球后视神经炎诊疗进展

球后视神经炎诊疗进展

摘要：球后视神经炎(RN)起病隐匿，病因尚未完全明确，常严重影响患者视功能，累及神经、免疫等多系统，故应从多角度、全方位来进行诊治。西医治疗多采用激素冲击疗法，中西医结合辨证论治可调节患者的全身情况、提高疗效，针对性较广。针灸以及穴位注射的广泛应用也为RN的治疗拓宽了思路。中西医结合治疗本病的优势已得到共识。

关键词：球后视神经炎／西医疗法／中西医结合疗法；中西医病机；综述

视神经炎(optic neuritis，ON)，根据发病部位不同分为视乳头炎和球后视神经炎，病变位于筛板前的，视盘有充血水肿出血等体征，诊断为视乳头炎；筛板之后的视神经炎，眼底常无改变，诊断为球后视神经炎(retrobulbar neuritis，RN)。急性RN发病快，病程较短，视力急剧下降，甚至无光感，部分患者转为慢性，需尽快治疗，避免视神经萎缩、视野损害甚至失明，预后较差。本文主要对球后视神经炎的中西医诊治作一综述。

1 病因病理

1．1西医学对RN的认识根据炎症侵犯部位不同，RN可分为轴性视神经炎、视神经束膜炎、横断性视神经炎。据发病缓急又有急慢性之分。

RN多数病因不明，国内外研究结果显示，本病不单纯是眼科疾病，而是涉及到神经及免疫等多系统的复杂病变。多发性硬化(multiple sclerosis，MS)在欧美为RN的最常见病因，女性多见。研究显示[1]在RN随访患者中，有58％发展为MS。RN在头颅核磁共振(MRI)正常时，10年内发展为MS的危险程度为22％，而MRI有病灶时则为56％，证实了RN发病与MS具有相关性。RN与免疫系统疾病的关系近年来也备受关注，系统性红斑狼疮、韦格肉芽肿、风湿等病均可能导致或诱发本病。机体器官特异性自身免疫性疾病的靶细胞检测可做为诊断RN的参考

指标，HLA．DRBl与RN发病有高度相关性[2]。感染也是RN发生的可能病因，全身感染多为病原体或其分泌的毒素侵袭损害视神经。眼内炎、中耳炎、鼻腔、鼻窦炎症等局部邻近组织炎症也可导致本病发生。韦企平等[3]对83例儿童视神经炎的病因和预后进行分析，结果显示，病因与感染有关者，占45．6％，为儿童视神经炎首发因素，与MS相关性小。中毒亦可导致RN发生，常见药物有抗结核药乙胺丁醇、抗癌药长春新碱、抗心律失常药乙胺碘呋酮、抗生素、氯霉素等，有机磷化合物、有机汞化合物、甲醇中毒亦可引起RN。

1．2中医学对RN的认识 RN中医无相应病名，急性RN类似于“目系暴盲”，视神经萎缩者属“青盲”范畴。在《眼科菁华录》中有目系暴盲起病的记录：“倏然盲而不见。”《审视瑶函》则对本病的病因及愈后加以阐明：“病于伤阳者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辛，好燥腻。病于阴伤者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故。伤于神者，因思虑太过，用心罔极，忧伤之甚。”《秘传眼科七十二症全书》对其病机的认识

为：“肝虚目暗者，此乃劳力之人，多受是疾，或寻思家事，夜卧不安，或酒色过度，或梦遗精、夜观细字，损伤肝肾二经。”侧重于肝肾虚损，并认为本病“初觉便宜将息急疗”。

现代中医各家对本病亦有详尽论述，李传课[4]认为本病发生多与肝肾功能失调有关，病机可用火、郁、瘀、虚概之。李志英等[5]认为肝气郁滞致玄府不利、目失所养而发为本病，中后期易由肝犯脾，恢复期则多见气血或肝肾亏虚。结合古今中医各家的临床经验，本病多系七情郁结、饮食偏嗜而致脾失健运、精微不化、肝肾精血不足而发病。病急势重，当予急治，同时应注重养生调摄。

2 治疗

2．1西医治疗大剂量甲基强的松龙静脉滴注是近年来公认有效的方法。急性RN初期因局部组织炎症水肿，阻止视神经轴浆流动而引起视力骤降。大剂量甲基强的松龙静脉滴注能迅速缩短急性期病程。徐昭旭等[6]用甲基强的松龙冲击疗法治疗RN，疗效明显优于地塞米松组。应用大量B族维生素及能量合剂对RN治疗也有帮助，维生素Bl、维生素B12、三磷酸腺苷等临床应用较为广泛。血管扩张剂能改善脉络膜血供，促进眼部组织细胞的新陈代谢，是RN的有效治疗方法。洪永洲[7]采用血栓通加激素治疗本病，所治患者视功能有不同程度恢复。近年有报道高压氧应用于RN的治疗，高压氧可加快血流速度，增加局部组织的血供，使神经组织有氧代谢增加，有利于视功能恢复。高承兰等[8]用高压氧配合激素、能量合剂治疗急性RN，有效率达82．5％。临床研究已明确Ms患者尽早给予干扰素p(INF213)或醋酸格拉泰(GA)

治疗可减少复发和延缓进展，而尽早给予免疫调节剂治疗则有助于延缓MS发生[9]。但在RN治疗中免疫调节剂应用较少，尚不成熟，免疫调节剂是否可以阻止RN的发生有待进一步研究。

近年来神经营养因子被广泛应用于神经系统疾病[10]，但神经营养因子治疗RN的针对性还有待研究。球后注射血管扩张药及激素等能起到直达病灶的作用。刘素芝[11]给予视乳头无明显变化的急性视神经炎患者曲安奈德、利多卡因球后注射，总有效率为97．8％，停药后无反跳现象。景连喜等[12]报道电刺激视神经眶内段是治疗RN的有效方法。对于确定蝶窦、筛窦病变的RN患者，行蝶窦或筛窦开放术可避免因视神经长期受压产生的不可逆变性。

2．2中医治疗现代中医眼科各家在辨证论治的基础上积累了丰富的诊疗经验。陈达夫主张从肝肾二经论治，韦文贵主张从肝脾肾论治，张皆春从病因病机施治。黄霄等[13]用通窍活血汤联合甲基强的松龙

治疗急性RN 21眼，显效率达85．7％。余佩钟[14]认为本病气血耗伤，阴精亏损，心火上炎，目失濡养。用归脾汤益气补血，健脾养心，安神明目，总有效率为91％。刘春林[15]以逍遥散加减方治疗RN，所治患者视野均有不同程度恢复。余佩钟[14]治疗RN取主穴球后、睛明、攒竹、鱼腰、丝竹空、瞳子髑、太阳、光明，配合谷、足三里、三阴交穴，针刺后患者视力明显提高。根据患者体质差异，可选择肝俞、脾俞、肾俞、养老、商阳等穴针灸结合。认为针药并用更能较快恢复视功能。齐爱霞等[16]使用复方樟柳碱颞浅动脉旁穴位注射，成人2 mL，每d 1次，儿童1 mL，每d 1次，14次为1疗程，持续2。3个疗程，取得了良