三级精神病医院评审标准中与临床科室密切相关条款分析

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保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗
提
第二章
第三章
纲
医院服务
医患安全
第四章
第五章 第六章
医疗质量安全管理与持续改进
护理管理与质量持续改进 医院管理
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第三章 医患安全
一、确立查对制度，识别患者身份
3.1.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同 时使用姓名、年龄2项核对患者身份。 3.1.4 完善关键流程（门急诊、病房、辅助检查和治 疗部门之间流程）的患者识别措施，健全转送交接登记 制度。
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第三章 医患安全
七、预防和减少压疮发生 八、妥善处理医疗安全（不良）事件
3.8.1.1
3.8.2.1
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与
对重大不安全事件进行根本原因分析。
工作流程。（★）
九、患者或家属（监护人）参与医疗安全
针对患者病情，提出供选择的诊疗方案。 提出防止非医疗因素对患者造成伤害的风险。
4.5.4.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职 称医师负责评价与核准。（★）
诊疗活动由高级职称精神科医师负责评价与核准签字。
诊疗方案的更改应及时与患者及监护人沟通，并做记录
据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整 原因和背景。
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第四章 医疗质量安全管理与持续改进
3.1.5使用“腕带”作为识别患者身份的标识（★）。 要保证每名患者都佩戴腕带，腕带内容清晰、准确。
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第三章 医患安全
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通 的程序、步骤。
3.2.2 实施紧急抢救需要下达临时医嘱时，应严格按 照临时医嘱制度执行。护理人员应对口头临时医嘱完整重 述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。
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医护评估结果如不一致，应如何处理？
4.5.3.2 有恰当的防范或干预措施。 床头卡上有常见各类风险标识。
风险评估结果有效的告知监护人并记录在病历中。
对于发生的冲动、自伤、自杀行为给予及时的干预。约 束措施的实施有医嘱并及时记录在病历中。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
4.5.4.1 加强住院诊疗活动质量管理。 三级医师查房。
特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记
录并有患者或监护人签字。 需要实施特殊检查、特殊治疗的，医务人员应
当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等
情况，并取得其书面同意。
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第二章 医院服务
2.6.4.1 明确规定非自愿住院医疗措施的适用条
件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获
3.6.1.1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知 跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风 险。 3.6.2.1 患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻 击、擅自离院等意外事件记录报告、处置流程知晓率100%。 3.6.3.1 定期开展防范和处置精神科常见意外事件的相 关培训和演练。
十、全员急救培训
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提
第二章 医院服务
纲
第三章
第四章 第五章 第六章
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医患安全
医疗质量安全管理与持续改进 护理管理与质量持续改进 医院管理
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第四章 医疗质量安全管理与持续改进
4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评 估/诊断。 患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准 与内容、时限要求、记录文件格式等
得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。
（★） 参照《中华人民共和国精神卫生法》第三十条和 第三十二条、三十五条内容。 医师必须掌握。
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第二章 医院服务
2.6.7.1 教信仰。 医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未 经本人同意不得向他人泄露患者情况。 例如：公共场合不讨论患者病情、办公室内患 者资料不随意摆放、离开电脑前要锁屏等等。
和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制 度保证医务人员履行告知义务。（★） 医务人员尊重患者或监护人的知情选择权利，对 患者或监护人进行病情、诊断、医疗措施和医疗 风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
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第二章 医院服务
2.6.2.1 向患者或监护人说明病情及治疗方式、
4.5.2.1
按照精神科临床诊疗规范、精神疾病防治指南、
临床路径，指导精神疾病的诊疗活动。 如：精神障碍防止指南、精神障碍治疗规范等资料。 4.5.2.2 4.5.2.3
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根据各病种临床路径指导精神疾病的诊疗活动。 规范书写医疗文件。
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第四章 医疗质量安全管理与持续改进
4.5.3.1 有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、 心理创伤史等进行评估筛查的制度与保障措施。（★） 有适用的评估筛查标准，包括:入院风险评估、疾病特点 评估、等级护理评估等。
毒、麻、精、放、易制毒化学品。 三级管理和“五专”管理。
五、临床“危急值”报告制度。
3.5.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“ 危急值”评价制度。
3.5.2有临床“危急值”报告制度与流程。
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第三章 医患安全
六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息 、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生。
精心服务
赢在品质
规范诊疗 温馨护理 保障安全
——与临床密切相关条款解读
评审办 崔彦龙 2015年 09月
提
第二章 第三章 第四章 医院服务 医患安全
纲
医疗质量安全管理与持续改进
第五章
第六章
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护理管理与质量持续改进
医院管理
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第二章 医院服务
2.6.1.1 患者或监护人对病情、诊断、医疗措施
3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的 检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录 患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话， 复述确认无误后方可提供医师使用。
谁报告，谁记录；谁接听，谁记录
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第三章 医患安全
三、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基 本要求。 四、特殊药物的管理，提高用药安全。