高血压患者健康管理服务规范PPT演示课件
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高血压服务管理规范课件
高危人群的识别与干预
具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： • 收缩压介于120～139mmHg之间和/或舒张压介于80～89mmHg
之间； • 超重或肥胖（BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，
女性≥80cm）； • 高血压家族史（一、二级亲属）； • 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）； • 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。 • 年龄≥55岁
一）高血压非药物治疗
1 坚持预防为主
2 非药物治疗有轻度降压作用
3 具体内容：
合理膳食
限盐少脂
适量运动
控制体重
戒烟限酒
心理平衡
非药物疗法内容和目标
继发性高血压分类
排除继发性高血压
常见继发性高血压如下： 肾脏病 肾动脉狭窄 库欣综合征 原发性醛固酮增多症 肢端肥大症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 睡眠呼吸暂停低通气综合征 药物引起的高血压
排除继发性高血压
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上） 血压升高伴肌无力或麻痹，呈周期性发作，或伴自发性低血钾 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗(嗜铬） 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动
脉等搏动减弱或不能触及（大动脉疾病） 降压效果差，不易控制
服务内容
• 一、高血压筛查
• 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡 镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时 为其测量血压。
• 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约 其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血 压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访 转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患 者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
高血压患者健康管理规范 ppt课件
第一步核实真实性， 第二步核实规范性， 第三步血压控制情况核查：采用现场实测+查阅最后一
高血压患者健康管理服务规范
复
核
县（区）本年度考核的项目承接机构管理率（健康管理率 和规范管理率），与上级现场考核结果的符合情况，反应 县级绩效考核的质量。
得分=3或5÷实际误差×复核得分分值
误差=|县区级考核结果－上级考核结果|
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者健康管理率
指标说明
35岁及以上原发性高血压患者，按照国家
基本公共卫生服务规范要求，年度内已获得 健康管理的人数比例 反映高血压患者健康管理服务的数量 辖区内常住成年人口数 数据资料来源 高血压患病率 高血压患者健康管理记录 健康管理档案
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者健康管理服务规范
健康体检
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健 康检查，可与随访相结合。内容包括：
体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、 胸围、皮肤、浅表淋巴结等常规体格检查 心脏、肺部、腹部等常规体格检查 对口腔、视力、听力和运动功能等进行 粗测判断 没有辅助 检查要求 具体内容参照《城乡居民健康档案管理 服务规范》健康体检表
高血压患者健康管理绩效考核
指标名称 3.7.1 高 血压患者 健康管理 率 3.7.2 高 血压患者 规范管理 率
考核对象 基层医疗卫生 机构、其他相 关服务提供机 构 基层医疗卫生 机构、其他相 关服务提供机 构
指标说明 35岁及以上原发性高血压患者，按照 国家基本公共卫生服务规范要求，年 度内已获得健康管理的人数比例，反 映高血压患者健康管理服务的数量 已管理的高血压患者，年度内获得符 合国家基本公共卫生服务规范要求的 健康服务的情况，反映高血压患者健 康管理服务的质量 同时，核实高血压患者管理服务的真 实性
高血压患者健康管理服务规范ppt课件
二、服 务 内 容
随访评估
对在管高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访， 出现血压控制不满意或危急情况时需要转诊和增加随 访次数，同时填写《随访表》。
危急情况(需紧急转诊，2周内主动随访转诊情况）
➢ 收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；
➢ 出现意识改变、剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼 痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧等症状之一；
根据 评估 结果 进行 分类 干预
尊敬的患者： 您好！根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，高血压患者有权利
享受以下免费服务：1.建立居民健康档案；2.每年体检1次；3.每年接受 至少4次随访和测血压服务；4.接受健康指导。
通过以上服务，您可能获得以下益处：1.定期了解自己的健康状况；2. 动态了解自己的血压控制情况；3.定期获得较专业的健康指导；4.定期获 得较专业的诊疗建议。
、饮酒、运动、摄盐情况等。 ➢ 了解患者服药情况，如服药依从性，有无药物不良反应，并根据上
述随访情况对本次随访进行分类。
二、服 务 内 容
高血压患者血压控制满意标准：
➢ 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 ➢ ≥65岁高血压患者血压降至150/90 mmHg以下 ➢ 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下
➢ 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 ➢ 用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。
主要内容
服务对象 服务内容 服务流程 工作指标 随访表填写 台账要求 档案要求
一、服 务 对 象
辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 三要点：
二、服 务 内 容
分类干预
分类 1
基本公共卫生服务课件高血压患者健康管理服务规范
成功案例三
要点一
总结词
整合社区资源，建立高血压患者社区管理模式，实现患者 全面管理和有效控制，提高患者的生活质量和健康水平。
要点二
详细描述
某社区建立高血压患者社区管理模式，整合辖区内的医疗 、康复、护理等资源，为患者提供全方位的管理和服务。 通过建立健康档案、定期随访、开展健康教育、提供自我 监测工具等方式，全面管理高血压患者的病情和生活方式 。实践证明，这种管理模式能够有效控制患者血压水平， 减少并发症，提高患者的生活质量和健康水平。
成功案例一：高血压患者精准管理成效显著
总结词
通过建立健康档案、定期随访和个性化指导 ，实现高血压患者的精准管理，有效控制病 情，减少并发症。
详细描述
某社区卫生服务中心针对高血压患者开展精 准管理服务，通过建立详细的健康档案，定 期监测患者血压情况，评估患者情况，提供 个性化的饮食、运动和药物治疗指导。经过 一段时间的管理，患者血压控制率明显提高 ，心血管事件发生率显著降低。
THANKS
感谢观看
服人员要求
专业能力
服务人员应具备相关专业 背景和技能，能够熟练掌 握高血压防治知识和技能 。
沟通能力
服务人员应具备良好的沟 通能力，能够与患者建立 良好的沟通关系，了解患 者需求。
责任心
服务人员应具备高度的责 任心，能够认真履行服务 职责，确保服务质量。
04
CATALOGUE
高血压患者健康管理服务案例分享
患者健康教育
总结词
高血压患者健康教育是提高患者健康素 养和自我管理能力的重要途径，通过教 育可以帮助患者了解高血压的危害、预 防和控制方法。
VS
详细描述
健康教育内容包括高血压的危害、预防和 控制方法、自我监测和记录、合理饮食和 运动等。教育形式可以多样化，如讲座、 小组讨论、宣传册等。通过健康教育，可 以提高患者的自我管理能力和依从性，促 进患者主动参与高血压的预防和控制工作 。
高血压病管理规范PPT课件
.
3
关于高血压
分型
原发性高血压（ Primary Hypertension， Essential hypertension,EH）也称高血压病。 占高血压患者90-95%，目前认为是在一定的遗传 背景下由于多种后天因素（或环境因素）使血压 的正常调节机制失代偿所致。
继发性高血压（ Secondary Hypertension），占 5-10%。血压升高是某些疾病的症状之一或药物的 副作用
首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）
常联合用钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂 或β受体阻滞剂
.
14
特殊人群高血压处理
脑血管病后
急性脑卒中降压治疗有争议。如血压 ≥220/120mmHg的，可考虑适度降压治疗，但应缓 慢降压和密切观察病人反应。
有短暂性脑缺血发作或脑卒中史(非急性期)者， 进行适度的降压治疗均能减少卒中的再发。
高血压患者健康管理服务规范（3）
服务流程-高血压患者随访流程图
辖区内 35 岁以上 确诊的 原发性 高血压 患者
1.测量血压
2.评估是否存在危 ·评估上次随访到此
急情况：
次随访期间症状
· 收缩压
· 评估并存的临床症
目标收缩压＜150mmHg。降压达标时间适当延长。
部分舒张压低的老年收缩期高血压患者的降压治 疗有一定难度。
舒张压＜70mmHg， 如收缩压＜150mmHg，则观察 ；收缩压≥150mmHg， 则谨慎用小剂量利尿剂、 ACEI、钙拮抗剂；
舒张压低于60mmHg时应引起关注。
.
16
继发性高血压
发病年龄小于30岁； 重度高血压（高血压3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作
高血压患者健康管理服务规范ppt课件
35岁以上首诊病人测量血压结果管理 将血压测量结果电子化管理：对疑似高血压（血压值140/90及
以上）进行隔周进行2次跟踪随访，如3次均高的话，纳入高血 压管理。
17
高危人群管理要求
对检出的高血压高危人群登记与管理 对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、
出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等； 建立高危人群电子档案信息库，进行定期（每半年1次）随访和
糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖
7.8mmol/L(140mg/dl)
15
高血压高危人群发现
建立健康档案 通过社区建立人群健康档案时的血压测量和病史询问，发 现高血压高危人群和患者
优点：在发现高血压患者和高危人群的同时可以发现其他相关信息 缺点：需要较多资源支持 健康体检 利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别一般人群
高血压筛查---管理率 每年4次随访管理----规范管理率、血压控制率 每年1次全面健康检查---血压控制率
与2009版规范的比较：
未对空腹血糖测量做硬性要求。 建议开展眼底检查项目。 随访表 摄盐情况定量改成定性。__克/天
轻/中/重
23
（一）筛查：发现病人是前提
筛查途径：
13
一般人群管理要求
1、组织开展多种形式的健康教育
重点向一般人群传授高
血压防治的知识和技能，倡导合理膳பைடு நூலகம்、适量运动、戒烟限酒、
心理平衡、控制体重等健康生活方式；
具体指标
利用社区橱窗、板报等专栏宣传
举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务
发放高血压健康教育资料
结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育
以上）进行隔周进行2次跟踪随访，如3次均高的话，纳入高血 压管理。
17
高危人群管理要求
对检出的高血压高危人群登记与管理 对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、
出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等； 建立高危人群电子档案信息库，进行定期（每半年1次）随访和
糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖
7.8mmol/L(140mg/dl)
15
高血压高危人群发现
建立健康档案 通过社区建立人群健康档案时的血压测量和病史询问，发 现高血压高危人群和患者
优点：在发现高血压患者和高危人群的同时可以发现其他相关信息 缺点：需要较多资源支持 健康体检 利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别一般人群
高血压筛查---管理率 每年4次随访管理----规范管理率、血压控制率 每年1次全面健康检查---血压控制率
与2009版规范的比较：
未对空腹血糖测量做硬性要求。 建议开展眼底检查项目。 随访表 摄盐情况定量改成定性。__克/天
轻/中/重
23
（一）筛查：发现病人是前提
筛查途径：
13
一般人群管理要求
1、组织开展多种形式的健康教育
重点向一般人群传授高
血压防治的知识和技能，倡导合理膳பைடு நூலகம்、适量运动、戒烟限酒、
心理平衡、控制体重等健康生活方式；
具体指标
利用社区橱窗、板报等专栏宣传
举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务
发放高血压健康教育资料
结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育
高血压的规范管理PPT课件
合治疗。
联合用药策略和不良反应预防
联合用药策略
根据患者病情和药物特点，合理选择联合用药方案，如ACEI+利尿剂、ARB+钙 通道阻滞剂等。
不良反应预防
了解各类药物的不良反应和相互作用，避免不良反应的发生。如使用利尿剂时，应 注意监测电解质平衡；使用β受体阻滞剂时，应注意监测心率和心功能等。
调整药物剂量时机把握
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
心脑血管事件风险评估
01
02
03
04
评估高血压患者的血压水平、 危险因素和靶器官损害
结合临床病史、体格检查和实 验室检查进行综合判断
制定个体化的心脑血管事件风 险评估报告
定期进行风险评估，及时调整 治疗方案
肾脏保护措施展示
01
02
控制血压在理想范围内， 减轻肾脏负担
选择具有肾脏保护作用 的降压药物
减轻或消除高血压引起的头痛、 头晕、心悸等症状，改善患者生
活质量。
降低因高血压导致的残疾和死亡 风险，延长患者寿命。
降低医疗成本支
规范管理可减少高血压患者的住院次数和住院时间，降低医疗费用。 通过早期干预和治疗，避免或减少高血压并发症的发生，进一步节约医疗成本。
提高医疗资源的利用效率，缓解医疗资源紧张的问题。
02 高血压规范管理重要性
预防并发症发生
规范管理可以及时发 现和控制高血压，减 少心脑血管事件的风 险。
通过综合干预，降低 高血压合并糖尿病、 高血脂等其他疾病的 发生率。
有效降低血压水平， 避免或延缓高血压对 心、脑、肾等重要器 官的损害。
提高患者生活质量
规范管理可帮助患者建立健康的 生活方式，提高自我管理能力。
联合用药策略和不良反应预防
联合用药策略
根据患者病情和药物特点，合理选择联合用药方案，如ACEI+利尿剂、ARB+钙 通道阻滞剂等。
不良反应预防
了解各类药物的不良反应和相互作用，避免不良反应的发生。如使用利尿剂时，应 注意监测电解质平衡；使用β受体阻滞剂时，应注意监测心率和心功能等。
调整药物剂量时机把握
THANKS FOR WATCHING
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心脑血管事件风险评估
01
02
03
04
评估高血压患者的血压水平、 危险因素和靶器官损害
结合临床病史、体格检查和实 验室检查进行综合判断
制定个体化的心脑血管事件风 险评估报告
定期进行风险评估，及时调整 治疗方案
肾脏保护措施展示
01
02
控制血压在理想范围内， 减轻肾脏负担
选择具有肾脏保护作用 的降压药物
减轻或消除高血压引起的头痛、 头晕、心悸等症状，改善患者生
活质量。
降低因高血压导致的残疾和死亡 风险，延长患者寿命。
降低医疗成本支
规范管理可减少高血压患者的住院次数和住院时间，降低医疗费用。 通过早期干预和治疗，避免或减少高血压并发症的发生，进一步节约医疗成本。
提高医疗资源的利用效率，缓解医疗资源紧张的问题。
02 高血压规范管理重要性
预防并发症发生
规范管理可以及时发 现和控制高血压，减 少心脑血管事件的风 险。
通过综合干预，降低 高血压合并糖尿病、 高血脂等其他疾病的 发生率。
有效降低血压水平， 避免或延缓高血压对 心、脑、肾等重要器 官的损害。
提高患者生活质量
规范管理可帮助患者建立健康的 生活方式，提高自我管理能力。
高血压健康管理服务规范ppt课件
3.高血压家族史（一、二级亲属）
父母子女，兄弟姐妹；祖孙，姑叔侄，姨舅甥
15
4.长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml, 且每周饮 酒在4次以上)
5.长期膳食高盐
6.血脂异常：TC≥5.7mmoL
LDL-C>3.6 mmol/L、HDC<1.0mmol/L
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高危人群的筛查
（1）35岁首诊测血压 （2）首次≥ 140/90mmHg，去除可能引起血压 升高的因素后预约其复查，若再次高于正常， 建议转诊到上级医院确诊。 （3）首次≥ 130/85mmHg，建议其至少每半年
23
登记内容
1.基本信息：姓名、性别、年龄、 婚姻、 联系方式：住址、电话 2.病史：现病史、既往史，用药情况、生活行为 （饮食、运动、吸烟、饮酒） 3.体格检查：身高、体重、腰围、臀围、心血管检 查（血压、心率）、神经系统等 4. 实验室检查 血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等 心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能
20 15 10 5 0 知晓率 治疗率 控制率
7
12.2 6.1 2.9
高血压的危险因素
国际公认 1.体重超重和肥胖（BMI≥24）或腹型肥 胖（男≥85cm、女≥80cm） 2.饮酒 3.膳食高钠盐 其他研究：
高血脂、遗传、缺乏体力活动、钙
8
血压水平的定义和分类
类别
正常血压 正常高值 高血压
（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后 高于男性； （3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒 冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海 拔地区高于低海拔地区； （4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏 季；
4
（5）与饮食习惯有关。盐、饱和脂肪摄入越
高血压患者健康管理服务规范PPT课件
高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对 未能按照要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的 连续性。
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追ห้องสมุดไป่ตู้和家庭访视等方式。 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地
区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有 条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防 治指南》对高血压患者进行健康管理。
卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况 若不需紧急转诊，进行常规随访 询问上次随访到此次随访期间的症状
8
预约下次随访
血压控制满意， 无药物不良反应， 无新并发症 或原并发症无加重
分类干预
必须追 加
确定愿 意转诊 再进行
转诊
调整药物， 建议转诊，2周内主动
2周内随访
随访
第一次血压控 制不满意,
对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非 同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建 议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内 随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压 患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
• 辅助检查不作硬性要求，可根据实际情况开展。
10
健康体检表
症状 一般状况 生活方式 脏器功能 查体 辅助检查 现存主要健康问题
住院治疗情况 主要用药情况 非免疫规划预防接种史 健康评价 健康指导 危险因素控制
11
高血压患者随访流程图
12
服务要求
长期膳食高盐；
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追ห้องสมุดไป่ตู้和家庭访视等方式。 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地
区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有 条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防 治指南》对高血压患者进行健康管理。
卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况 若不需紧急转诊，进行常规随访 询问上次随访到此次随访期间的症状
8
预约下次随访
血压控制满意， 无药物不良反应， 无新并发症 或原并发症无加重
分类干预
必须追 加
确定愿 意转诊 再进行
转诊
调整药物， 建议转诊，2周内主动
2周内随访
随访
第一次血压控 制不满意,
对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非 同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建 议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内 随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压 患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
• 辅助检查不作硬性要求，可根据实际情况开展。
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健康体检表
症状 一般状况 生活方式 脏器功能 查体 辅助检查 现存主要健康问题
住院治疗情况 主要用药情况 非免疫规划预防接种史 健康评价 健康指导 危险因素控制
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高血压患者随访流程图
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服务要求
长期膳食高盐；
3-国家基本公共卫生服务规范-高血压健康管理 PPT课件【29页】
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
活方式, 辅助检查
高血压患者健康管理服务规范
服务流程-高血压患者筛查流程图
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
: 为年龄标化患 病率。诊断标准统一采用 1979-80 年 标 准 ， 标 准 人 口统一采用1964年全国人 口，对象均为15岁以上年 龄。
中国慢性病及其危险因素报告（2007）
• 我国高血压的防治形势非常严峻，我国1569岁居民高血压患病率为23.2%，且随着 年龄在升高。不到1/3的高血压患者知道自 己患有高血压。
52.30 46.10
45.64 51.18
52.10 42.10 53.99 52.55 49.19
37.93 41.53
39.66 39.60
42.04 50.84 35.68 32.81 39.62
29.98 35.66
32.50 32.72
33.33 43.00 29.15 26.60 32.65
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
活方式, 辅助检查
高血压患者健康管理服务规范
服务流程-高血压患者筛查流程图
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
: 为年龄标化患 病率。诊断标准统一采用 1979-80 年 标 准 ， 标 准 人 口统一采用1964年全国人 口，对象均为15岁以上年 龄。
中国慢性病及其危险因素报告（2007）
• 我国高血压的防治形势非常严峻，我国1569岁居民高血压患病率为23.2%，且随着 年龄在升高。不到1/3的高血压患者知道自 己患有高血压。
52.30 46.10
45.64 51.18
52.10 42.10 53.99 52.55 49.19
37.93 41.53
39.66 39.60
42.04 50.84 35.68 32.81 39.62
29.98 35.66
32.50 32.72
33.33 43.00 29.15 26.60 32.65
基本公共卫生服务高血压患者健康管理服务规范ppt课件
• 3） 此次血压值高于正常 • 告诉患者此次血压高于正常，但一次测量出的血
• •
压升高，不能确诊为高血压，去除引起血压升高 的的因素如失眠、劳累、急性疾病、焦虑等原因 ，应不同日3次到基层卫生服务机构检查。若血压 仍高于正常，确诊为高血压纳入管理。若病情加 重，建议转诊。两周内与家属联系，了解患者病 情，纳入管理 患者为被确诊为高血压，告诉患者每三个月至少 监测一次，进行针对性生活方式指导 针对就诊发现，如存在符合其他疾病管理规范， 纳入相应专项管理
三、服务对象
1、筛查对象：辖区内35岁以上常住居民， 第一次前来基层卫生服务机构接受服 务的居民。 2、随访管理对象：已接受健康管理的原 发性高血压患者。
四、服务流程及内容
（一）高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压
筛查的处理
• （一）根据分类结果进行不同的处理： • 1、既往无高血压(3种情况) • 1）此次血压值正常，告诉居民要保证每年至少测量一次血 • • • • • • •
压 2）此次血压值正常，但有如下六项指标中的任一项高危因 素，则告诉居民存在高血压易患因素，嘱咐其每半年至少要 监测一年 年龄≥55岁 血压高值（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg） 超重（BMI24-27.9）或肥胖（BMI≥28），和（或）腹型肥 胖：腰围男≥90cm，女≥85cm。 高血压家族史（一、二级亲属） 长期过量饮酒：每日白酒≥100ml 长期膳食高盐
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二、服 务 内 容
筛查
测量血压的方法
1.水银柱式
2.电子血压计（上臂式）
12
二、服 务 内 容
筛查
血压测量标准方法
测量工具 汞柱式血压计 正确姿势 取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平 袖带位置 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm 听诊器位置 听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面 听诊声音变化 柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的
体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
2周内随访。
进展。告诉患
连续两次出现血压控制不满意；转诊到上级医院；
药物不良反应难以控制；
2周内随访。
者出现哪些异
常时应立即就 诊。
出现新的并发症；
原有并发症加重的患者。
19
二、服 务 内 容
原发性高血压患者； 每年进行1次较全面的健康检查； 与随访相结合；不是把随访当体检 内容：
强调服务对象为“常住”居民； 强调“非同日三次测量血压”； 增加描述高血压的6项高危因素； 增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血
压患者的治疗目标相同； 完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”； “考核指标”改为“工作指标”； 强调规范管理率、管理控制率。 填表说明：
对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。
5
二、服 务 内 容
筛查
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压水平大 于等于90mmHg。
在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。 非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
6
二、服 务 内 容
初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确 诊并取得治疗方案；
存在不能处理的其他疾病。
对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。 。
16
二、服 务 内 容
对不需要紧急转诊者，常规随访
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、
吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。
2周内随访转诊结果
已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理； 可疑继发性高血压患者，及时转诊。
7
二、服 务 内 容
筛查
在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方 法进行测量。
至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均 值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。
18
二、服 务 内 容
分类情况
处理原则
血压控制满意；
预约下一次随访时间。
对所有患者进
无药物不良反应；
行有针对性的
无新发并发症或原有并发症无
健康教育，与
加重。
患者一起制定
第一次出现血压控制不满意； 结合其服药依从性，必要时增 生活方式改进
出现药物不良反应的患者。 加现用药物剂量；
目标并在下一
更换或增加不同类的降压药物；次随访时评估
测第三次。
14
二、服 务 内 容
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。
3+3+3+3模式，原来是3+1+1+1 超出次数可以电话随访，但不能全部电话
15
二、服 务 内 容
测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊 收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期；
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。
1
一、服 务 对 象 二、服 务 内 容 三、服 务 流 程 四、服 务 要 求 五、工 作 指 标 六、附 件
2
一、服 务 对 象
辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 三要点：
35岁及以上 常住居民 原发性高血压
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二、服 务 内 容
筛查 随访评估 分类干预 健康体检
4
二、服 务 内 容
每年免费测量一次血压（非同日三次测量） 每半年免费测量一次血压
血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～ 89mmHg）；
超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； 年龄≥55岁。
评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。
17
二、服 务 内 容
高血压患者血压控制满意标准：
普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下； ≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；
如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。
曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高 血压。
排除继发性高血压。
8
二、服 务 内 容
筛查
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等
搏动减弱或不能触及； 降压效果差，不易控制。
9
二、服 务 内 容
超重或肥胖：
超重：28 kg/m2> BMI ≥ 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2
BMI<18
18-23.9
24-27.9
BMI≥28
10
二、服 务 内 容
腹型肥胖
腰围：男≥90cm（2.7尺） 女≥85cm（2.6尺）
值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读 数定为舒张压。
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二、服 务 内 容
筛查
血压测量注意事项
安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排 空膀胱。
第一次就诊应测量双臂血压。 快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg。 重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5 mmHg，应
二、服 务 内 容
筛查
测量血压的方法
1.水银柱式
2.电子血压计（上臂式）
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二、服 务 内 容
筛查
血压测量标准方法
测量工具 汞柱式血压计 正确姿势 取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平 袖带位置 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm 听诊器位置 听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面 听诊声音变化 柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的
体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
2周内随访。
进展。告诉患
连续两次出现血压控制不满意；转诊到上级医院；
药物不良反应难以控制；
2周内随访。
者出现哪些异
常时应立即就 诊。
出现新的并发症；
原有并发症加重的患者。
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二、服 务 内 容
原发性高血压患者； 每年进行1次较全面的健康检查； 与随访相结合；不是把随访当体检 内容：
强调服务对象为“常住”居民； 强调“非同日三次测量血压”； 增加描述高血压的6项高危因素； 增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血
压患者的治疗目标相同； 完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”； “考核指标”改为“工作指标”； 强调规范管理率、管理控制率。 填表说明：
对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。
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二、服 务 内 容
筛查
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压水平大 于等于90mmHg。
在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。 非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
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二、服 务 内 容
初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确 诊并取得治疗方案；
存在不能处理的其他疾病。
对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。 。
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二、服 务 内 容
对不需要紧急转诊者，常规随访
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、
吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。
2周内随访转诊结果
已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理； 可疑继发性高血压患者，及时转诊。
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二、服 务 内 容
筛查
在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方 法进行测量。
至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均 值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。
18
二、服 务 内 容
分类情况
处理原则
血压控制满意；
预约下一次随访时间。
对所有患者进
无药物不良反应；
行有针对性的
无新发并发症或原有并发症无
健康教育，与
加重。
患者一起制定
第一次出现血压控制不满意； 结合其服药依从性，必要时增 生活方式改进
出现药物不良反应的患者。 加现用药物剂量；
目标并在下一
更换或增加不同类的降压药物；次随访时评估
测第三次。
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二、服 务 内 容
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。
3+3+3+3模式，原来是3+1+1+1 超出次数可以电话随访，但不能全部电话
15
二、服 务 内 容
测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊 收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期；
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。
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一、服 务 对 象 二、服 务 内 容 三、服 务 流 程 四、服 务 要 求 五、工 作 指 标 六、附 件
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一、服 务 对 象
辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 三要点：
35岁及以上 常住居民 原发性高血压
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二、服 务 内 容
筛查 随访评估 分类干预 健康体检
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二、服 务 内 容
每年免费测量一次血压（非同日三次测量） 每半年免费测量一次血压
血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～ 89mmHg）；
超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； 年龄≥55岁。
评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。
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二、服 务 内 容
高血压患者血压控制满意标准：
普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下； ≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；
如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。
曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高 血压。
排除继发性高血压。
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二、服 务 内 容
筛查
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等
搏动减弱或不能触及； 降压效果差，不易控制。
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二、服 务 内 容
超重或肥胖：
超重：28 kg/m2> BMI ≥ 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2
BMI<18
18-23.9
24-27.9
BMI≥28
10
二、服 务 内 容
腹型肥胖
腰围：男≥90cm（2.7尺） 女≥85cm（2.6尺）
值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读 数定为舒张压。
13
二、服 务 内 容
筛查
血压测量注意事项
安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排 空膀胱。
第一次就诊应测量双臂血压。 快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg。 重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5 mmHg，应