前 30 分钟,皮下注射.
内科疾病护理常规
中性胰岛素 6u 或 10u(1 周后
2 级护理
改 14u)
陪床 1 人
晚餐前 30 分钟,皮下注射.
学海无 涯
长效胰岛素 2u 或 4u 晚餐前 30 分钟,皮下注射. 临时医嘱: 血尿便常规 大生化 心电图 机测血糖 1 次(随机血糖 17.5mmol/L) 眼科会诊
长期医嘱:
8 滴/分,静点,维持.
内科疾病护理常规
0.9%盐水 150ml
1 级护理
米力农 5mg
陪床 1 人
静点,3/日.
低盐低脂饮食
5%葡萄糖 300ml
绝对卧床休息
生脉 20ml 或 25ml
病危通知
静点,1/日.
重症记录
临时医嘱:
心电监护
学海无 涯
血压监测
临时医嘱:
紫外线消毒
5%葡萄糖 500ml
长期医嘱:
5%葡萄糖 250ml
内科疾病护理常规
活血素 20ml
1 级护理
静点,1/日.
陪床 1 人
学海无涯
糖尿病饮食(开始为暂禁食) 病危通知 重症记录 健康咨询 二甲双胍 0.25,3/日,口服.
青霉素皮试 急查血糖、尿常规 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血尿便常规
美砒哒 5mg,3/日,口服. 怡开 120u,3/日,口服. 0.9%盐水 250ml
内科疾病护理常规
胰岛素 4u
1 级护理
静滴,1/日.
陪床 1 人
氧氟沙星 100ml
低盐低脂糖尿病饮食
静点,2/日.
病重通知
0.9%盐水 200ml
健康咨询
菌必治 2.0
间断低流量吸氧(2 天后停)
静点,1 或 2/日
维生素B1 20mg,3/日,口服.
中 性 胰 岛 素 8u 或 10u 或
怡开 120u,3/日,口服.
后逐调整)
健康咨询
晚餐前 30 分钟,皮下注射.
复合维生素B 2 片,3/日,口服.
(2 天后加)长效胰岛素 6u(以 怡开 112u,3/日,口服.
后逐调整) 晚餐前 30 分钟,皮下注射. 临时医嘱:
0.9%盐水 200ml 爱维治 20ml 静滴,1/日.
青霉素皮试 血尿便常规 大生化 心电图 请外科会诊 机测血糖 1 次(简易血糖仪)
0.9%盐水 200ml 复方丹参 20ml 静滴,1/日. 0.9%盐水 200ml 红 花 20ml 静点,1/日.
( 餐 后 2 小 时 血 糖 回 报 中性胰岛素 6u 或 12u(1 周后
14.4mmol/L)
改 14u)
四段尿记录(尿糖试纸带)
早餐前 30 分钟,皮下注射.
3、糖尿病 2 型
学海无涯
消心痛 10mg,3/日,口服.
血二氧化碳结合力+尿素氮
心痛定 10mg,3/日,口服.
心肌酶
合心爽 30mg,3/日,口服. 卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 5%葡萄糖 500ml 硝酸甘油 15mg 罂粟碱 60mg 8 滴/分,静点,维持. 果糖二磷酸钠 50ml(5g) 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 心血通 10ml (或 复方丹参)
血气分析 (15 时)0.9%盐水 500ml 胰岛素 20u
先锋霉素Ⅵ 5.0 静点,1/日. 0.9%盐水 500ml 维生素C 2.0 维生素B6 0.2 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日. 5%葡萄糖 500ml 胰岛素 6u 三磷酸腺苷 40mg 辅酶A 100u 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日. 临时医嘱:
(第 3 日 9 时)
祢 可 保 500vg,隔 日 一 次 , 肌
5%葡萄糖 500ml
注.
胰岛素 24u
足部日换药 1 次(外科)
20 滴/分,静滴.
5%葡萄糖 200ml
爱维治 20ml
2、糖尿病 2 型
胰岛素 4u
糖尿病足合并感染
静滴,1/日.
冠心病
5%葡萄糖 200ml
长期医嘱:
葛根素 0.4
40 滴/分,静点. (20 时)复查血糖、尿常规 5%葡萄糖 500ml 胰岛素 16u 10%氯化钾 1.0 30 滴/分,静滴. (第 2 日 9 时) 5%葡萄糖 500ml 胰岛素 18u 20 滴/分,静滴. 空腹血糖、C 肽 餐后 2 小时胰岛素、C 肽 胰岛素抗体 葡萄糖耐量试验
学海无 涯
硝酸甘油 10mg
凝血酶原时间
罂粟碱 60mg
8 滴/分,静点,维持.
内
5%葡萄糖 200ml
分泌及代谢疾病(内四科)
肝素 12500u(或 6250u)
1、糖尿病 2 型
12 滴/分,静点,1/日.
糖尿病酮症酸中毒
5%葡萄糖 200ml
糖尿病末梢神经病变(此为内
生脉 25ml
一科处理)
静点,1/日.
心电图 0.9%盐水 100ml 尿激酶 20 万 u 或 30 万 u 静点(用了 5 日) 吗啡 3mg,入壶,即.
3、冠心病 急性心梗(前间壁) 心衰(心功能 4 级) 高血压 3 期
静点,1/日.
长期医嘱:
肝素钠 6250u, 2/日,脐周皮 内科疾病护理常规
下注射.
1 级护理
临时医嘱: 血尿便常规 出凝血时间 凝血酶原时间 血糖 血脂 血钾钠氯
5%葡萄糖 20ml(或 5%葡萄糖 200ml+心律平 70mg,静滴) 心律平 35mg 缓慢静推
2、冠心病心绞痛发作 心衰(心功能 2 级) 陈旧性心梗 高血压 2 期 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1 级护理 陪床 1 人 低盐低脂饮食 病重通知 重症记录(4 天后停) 心电监护(4 天后停) 紫外线消毒(1 周后停) 健康咨询 持续低流量吸氧(1 周后停)
陪床 1 人 低盐低脂饮食 绝对卧床休息 病危通知 重症记录(4 天后停) 心电监护(4 天后停) 紫外线消毒
学海无 涯
健康咨询
血尿便常规
日录图 3 次
血糖
持续低流量吸氧
血脂
消心痛 10mg,3/日,口服.
血钾钠氯
鲁南心康 20mg,3/日,口服. 血二氧化碳结合力+尿素氮
合心爽 30mg,3/日,口服.
学海无 涯
循环系统疾病1、阵发性室上速 Nhomakorabea早期复极综合征
长期医嘱: 内科疾病护理常规 1 级护理 陪床 1 人 低盐低脂饮食 心电监护 录图,3/日 心律平 150mg,Q6h.口服. 5%葡萄糖 300ml 心血通 8ml 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 复方丹参 12ml 静点,1/日. 临时医嘱: 血尿便常规 心电图
12u(以后逐调整)
卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 早餐前 30 分钟,皮下注射.
鲁南心康 20mg,3/日,口服. 中性胰岛素 4u 或 6u 或 8u(以
肠溶阿斯匹林 75mg,1/日,口 后逐调整)
服.
午餐前 30 分钟,皮下注射.
学海无涯
中性胰岛素 6u 或 8u 或 10u(以 低盐低脂糖尿病饮食