对中医肾脏膀胱解剖的再认识

际指肾上腺部分 。这和 “ 肾者， 作强之官， 巧出焉 ”以及 肾 伎 者， 主蛰， 封藏之本， 精之处 也” 的功能描述是相适应的 。 《 即 内 经 》对 于肾脏功能 的认识 首先 是在 于 肾脏和生殖的重要关系， 而 不是强调它和泌尿 的关 系。值得 回味的是， 人体 “ 水饮 ”在 胃肠的代谢中， “ 其 别于回肠 ”而渗入膀胱的描述，《 灵枢 ・ 营 卫生会》言 ：“ 下焦者， 回肠， 别 注于膀胱而渗入焉 。 故水谷者， 泌别汁， 循下焦而渗入膀胱 焉。 ”结合 《 难经 》所言 “ 膀胱……
剖 肾脏 重 量 为 １０ １ ０ ｇ 古人 可 能 是 按 照 两 侧 肾 脏 的 总 重 ２～ ５ 。
量计算， 则单侧 肾重量可能为 １８ ３ 左 右。而叶霖记载 肾 １ ￣１ ７ｇ
脏重量为 ３ ～４两 者 ， ４ ￣ ６ ， 能是 指 两 侧 肾上 腺 总 的重 合 ５ ０ｇ 可
量， 则每侧重量约为 ２ ￣３ 。虽与 肾上腺 的现代解剖平均重 ２ ０ｇ 量 １ ． 相差 较大 ， 在 肾上 腺 的重 量评 估 范 围之 内， １７ ｇ 但 即 ３ ９ ２ ． 。膂， 《 ．～ ３３ｇ 说文》释 为 “ 脊骨也 ”， 而指胸椎部 分， 凡十二节 。《 灵枢 ・ 骨度》说：“ 膂骨 以下至尾骶 二十一节 长三 尺。 ”合腰椎 五节， 骶骨一节 ， 尾骨三节， 而为二十一节之数， 总
从病理上说 明 “ 肾聚水 ”的病理 学效应。可 以说， 《 在 内经》 中， 肾脏 是上述 不同功能实现 的综合 载体 。
肾脏 在 膀 胱 气 化 中 具有 重 要 的 作 用 ， 决定 着 津 液 的 有 效 它
脘 ……下焦者， 当膀胱上 口” 的论述 ， 膀胱作为一个 中医器 官概 念 ， 能 已包含现 代肾盂和 输尿管组 织， 至肾脏豇 豆形本体 可 甚 在 内：而胞囊则为真正意义上 的独立 的膀胱 。陈言 《 因极一 三 病证方论 ・ 焦精府辨证》记载 ：“ 焦者， 三 三 有脂膜如 手大， 正
《 难经 》所记载 的膀胱盛溺 总量可能是每 日尿量 总数， 这一数 据很可 能是通过对成人每 日尿 量的记录获得， 而膀胱重量数据 则 可能来 自于解剖实 际称 重测 量 。近年来， 有人 已注意到膀胱
重 量 的 测 量 在 评 价 男 性 前 列 腺 增 生 症 中 可 能 是 一 个 有 用 的参
Ｓ ｐ ２ １ Ｖ １ １ ｏ ９ ｅ ． ０ １ ｏ ． ８ Ｎ ．
纵广九寸 ”， 合今制 ２ ． ｍ 该长度和人体输尿管 的实际长度 ０ ７ｅ ， 接近 一致， 以及 《 难经 ・ 十一难 》“ 三 三焦者， 水谷之道 路， 气之
所 终 始 也 。 焦 者 ， 心 下 ， 膈 ， 胃上 口… … 中 焦 者 ， 胃下 上 在 下 在 在
注 泄之 路 ， 亦 妄 欤 ！ 不 ”从 该记 载 中 可 以看 出 ， 于 膀 胱 后续 的 对
１ Ｏ寸， 汉尺约为今制 ２ ｍ 汉制每斤约合今 制 ２ ０ ５ ， １ ３ｃ ， ２ ￣２ ０ｇ １ 斤为 １ ６两， ４铢为 １ 则 １两约合今 １ ， 铢约 ０ ６ ｇ ２ 两， ５ｇ １ ． 。
然 可能是持续性过程， 但对于膀胱排尿 过程的启动和发 生而 言， 常并居于 胃中， 成糟粕， 而俱 下于大肠， 而成下焦 ， 渗而俱下， 济
４・
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条 ， 条 系 于 心 包 ， 条 过 屏 翳穴 后趋 脊 骨 。 另 外 ， 难经 正 义 》 上 下 ” 《
说肾脏的重量为 “ 重约三、 四两 。 ”赵 献可记载 的肾脏有 “ 带 两条 ”上 条当指。 ， 肾脏脉 管 （ 动静脉） 系统， 下条部分可 能指输尿 管。屏翳即会阴穴 。肾脏的重量， 约合 ２ ７ ６ ， ３ ￣２ ５ ｇ 而现代解
胞 ， 由 自 出， 因 乎 气 化 ， 后 能渐 浸 润 于 胞 外 ， 于 胞 下 之 无 必 而 积
定量 的尿 液从人体排 出体外 。在 实现这两个功能 的过程 中，
言 气 化 、 言 津 液 则 以膀 胱 论 之 ， 排 尿 则 以胞 囊 论 之 。这 实 际 言
是将膀 胱以肾脏功能化， 胞囊 以膀胱功 能化 。但这一认识并未 得到后世 重视 。然而， 胞囊论启发 了关于 泌尿 和排尿功能在各 自实际中所 具有 的特征性 。而 且，“ 膀胱 总通 于五藏， 以， 所 五 藏有疾 ， 即应膀胱， 膀胱有疾， 即应胞 囊 ” 。
肝藏魂 ， 藏意， 脾 肾藏 志 。 ”概 括 了传 统 中 医对 人 体 情 志 变化 和
中图分 类号：Ｒ ３ ２３
文献标识码 ：Ａ
长期 以来， 有关 肾和膀 胱的功能研究在 中医学术史上存在 着与相 关解 剖学实据不甚相符 的混 乱， 而且膀 胱上 口、下 口的 定位至今还 是诟病 中医解剖学 的一个例证 。在功能方面 ，《 内 经 》赋予肾脏的主要功能是 ：主水、藏精 、作强 、出伎 巧、藏
现 象， 即所谓 “ 胞有 小窍而为注泄之路 ” 。围绕 着对 膀胱开 口的 不 同认识 ， 乎可 以猜 想， 似 古人对于膀 胱的界定 可能是对现 代 解 剖学所描述的肾盂 、 输尿 管和 膀胱这一 以移 行上 皮细胞 内覆
腔 道 为 特 征 的系 统 总 的概 括 ， 中医 所 提 出 的 肾脏 系统 可 能 实 而
和 “ 道 外 口 ” 的综 合 描 述 。 故 《 经 ・ 十 一 难 》说 ：“ 尿 难 三 下
大肠下翅盖之， 右上有肝及大肠上翅盖之。 赵献可 《 ” 医贯》说： 肾有二， 精所舍也 ， 生于脊膂十 四椎下， 两旁各一 寸五分， 形 如豇豆， 相并而 曲附于脊外， 有黄脂包裹， 白外黑。各有带两 里
２１ 年 ９ ０１ 月第 １ 卷第 ９ ８ 期
中国中医药信息杂志
・ ・ ３医肾脏膀胱解剖 的再认 识
赵 建生
（ 门市计划 生育 技术服务指导 中心， 建 厦 门 ３ １ ０ ） 厦 福 ６ ０ ０
关键词 ：中 医解 剖学； 肾脏；膀胱
Ｄ ： １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ — ０ ． ０ １ ０ ． ０ ０Ｉ ０ ３ ６ ／ ． ｓ ． ０ ５ ５ ４ ２ １ ． ９ ０ ２ ｓ ３
数， 他们 应用超 声测量 的膀胱 重量， 在非尿 潴 留组 为 （９ １ ± ６ ．４ １． ６ ｇ尿潴 留组为 （５ １ ±１． ９ ｇ。 ７８）， ８ ． ３ ５ ０ ） “。 人 体单次排尿平均为 ３ ０ｍ （ ０ Ｌ 即膀胱正常实际容量） 而 实 ， 际总量 为 １５０ ０ Ｌ 这种 容量上的差异可能在古人看来 ０ ￣２０ ０ｍ ， 是 膀胱具有 “ 藏津 液 ”能力 的一种体 现， 而每次 排尿 的发 生， 即是 “ 气化作用 ”的结果 。换言之， 气化 作用对尿液 的生成 虽 则 是间歇性的 。由于决定排尿 的前提首先需要 “ 藏神 系统 ”对
’
文章编号 ：１０ ．３ ４２ １）９０ ０ —３ ０ ５５０ （０ １ —０ ３０ ０ 外 部环境 的肯定， 因此， 气化作 用 的实现 本身也需 要 “ 藏神 系 统 ”来具体调节 。 其调节机制可 能和君火 与相火之 间的协同作 用有关， 由此完成膀胱主 “ 化”的功能 。所谓 “ 神系统”， 传 藏 即 “ 五神藏 ”，《 问 ・ 明五气篇 》言 ：“ 素 宣 心藏神 ， 肺藏 魄，
两枚 ， 重一 斤一两， 状如石 卵， 黄紫， 色 当膈下两 旁， 入脊膂， 附
脊 十 四椎 。 ”清 ・ 叶霖 《 经 正 义 》说 ：“ … … 左 上 有 脾 胃及 难 肾
能， 说：“ 则 方人湛寂 ， 欲想 不兴， 则精气散 在三焦， 荣华 百脉， 及 其想 念一起 ， 欲火炽 然， 撮三焦 精气 流溢 ， 命 门输 泻而 翕 并 去。故号此腑 为三焦耳 。 ”陈言所描述 的 “ 焦”， 三 从形态上可 以认 为： ①是对现代 医学 中的膀胱前脂肪 的描述 ， 如此， 二白脉 可能为对输尿管的形态描述 ：②是对 男性精 囊腺的描述， 白 而 脉可 能为双侧 输精管 、输精管 壶腹 结构 。 由此可见， 中医解剖 学上的部分 器官概念 和现代解 剖学 的器 官概念之 间存在着 部 分甚至较大 的歧义， 需要利 用 中医对 这些器 官的功能描述 ， 来 进一步推导古人的解剖学实际发现和定义所指 。 如果 以 “ 膀胱 ”为 肾脏豇豆形本体 、肾盂 、输尿管和膀胱 的共同体， 古人提 出的 “ 膀胱有下 口， 无上 口”的说法则可以被 解释， 这是 因为肾脏 通过 。小管和 肾乳头渗尿于 肾盂 内。膀胱 肾 “ 有上 口， 亦有 下 口”则可能是对 “ 肾盂输尿管连接 处开 口”
据 此 膀 胱 重 量约 为 １６ ２ｇ 纵 广 ２ ． ｍ 盛 溺 总 量 为 １８ Ｌ ３ ． ， ０ ７ａ ， ９ ０ｍ 。
解 剖学研究是存在 的， 而且这一研究可能先后有对现代解剖 学 所 认定的输尿管 口、尿道 内 口、尿 道外 口， 乃至 肾盂和 输尿 管
的进 一 步解 剖 发 现 ， 至 发 现 了输 尿 管 开 口在 膀 胱 中 的 “ 尿 ” 甚 渗
一
精神意 志决断能力的综合调整机制 。另一方面， 常生理条件 正 下， 外部环境 的温度变化对尿液 的生成有着重 要影 响， 因此 《 灵 枢 ・ 五癃津液别》指 出：“ 天暑衣厚则腠理开， 故汗 出……天寒 则腠理 闭， 气湿不行， 水下留于膀胱， 则为溺 与气 。 从这 个意义 ” 而 言， 气化作用 的本质 实际是机体通过对 “ ”的不同代谢应 水 用方式 ， 来确保人体正常体温 的恒定维持 ， 《 问・阴阳别论 即 素 篇 》所谓 “ 阳加 于阴谓之汗 ” 。 ２ 古文献有关膀胱开 口论述 与 膀胱相 关更详细 的解剖 学资料零 散地 出现 于后世 的医 论 中。元 ・ 王安道 《 医经溯翅集 ・小便 原委 论》说：“ 膀胱 者 胞之室 。且夫胞之居于膀胱也 ， 有上 口而无下 口。津液 既盛 于
志 、主 生 长 发 育 和 衰 老过 程 、主 骨 生 髓 通 于 脑 ；而 对 于 膀 胱 的
功 能则有 ：藏津液 、司气化 。笔者现结合历代文献就 肾与膀 胱解剖 的再 认识阐述 如下 。 １ 膀胱解剖与功 能 有关 。 和膀胱解剖学上 的描 述最早来 自于 《 肾脏 难经 》 。关 于膀胱 ， 则说 ：“ 膀胱重九两 二铢， 纵广九 寸， 盛溺九升九合 。 ” 唐 ・ 思邈 《 孙 千金要方 》首先提 出了 “ 胞囊 ”这一器 官术语 ， 指 出：“ 胞囊者， 肾膀胱候也， 贮津液 并尿 。 将津液与尿液严格 ” 进行 了区分 。在孙 氏看来， 胞囊有两方面 的功 能：一是对人体 津液 的保 留和过 滤， 这种保 留和 过滤 调控 着尿液的生成， 胞 即“ 涩小便不通 ， 尿黄赤 ……胞滑 小便数 而 白” 二是将逐渐产生 的 ；
与膀 胱 相 对 。有 二 白脉 自中 出夹 脊 而 上 贯 于脑 。 ”其 谓 三 焦 功
分布和利用， 同时决定着对尿量水平 的调整 。肾脏 的形态在中 医解剖学 中有着相对 明确 的记载，《 难经 ・ 四十二难 》说：“ 肾
有 两 枚 ， 一 斤 一 两 ， 藏 志 。 杨 继 洲 《 灸 大 成 》言 ：“ 有 重 主 ” 针 肾
按 汉 制 度 量 衡 ， 升 为 １ ， 升 约 合 今 制 ２ ０ Ｌ 尺 为 １ ０合 １ ０ ；１ ｍ
空 处， 遂为溺 以出于前 阴。《 问》所谓 膀胱津液藏焉者， 素 盖举 膀 胱 以该胞 也 。若 日胞下无 空处， 则人溺急 时至厕， 安能 即出 乎 ？夫惟积满胞下空处而不可 再容 ， 故急急则至厕 即出矣。或 言 胞有下 口而无上 口， 或言胞上下 皆有 口， 或言胞 有小窍而 为