三级精神病医院评审标准中与临床科室密切相关条款分析
三级精神专科评审标准.
三级精神病医院评审标准(2011年版实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求 , 在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部印发了《三级精神病医院评审标准(2011年版》 (卫医管发〔 2012〕 16号。
为进一步解读评审标准,为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考,支持医院开展自我监管与质量持续改进活动提供帮助,现制定本细则。
一、本细则适用范围《三级精神病医院评审标准(2011年版实施细则》适用于三级精神病医院,其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。
本细则共设置 7章 62节 332条标准与监测指标。
第一章至第六章共 59节 317条 526款细则,用于对三级精神病医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;在本细则的各章节中带“★”条款,为“核心条款”共30条。
第七章共 3节 18条监测指标,用于对三级精神病医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类(一基本条款适用于所有三级精神病医院。
(二核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的条款,列为“核心条款”,带有★标志。
(三可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制 , 或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表 1。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表达的方式(一评审采用 A 、 B 、 C 、 D 、 E 五档表述方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目, 或同意不设置的项目。
精神病医院护理管理与质量持续改进评审标准细则
精神病医院护理管理与质■持续改进评审标准细则一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
三、临床护理质量管理与改进[A]符合“B”，并有监督与评价机制。
有分析、改进措施，相关记录完整。
5.3.9制定宣教制度和精神科标准健康教育计划，包括恢复期康复训练计划，体现在患者入院、住院、出院各个环节中。
做好患者的组织管理，丰富患者的住院生活。
5.3・11有临床路径护理质量控制制度及流程，有可追溯机制。
（新增2012.5）四、护理安全管理5.4.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。
5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度和处理流程，护理部有专人监督和保证落实。
有护理不良事件的成因分析及改进机制，改进措施到位。
5.4.3有针对精神疾病和患者需要的防护设备、约束保护措施，有防范护理不良事件发生的制度/规范、措施并落实。
5.4.4根据医嘱，对不同患者（不合作、拒绝进食、拒绝服药或治疗、自杀、伤人等）实施约束（如约束带）等保护措施，加强巡视、注意更换体位、填写约束保护记录；对拒食或防噎食患者采用饮食护理措施以保证能量供给。
有高风险患者（如自杀自伤、冲动毁物、伤人、外走、跌倒等）以及跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等护理风险评估制度和防范措施。
5.4.6有病房安全管理制度与巡视制度。
按照患者病情、护理级别定时进行病房巡视与巡检工作并做好记录。
三级精神病院评审标准实施细则解答
三级精神病院评审标准实施细则解答三级精神病院评审标准实施细则是一项针对精神病院服务质量、管理水平、医疗技术等方面的综合评估体系。
以下是对三级精神病院评审标准实施细则的详细解答，内容丰富，涵盖了各个方面。
一、前言三级精神病院评审标准实施细则旨在规范我国精神病院的管理和服务质量，保障患者权益，提高精神病防治水平。
本细则依据国家有关法律法规、政策文件，结合国内外精神病院评审经验，对三级精神病院评审标准进行了详细规定。
二、评审指标及内容1. 评审指标三级精神病院评审标准实施细则分为八个一级指标，分别为：医院管理、医疗服务质量、医疗技术、护理质量、医院感染管理、医院伦理、医院文化建设、医院信息化建设。
2. 评审内容（一）医院管理医院管理一级指标下设有五个二级指标，分别为：组织管理、人力资源管理、财务管理、设备管理、安全管理。
（1）组织管理：评审内容包括医院组织架构、科室设置、岗位职责、管理制度、质量控制等。
（2）人力资源管理：评审内容包括人员配置、培训、考核、职称晋升、福利待遇等。
（3）财务管理：评审内容包括财务制度、预算管理、成本控制、财务报表等。
（4）设备管理：评审内容包括设备采购、维护、报废、更新等。
（5）安全管理：评审内容包括安全生产、消防、信息安全、医疗纠纷处理等。
（二）医疗服务质量医疗服务质量一级指标下设有五个二级指标，分别为：诊疗质量、服务质量、服务流程、服务满意度、服务质量改进。
（1）诊疗质量：评审内容包括病例质量、诊断准确率、治疗效果、并发症发生率等。
（2）服务质量：评审内容包括服务态度、服务流程、服务效率、服务安全等。
（3）服务流程：评审内容包括挂号、就诊、检查、治疗、收费、出院等流程的合理性、便捷性。
（4）服务满意度：评审内容包括患者满意度调查、投诉处理等。
（5）服务质量改进：评审内容包括质量改进计划、措施、效果等。
（三）医疗技术医疗技术一级指标下设有五个二级指标，分别为：专业技术水平、技术创新、科研能力、继续教育、技术规范。
三级精神病医院评审标准中与临床科室密切相关条款课件
Байду номын сангаас的程序、步骤。
3.2.2 实施紧急抢救需要下达临时医嘱时，应严格按照 临时医嘱制度执行。护理人员应对口头临时医嘱完整重述 确认，在执行时双人核查，事后及时补记。
3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检 查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患 者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复 述确认无误后方可提供医师使用。
第二章 医院服务
2.6.2.1 向患者或监护人说明病情及治疗方式、 特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记 录并有患者或监护人签字。 需要实施特殊检查、特殊治疗的，医务人员应
当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等 情况，并取得其书面同意。
2020/9/11
4
《规范》及指导原则适用于食品药品 监管部 门对第 三类医 疗器械 批发/零 售经营 企业经 营许可 （含变 更和延 续）的 现场核 查，第 二类医 疗器械 批发/零 售经营 企业经 营备案 后的现 场核查 ，以及 医疗器 械经营 企业的 各类监 督检查
第三章 医患安全
三、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基 本要求。
四、特殊药物的管理，提高用药安全 。
毒、麻、精、放、易制毒化学品。
2020/9/11
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《规范》及指导原则适用于食品药品 监管部 门对第 三类医 疗器械 批发/零 售经营 企业经 营许可 （含变 更和延 续）的 现场核 查，第 二类医 疗器械 批发/零 售经营 企业经 营备案 后的现 场核查 ，以及 医疗器 械经营 企业的 各类监 督检查
第二章 医院服务
2.6.1.1 患者或监护人对病情、诊断、医疗措施 和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制 度保证医务人员履行告知义务。（★）
三级精神病医院评审标准
三级精神病医院评审标准为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立精神病专科医院改革，完善我国医院评审评价体系，促进精神病专科医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的精神卫生服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强专科护理管理、保障精神障碍患者权益和患者安全、公共精神卫生服务、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和以精神科急危状况处置为主的临床路径等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使精神病专科医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准在借鉴《三级综合医院评审标准（2011年版）》框架的基础上，调整并增加了具有精神病医院特点的内容。
本标准共7章61节，设置335条评价标准与监测指标。
第一章至第六章共58节321条标准，用于对三级精神病医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共3节14条监测指标，用于对三级精神病医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级公立精神病医院，其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的医疗质量管理与控制指标采用卫生部颁布的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》的分类和表达方式。
(完整版)三级精神病医院评审标准实施细则核心条款解读
三级精神病医院评审标准（2011年版）
实施细则
读书的好处
1、行万里路，读万卷书。
2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。
3、读书破万卷，下笔如有神。
4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。
——达尔文
5、少壮不努力，老大徒悲伤。
6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。
——颜真卿
7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。
8、读书要三到：心到、眼到、口到
9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。
10、一日无书，百事荒废。
——陈寿
11、书是人类进步的阶梯。
12、一日不读口生，一日不写手生。
13、我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。
——高尔基
14、书到用时方恨少、事非经过不知难。
——陆游
15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈——歌德
16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话。
——笛卡儿
17、学习永远不晚。
——高尔基
18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。
——刘向
19、学而不思则惘，思而不学则殆。
——孔子
20、读书给人以快乐、给人以光彩、给人以才干。
——培根。
三级精神病医院评审标准
三级精神病医院评审标准为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立精神病专科医院改革，完善我国医院评审评价体系，促进精神病专科医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗平安，改善医疗效劳，更好地履行社会职责和义务，提高整体效劳水平与效劳能力，满足人民群众多层次的精神卫生效劳需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的根底上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗平安的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改良效劳管理、加强专科护理管理、保障精神障碍患者权益和患者平安、公共精神卫生效劳、住院医师标准化培训、推进标准诊疗和以精神科急危状况处置为主的临床路径等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、效劳理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使精神病专科医疗机构改良思维模式和管理习惯，坚持“以人为本〞、“以病人为中心〞，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的开展道路。
本标准在借鉴?三级综合医院评审标准〔2021年版〕?框架的根底上，调整并增加了具有精神病医院特点的内容。
本标准共7章61节，设置335条评价标准与监测指标。
第一章至第六章共58节321条标准，用于对三级精神病医院实地评审，并作为医院自我评价与改良之用。
第七章共3节14条监测指标，用于对三级精神病医院的运行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级公立精神病医院，其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的?疾病和有关健康问题的国际统计分类?第十次修订本第二版〔北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译〕。
在本标准中引用的医疗质量管理与控制指标采用卫生部公布的?三级综合医院医疗质量管理与控制指标〔2021年版〕?的分类和表达方式。
解读三级精神病医院评审标准
三级精神病医院评审标准第一章坚持医院公益性一. 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
（二）医院有承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急危重症诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。
（三）重点临床科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。
能承担本省（区、市）精神专科临床质量控制任务。
（四）医技科室设置及开展项目、人员梯队与技术能力满足医院业务需要；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）精神专科医院前列。
（五）精神疾病预防控制、教学培训相关设施设备、人员梯队与技术能力满足国家或本省（区、市）公共精神卫生服务、人才培养和业务指导工作需要。
二. 医院内部管理机制科学规范（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
（三）按照诊断标准、临床诊疗规范、临床技术操作规范、临床护理规范和疾病防治指南等规范医疗行为，将保障患者权益和安全作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
（四）根据本省（区、市）精神卫生需求和专业发展特点，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日，提供持续的随访服务。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
三. 承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务（一）将对口支援基层精神卫生机构（以下简称受援机构）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（三）履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。
三级精神病医院评审标准中与临床科室密切相关条款
4.5.4.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职 称医师负责评价与核准。（★）
诊疗活动由高级职称精神科医师负责评价与核准签字。
诊疗方案的更改应及时与患者及监护人沟通，并做记录
据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整 原因和背景。
2015/10/23 16
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
毒、麻、精、放、易制毒化学品。 三级管理和“五专”管理。
五、临床“危急值”报告制度。
3.5.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“ 危急值”评价制度。
3.5.2有临床“危急值”报告制度与流程。
2015/10/23 10
第三章 医患安全
六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息 、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生。
特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记
录并有患者或监护人签字。 需要实施特殊检查、特殊治疗的，医务人员应
当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等
情况，并取得其书面同意。
2015/10/23
4
第二章 医院服务
2.6.4.1 明确规定非自愿住院医疗措施的适用条
件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获
十、全员急救培训
2015/10/23 12
提
第二章 医院服务
纲
第三章
第四章 第五章 第六章
2015/10/23
医患安全
医疗质量安全管理与持续改进 护理管理与质量持续改进 医院管理
13
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评 估/诊断。 患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准 与内容、时限要求、记录文件格式等
三级精神病医院评审标准实施细则核心条款
三级精神病医院评审标准实施细则核心条款一、总则第一条目的与依据为确保精神病医院服务质量，提高医疗机构管理水平，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》及《精神病医院评审标准》等相关法律法规，制定本实施细则。
第二条适用范围本实施细则适用于我国境内三级精神病医院的评审工作。
第三条评审原则评审工作应遵循公平、公正、公开、科学、规范的原则，确保评审结果的客观性和权威性。
二、组织与管理第四条评审组织成立由卫生健康行政部门、医疗机构管理专家、精神病学专家等组成的评审委员会，负责三级精神病医院评审的具体工作。
第五条评审标准评审标准应包括以下内容：1. 医院基本条件：包括医院规模、床位设置、科室设置、人员配置等；2. 医疗质量与安全：包括医疗技术、医疗设备、医疗管理、医疗安全等；3. 医疗服务：包括服务流程、服务态度、服务效果等；4. 医院管理与文化建设：包括组织管理、人力资源管理、财务管理、信息管理、文化建设等。
以下为具体核心条款：一、医院基本条件第六条床位设置1. 三级精神病医院床位不少于500张；2. 床位使用率不低于80%。
第七条科室设置1. 设有精神科、心理科、康复科等临床科室；2. 设有药剂科、检验科、影像科等医技科室；3. 设有急诊科、ICU等急救科室。
第八条人员配置1. 医院职工总数不少于1000人；2. 具有高级职称的医师不少于30人；3. 具有中级职称的医师不少于100人；4. 护士及以上职称人员不少于300人。
二、医疗质量与安全第九条医疗技术1. 具备精神疾病诊断、治疗、康复等核心技术；2. 开展精神疾病科研项目，提升医疗技术水平。
第十条医疗设备1. 拥有先进的医疗设备，满足临床诊疗需求；2. 设备使用率不低于80%。
第十一条医疗管理1. 建立完善的医疗管理制度，包括病历管理、处方管理、药品管理等；2. 医疗差错率不超过5%。
第十二条医疗安全1. 建立健全医疗安全管理体系，预防医疗事故发生；2. 医疗事故发生率不超过1%。
三级精神病医院评审标准(2011年版版)
三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级精神病医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2012〕16号）。
为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持医院开展自我监管与质量持续改进活动提供帮助，现制定本细则。
一、本细则适用范围《三级精神病医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级精神病医院，其余各级各类精神卫生专业医疗机构可参照使用。
本细则共设置7章62节332条标准与监测指标。
第一章至第六章共59节317条526款细则，用于对三级精神病医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本细则的各章节中带“★”条款，为“核心条款”共30条。
第七章共3节18条监测指标，用于对三级精神病医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级精神病医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的条款，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表达的方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
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得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。
（★） 参照《中华人民共和国精神卫生法》第三十条和 第三十二条、三十五条内容。 医师必须掌握。
2018/10/25 5
第二章 医院服务
2.6.7.1 教信仰。 医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未 经本人同意不得向他人泄露患者情况。 例如：公共场合不讨论患者病情、办公室内患 者资料不随意摆放、离开电脑前要锁屏等等。
3.6.1.1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知 跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风 险。 3.6.2.1 患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻 击、擅自离院等意外事件记录报告、处置流程知晓率100%。 3.6.3.1 定期开展防范和处置精神科常见意外事件的相 关培训和演练。
3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的 检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录 患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话， 复述确认无误后方可提供医师使用。
谁报告，谁记录；谁接听，谁记录
2018/10/25 9
第三章 医患安全
三、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基 本要求。 四、特殊药物的管理，提高用药安全。
4.5.4.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职 称医师负责评价与核准。（★）
诊疗活动由高级职称精神科医师负责评价与核准签字。
诊疗方案的更改应及时与患者及监护人沟通，并做记录
据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整 原因和背景。
2018/10/25 16
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
3.1.5使用“腕带”作为识别患者身份的标识（★）。 要保证每名患者都佩戴腕带，腕带内容清晰、准确。
2018/10/25 8
第三章 医患安全
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通 的程序、步骤。
3.2.2 实施紧急抢救需要下达临时医嘱时，应严格按 照临时医嘱制度执行。护理人员应对口头临时医嘱完整重 述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。
精心服务
赢在品质
规范诊疗 温馨护理 保障安全
——与临床密切相关条款解读
评审办 崔彦龙 2015年 09月
提
第二章 第三章 第四章 医院服务 医患安全
纲
医疗质量安全管理与持续改进
第五章
第六章
2018/10/25
护理管理与质量持续改进
医院管理
2
第二章 医院服务
2.6.1.1 患者或监护人对病情、诊断、医疗措施
十、全员急救培训
2018/10/25 12
提
第二章 医院服务
纲
第三章
第四章 第五章 第六章
2018/10/25
医患安全
医疗质量安全管理与持续改进 护理管理与质量持续改进 医院管理
13
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评 估/诊断。 患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准 与内容、时限要求、记录文件格式等
特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记
录并有患者或监护人签字。 需要实施特殊检查、特殊治疗的，医务人员应
当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等
情况，并取得其书面同意。
2018/10/25
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第二章 医院服务
2.6.4.1 明确规定非自愿住院医疗措施的适用条
件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获
4.5.2.1
按照精神科临床诊疗规范、精神、精神障碍治疗规范等资料。 4.5.2.2 4.5.2.3
2018/10/25
根据各病种临床路径指导精神疾病的诊疗活动。 规范书写医疗文件。
14
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
4.5.3.1 有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、 心理创伤史等进行评估筛查的制度与保障措施。（★） 有适用的评估筛查标准，包括:入院风险评估、疾病特点 评估、等级护理评估等。
2018/10/25 11
第三章 医患安全
七、预防和减少压疮发生 八、妥善处理医疗安全（不良）事件
3.8.1.1
3.8.2.1
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与
对重大不安全事件进行根本原因分析。
工作流程。（★）
九、患者或家属（监护人）参与医疗安全
针对患者病情，提出供选择的诊疗方案。 提出防止非医疗因素对患者造成伤害的风险。
医护评估结果如不一致，应如何处理？
4.5.3.2 有恰当的防范或干预措施。 床头卡上有常见各类风险标识。
风险评估结果有效的告知监护人并记录在病历中。
对于发生的冲动、自伤、自杀行为给予及时的干预。约 束措施的实施有医嘱并及时记录在病历中。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
4.5.4.1 加强住院诊疗活动质量管理。 三级医师查房。
毒、麻、精、放、易制毒化学品。 三级管理和“五专”管理。
五、临床“危急值”报告制度。
3.5.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“ 危急值”评价制度。
3.5.2有临床“危急值”报告制度与流程。
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第三章 医患安全
六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息 、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生。
和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制 度保证医务人员履行告知义务。（★） 医务人员尊重患者或监护人的知情选择权利，对 患者或监护人进行病情、诊断、医疗措施和医疗 风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
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第二章 医院服务
2.6.2.1 向患者或监护人说明病情及治疗方式、
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保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗
提
第二章
第三章
纲
医院服务
医患安全
第四章
第五章 第六章
医疗质量安全管理与持续改进
护理管理与质量持续改进 医院管理
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第三章 医患安全
一、确立查对制度，识别患者身份
3.1.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同 时使用姓名、年龄2项核对患者身份。 3.1.4 完善关键流程（门急诊、病房、辅助检查和治 疗部门之间流程）的患者识别措施，健全转送交接登记 制度。