抽样取证证据清单
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（签名）
年 月 日
承办人 ：
年 月 日
一式两份，一份交被抽样物品持有人，一份附卷。
抽样取证证据清单
（此处印制公安机关名称）
抽样取证证据清单
公（ ）抽字[ ] 第 号
案由
办案单位
被抽样物品持有人
性别
出生日期
现住址
工Leabharlann Baidu单位
联系电话
抽样时间： 年 月 日 时
抽样地点：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，现对以下样品进行抽样取证：
编号
名称
规格
数量
特征
备注
被抽样物品持有人或者见证人
年 月 日
承办人 ：
年 月 日
一式两份，一份交被抽样物品持有人，一份附卷。
抽样取证证据清单
（此处印制公安机关名称）
抽样取证证据清单
公（ ）抽字[ ] 第 号
案由
办案单位
被抽样物品持有人
性别
出生日期
现住址
工Leabharlann Baidu单位
联系电话
抽样时间： 年 月 日 时
抽样地点：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，现对以下样品进行抽样取证：
编号
名称
规格
数量
特征
备注
被抽样物品持有人或者见证人