【内科学】_第八版内科学总结整理

HRCT（确诊：柱状，囊状）。鉴别慢支、肺脓肿、肺结核、支气管肺癌、先天性支气管囊肿。
一般不会考，可以看一下其临床表现还有 X 线特点。
Chapter 6 肺部感染性疾病
肺炎 pneumonia：
社区获得性肺炎 CAP（社区内感染，排除医院内感染-肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体等），
急性加重期 exacerbation(感染引发，并发呼衰和右心衰，应另外给予低流量氧疗和抗生素)。 慢性阻塞性肺病与慢性肺源性心脏病联系紧密，故本章同肺心病乃是绝对的重点，考试经常会出病例分析。一般的 病例都是病史很长，由慢性支气管炎逐步发展成肺气肿、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性脑病，而且还会合并一些 水、电解质紊乱和酸碱失衡，所以要求有较强的综合分析的能力才能答满分。连接本节知识的主线是其病理变化， 所以掌握了本病的发生、发展过程对于理解、记忆本章内容有很大帮助。下面归纳一下本节重点内容： （1）COPD 的分期和诊断标准，以及慢性支气管炎与支气管哮喘的鉴别诊断； （2）肺功能检查对于阻塞性肺气肿诊断的意义； Chapter 4 支气管哮喘 asthma 慢性过敏反应炎症，气道高反应性，可逆性气流受限。反复发作性喘息（典型，日轻夜重，弥漫性哮鸣音，呼气相 为主）、胸闷、顽固性咳嗽。痰液检查（嗜酸性粒细胞，哮喘珠），肺功能检查（FEV1、PEF 和它们的昼夜变异率）， 动脉血气分析（轻度哮喘 PaO2 降低 PaCO2 下降，重症哮喘 PaO2 降低 PaCO2 上升、伴呼酸代酸中毒）。诊断依据： 喘息症状、呼气相哮鸣音、症状可缓解、排除其他疾病、不典型者至少满足一项（①支气管激发试验阳性②支气管 舒张试验阳性③PEF 昼夜变异率≥20%）。鉴别心源性哮喘（左心衰竭，心脏病史，粉红色泡沫痰，禁用肾上腺素和 吗啡）。支气管舒张药：β2 受体激动剂（速效沙丁胺醇、特布他林，雾化控制哮喘急性发作）、茶碱类、抗胆碱类。 哮喘急性发作的治疗： “两碱激素，氧疗激动”——氨茶碱、抗胆碱能类、糖皮质激素、氧疗、β2 受体激动剂 重度哮喘发作（哮喘持续状态）的抢救： “一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂” 补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、氨茶碱静脉滴注、氧疗、糖皮质激素、抗生素、β2 受体兴奋剂雾化吸入 一般不出大题，重点看一下鉴别诊断和治疗原则（知道药物有哪些类）。另外，哮喘持续状态的治疗原则也要熟悉， 有时候会考简答题。 Chapter 5 支气管扩张 bronchiectasis 管腔形成不可逆的扩张、变形。有童年病史。慢性咳嗽、咳大量浓痰、反复咯血。干性支扩（只有反复咯血，无咳 嗽咳痰）。病变部位固定而持久的局限性湿啰音，杵状指。X 线（囊性扩张——环状透光阴影、蜂窝状、液平面），
医院获得性肺炎 HAP（无社区内感染，入院 48h 后发生，包括出院后-铜绿假单胞菌、肠杆菌、MRSA、厌氧菌）。
鉴别：1.肺结核 2.肺癌 3.急性肺脓肿 4.肺血栓栓塞症 5.非感染性肺部浸润（纤维化、水肿、不张等）
细菌性肺炎：多因肺炎链球菌，症状急起高热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛，肺实变（叩诊呈浊音、触觉
Chapter 2 急性上呼吸道感染&急性气管—支气管炎 本病在临床上最常见，尤其是急诊科，但是由于它很简单，也没有什么特别的内容，所以上课时一般不会讲，考试 也一般不考。 Chapter 3 慢性支气管炎&慢性阻塞性肺疾病 慢性支气管炎 chronic bronchitis：咳嗽、咳痰、喘息，慢性反复发作，冬天寒冷时加重，回暖时缓解。病因有吸烟、 职业粉尘、化学物质、大气污染、感染。急性发作期有散在干湿啰音于背部和肺底。临床分三期：急性发作期（一 周内出现脓性痰，或伴炎症表现，或咳痰喘症状之一加剧），慢性迁延期（咳痰喘症状迁延不愈一个月以上），临床 缓解期（症状基本消失两个月以上）。诊断依据：咳、痰、喘、症状，每年三个月，持续两年以上，排除其他疾患， 或有明确客观检查依据（X 线，肺功能）。鉴别“爱惜阔小姐”（肺癌、矽肺、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核）。 急性发作期治疗：控制感染、祛痰镇咳、解痉平喘。 阻塞性肺气肿 obstructive emphysema：吸烟、感染、大气污染有害因素，气道弹性减退，气道壁破坏。呼吸困难 （逐渐加重），桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺下界肝浊音界下移，心音遥远。X 线垂位心，ECG 肢体导 联低电压，肺功检查功能残气量 FRV、残气量 RV、肺总量 TLC 均升高，RV/TLC>40%。 慢性阻塞性肺病 COPD：气道阻塞，慢性炎症性反应，气流受限不完全可逆（吸入支气管舒张剂后 FEV1<80%预计 值，FEV1/FVC<70%）。 标志性症状是逐渐加重的呼吸困难。听诊呼气延长。 COPD 诊断标准： ①中年发病，长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰缓慢进展 ②肺气肿征 ③活动时气促，呼吸困难 ④不完全可逆性气流受限：支舒药后 FEV1/FVC<70%， FEV1<80%预计值 ⑤排除其他疾病所致 COPD 分级：FEV1>80%预计值，FEV1/FVC<70%为轻度 COPD，FEV1>50%中度，FEV1>30％重度，FEV1<30%或呼衰极重度。 分期：稳定期（治疗：戒烟、支气管舒张药:抗胆碱或β2 受体激动剂+激素或茶碱类、祛痰药、长期家庭氧疗 LTOT），
语颤增强、支气管呼吸音），分 4 期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。
人卫五年制八版 44 页的各种病原体所致肺炎特点要留意，考选择。
CAP 诊断：
1 胸部 X 片：片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液（主要影像证据）
2 新出现咳嗽、咳痰或原有症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛（主要症状）
3 发热≥38℃（体征）
4 肺实变体征，湿啰音（体征） 5 WBC>10×109/L 或<4×109/L，伴或不伴核左移（血象）
以上①＋②～⑤中任意一项，再排除其他非感染性疾病。
重症肺炎标准：
ห้องสมุดไป่ตู้
①有创通气；中毒性休克需用血管收缩剂（呼吸、循环中度障碍）