异物取出知情同意书
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
成都市青白江区人民医院
内镜下异物取出术知情同意书
姓名性别年龄
告知内容如下:
目前对于消化道异物行内镜下异物取出术是常用的方法之一,但患者也可以选择外科手术取出。前者创伤相对较小,但存在异物无法取出的可能性;后者效果确切,但创伤较大,费用较高。
由于内镜下异物取出术具有创伤性和风险性,因此,医生不能绝对保证所有操作的效果和安全性。
因个体差异及某些不可预料的因素,操作中和操作后可能发生意外和并发症,严重者甚至会死亡。现告知如下,包括但不限于:
1、若患者为非空腹状态,则操作时呕吐可能导致胃内容物反流至食管及咽喉部,影响观察
及操作,可能导致操作失败,甚至会造成误吸,引起吸入性肺炎等。
2、对于咽喉部异物,因此处操作通常会引起明显的呕吐反射,影响观察,故可能造成异物
遗漏。
3、异物崁顿,无法取出,需到上级医院进一步诊治。
4、穿孔、异物移位,损伤临近脏器,甚至出现生命危险。
5、大出血、损伤局部粘膜、继发感染,甚至出现生命危险。
6、并发心脑血管意外,如诱发心肌梗塞、窒息、猝死等,突发呼吸、心跳停止等。
7、其他不可预知的风险或难以防范的不良后果。
我已详细阅读以上内容,对医生告知的各种风险表示完全理解,经慎重考虑,我决定_________(同意/不同意)做此手术,并保证承担全部费用。
我明白在手术中,在不可预见得情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案,我授权医生在紧急情况下,为保障患者生命安全实施必要的救治措施。
我知道在本次手术开始之前,我可以随时签署拒绝手术的意见,以取消本知情同意书的决定。
患方签字:
年月日