异物取出知情同意书

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成都市青白江区人民医院

内镜下异物取出术知情同意书

姓名性别年龄

告知内容如下:

目前对于消化道异物行内镜下异物取出术是常用的方法之一,但患者也可以选择外科手术取出。前者创伤相对较小,但存在异物无法取出的可能性;后者效果确切,但创伤较大,费用较高。

由于内镜下异物取出术具有创伤性和风险性,因此,医生不能绝对保证所有操作的效果和安全性。

因个体差异及某些不可预料的因素,操作中和操作后可能发生意外和并发症,严重者甚至会死亡。现告知如下,包括但不限于:

1、若患者为非空腹状态,则操作时呕吐可能导致胃内容物反流至食管及咽喉部,影响观察

及操作,可能导致操作失败,甚至会造成误吸,引起吸入性肺炎等。

2、对于咽喉部异物,因此处操作通常会引起明显的呕吐反射,影响观察,故可能造成异物

遗漏。

3、异物崁顿,无法取出,需到上级医院进一步诊治。

4、穿孔、异物移位,损伤临近脏器,甚至出现生命危险。

5、大出血、损伤局部粘膜、继发感染,甚至出现生命危险。

6、并发心脑血管意外,如诱发心肌梗塞、窒息、猝死等,突发呼吸、心跳停止等。

7、其他不可预知的风险或难以防范的不良后果。

我已详细阅读以上内容,对医生告知的各种风险表示完全理解,经慎重考虑,我决定_________(同意/不同意)做此手术,并保证承担全部费用。

我明白在手术中,在不可预见得情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案,我授权医生在紧急情况下,为保障患者生命安全实施必要的救治措施。

我知道在本次手术开始之前,我可以随时签署拒绝手术的意见,以取消本知情同意书的决定。

患方签字:

年月日

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