新定点医疗机构申请材料

卫技 人员 构成
医师 护士 药师 合计
执业医师姓名： 执业医师姓名：
性别： 性别：
资格证书号： 资格证书号：
执业医师姓名： 执业医师姓名：
性别： 性别：
资格证书号： 资格证书号：
执业源自文库师姓名：
执业医师姓名：
1．业务收
上一 入（万元）
季度 业务
2．门诊总
收支
人次
和服
务量 情况
3．出院总
人次
性别：
资格证书号：
性别：
资格证书号：
其中：门 诊收入 （万元）
其中：住 院收入 （万元）
次均费用 （元）
药品比 例（%）
人均住院天 数
次均费用 （元）
每床日 用（元）
药品比 例（%）
申 请 内 容
经办 机构 审核 意见
评估 小组 意见
法定代表人签字（章）： （申 请 单 位 印 章）
年月日
医保经办机构负责人签字（章）： 年月日
湖州市区基本医疗保险
定点医疗机构协议管理申请书
申请单位（印章）： 申请日期：
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料（加盖单位公章）： 1.《湖州市区基本医疗保险定点医疗机构协议管理量化评分标准 表》以及评分项目的下列证明材料； 2.医疗机构执业许可证副本、《中华人民共和国组织机构代码证》 及复印件，营利性医疗机构提供税务登记证副本及复印件； 3.社会保险登记证副本、工作人员工资册、劳动合同、社保参保 缴费证明； 4.卫生计生、市场监管、物价等行政部门的检查、年检等材料； 5.法定代表人（主要负责人）的身份证及复印件、卫生计生行政 部门依法核发的医师、护理人员和药学、医检等卫生技术人员名册， 并附资质证书及复印件； 6.营业用房产权、场所使用权证明材料（租赁合同）及复印件、 营业用房平面图； 7.各项内部管理制度、财务管理制度，上一季账务报表、医疗费 收支情况表等； 8.药品经营品种数量及医疗服务项目清单；近期药品耗材盘存报 表； 9.就诊信息计算机系统实时显示截图 2 张；药品耗材购、销、存 环节数据系统实时显示截图打印件各 2 张； 10.信息系统开发商服务协议及管理岗位设置材料； 11.经办机构所需的其它材料。 三、栏目如填写不下，请另附页。
评估小组组长签字： 年月日
医疗机构名称
医疗机构地址
组织机构代码证号
执业许可证号
医院等级
机构开业时间
社会保险登记证号
参加社会保险人数
机构性质
营利( )非营利( ) 医疗用房建筑面积
法定代表人
身份证号码
是否独立法人
是否
负责人联系电话
医保管理负责人
联系电话
开户银行及帐号
床位情况
核定床位数
实际开展数
类别
总人数
高级职称
中级职称 初级职称