围术期镇痛面临的问题与挑战(苏帆)
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– 影响患者躯体和社会功能
– 延长住院时间 – 增加医疗费用
– 影响患者正常生活和社交活动
中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
围术期镇痛的挑战
围术期镇痛不等同术后镇痛
围手术期镇痛是缓解围术期疼痛，包括术前、术中、 术后发生的疼痛，其疼痛可能与手术本身无关。其目的 是广义的无痛概念，包括术后镇痛在内，对减轻手术应 激，提高病人手术耐受力、减少围术期不良事件发生率、
• 无痛医院不是指对疼痛进行治疗而 达到的一种目标 • 而是建立在更高层次上的一种理念 和制度 • 是投入人力、物力，开展疼痛各个 领域的科学研究 Nhomakorabea痛医院的内涵
• 无痛医院不是一种承诺， 而是一种规范和标准。
• 无痛医院就是重视疼痛， 研究疼痛，治疗疼痛！
无痛医院的服务
• • • • • • 手术前镇痛、麻醉、术后镇痛 疼痛疾病的治疗 癌性疼痛 无痛腔镜 无痛分娩、无痛人流术、无痛助孕术 有创性检查与特殊操作
围术期镇痛面临的问题
• 来自我们自己 愿意去付出 如何去解释 选择镇痛和管理方法 麻醉－手术医生－患方的和谐
围术期疼痛对疾病的影响
• 增加应激 • 降低术后活动度1
–延长恢复时间 –肌肉萎缩 –肺炎
• 延长住院时间1,2 • 增加医疗费用1,2
–占用更多医疗资源
• 影响患者心理健康1 • 降低患者满意度1
• 认为疼痛是理所当然的事情 • 将疼痛视为短期症状，无严重后果 • 学着对病人的疼痛和焦虑视而不见 • 期望病人能够忍受疼痛，容易合作
(Madjar, 1998)
2002年IASP告知：
• 疼痛可造成严重的心理疾患和精神障碍 • 影响疾病的预后 • 降低生存质量和幸福指数
如何正确使用
谢谢！
2014.8 济南
怎样做好围术期镇痛
麻醉操作镇痛的原则
• • • • 需要性评估 麻醉操作时必须考虑 配合遗忘药物 不影响手术麻醉
怎样做好围术期镇痛
术后镇痛的原则
• • • • 倡导预防性用药 反对按需给药 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛
阿片类药物临床常见误区
误区一：非阿片药物比阿片药物更安全 误区二：只有在疼痛剧烈时才用镇痛药 误区三：镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可 误区四：用阿片类药物出现呕吐和镇静等不良反 应，应立即停药 误区五：使用哌替啶是最安全的镇痛药 误区六：只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量 的阿片类药物
周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓
背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要 机制。
围术期镇痛的挑战
• 普及镇痛的理念 • 自愿付出 • 如何说服患者、手术医生、领导 • 可选择的镇痛方式 • 镇痛的管理
围术期镇痛的挑战
2008年1月发表在《中华骨科杂志》的《骨科常见疼痛处理 专家建议》中明确指出： 如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性 重构，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛
如何使用好镇痛药物
了解药物的特性 掌握用药的时机 用药的适应症和禁忌症 循证医学指导下的医疗实践
几种镇痛药围术期镇痛
选 择 非 甾 体 阿 片 类 靶 喷 向 他 佐 辛 选 择 非 甾 体 阿 片 类 植 物 提 取 碱
非 甾 体 类
超前镇痛
辅助、靶向镇痛
术后镇痛
术前
术
中
术
后
无痛医院的建立
怎样做好围术期镇痛
预防性镇痛（Preventive Analgesia）
采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预 防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手 术期的有效镇痛手段。包括部分超前镇痛的应用。
怎样做好围术期镇痛
多模式镇痛(multimodal analgesia)
包括：能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药
1Cousins 2Zimberg
et al. Textbook of Pain. 1999:447-491. SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36.
围术期疼痛对疾病的影响
• 循证医学关注的结果（终末结果） 死亡率 并发症发生率 不良事件发生率 生活质量
术后疼痛影响患者生活质量
阿片类药物临床常见误区
误区七：长期应用阿片类药物不可避免会成瘾 误区八：阿片类药物如果广泛应用，必然造成 滥用 误区九：一旦使用阿片类药物就可能终身用药 误区十：麻醉药品管理麻烦，品种越少越好 误区十一：对持续疼痛患者只给长效阿片即可 误区十二：阿片类药物会抑制呼吸 误区十三：如果患者增加阿片剂量即表明产生 耐受或成瘾
1Beauregard
L et al. Can J Anaesth.1998;45:304-311.
从急性到慢性手术后疼痛
手
乳腺 腹肌沟疝 腹肌沟疝（补片）
术
发生率（﹪）
25-56 19 43 56
参考文献
Wallace et al. 1996:66-195 Pain Callesen et al. 1999:188-355 JACS Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery Eisenberg et al .2001.92:11 Pain Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica
围术期镇痛的问题与挑战
山东中医药大学附属医院
苏
帆
围术期镇痛的概念
• 手术病人入院后除关注病人其它4大生 命体征外，还要关注病人是否有第5生 命体征---疼痛，而这些疼痛不管与手 术疾病有关与否，都应该得到医生的 关注和治疗，即围术期镇痛
围术期镇痛的范畴
• • • • • • • 手术病人疾病所致的疼痛 术前突发的疼痛 麻醉操作引起的疼痛 手术所致的疼痛 术后创口的疼痛 麻醉创伤性疼痛 非手术相关性疼痛
急性疼痛服务（APS, Acute Pain Service)
• 医院内的一种组织,为病人在疾病诊断治疗 的过程中提供疼痛管理的服务, 包括急性 疼痛治疗、无痛检查、术后镇痛、无痛分 娩、肿瘤疼痛治疗等。
APS的人员结构
主任麻醉医师
麻醉护理专员
麻醉医师
药剂师
外科医师
康复医生
临床护理专员
医护人员对疼痛的错误认识
围术期镇痛面临的问题
• 来自患方 • 来自院方 • 来自手术医生 • 来自我们自己
围术期镇痛面临的问题
• 来自患方 对镇痛很茫然 担心花费 是否要听从手术医生
围术期镇痛面临的问题
• 来自院方 为什么要去做 增加病人的负担 是否鼓励进行 如何调解麻醉与手术医生矛盾
围术期镇痛面临的问题
• 来自手术医生 不了解镇痛的益处 否定共有的资源 不配合进行
并发症及提高围术期生活质量等有循证医学方面的考量 。
围术期镇痛的挑战
术前镇痛也不是超前镇痛
超前镇痛的提出是针对中枢敏化和痛 觉上扬而提出的医疗手段，其有效性具有争 议。术前镇痛是为无痛概念和循证医学结果 而进行主动医疗行为。
围术期镇痛的挑战
围术期镇痛不单单是为痛而镇痛
围术期镇痛的基本理念不单单是让病人无疼痛 的感知，更重要的是避免和减少由于疼痛造成病人 不良事件的发生和发生率，这其中也包括术后的并 发症、死亡率等，以及提高病人的生活质量。
体外循环手术
44 48 28
骨盆创伤 髋关节成形
从急性到慢性手术后疼痛
Perkins和Kehlet研究：术后慢性疼痛形成的
手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次 手术
术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化
疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳。
从急性到慢性手术后疼痛
阻断疼痛刺激上传的区域阻滞
抑制疼痛信号的触发和外周、中枢痛觉敏化的非 甾体类抗炎药
靶向镇痛
超前镇痛
怎样做好围术期镇痛
•主动的付出 •智慧说服患者、手术医生、领导 •认真选择镇痛方式 •严格及时的镇痛管理
怎样做好围术期镇痛
术前镇痛的原则
• • • • 疼痛的评估 治疗的必要性 病人的知情同意 与手术医师的配合
– 延长住院时间 – 增加医疗费用
– 影响患者正常生活和社交活动
中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
围术期镇痛的挑战
围术期镇痛不等同术后镇痛
围手术期镇痛是缓解围术期疼痛，包括术前、术中、 术后发生的疼痛，其疼痛可能与手术本身无关。其目的 是广义的无痛概念，包括术后镇痛在内，对减轻手术应 激，提高病人手术耐受力、减少围术期不良事件发生率、
• 无痛医院不是指对疼痛进行治疗而 达到的一种目标 • 而是建立在更高层次上的一种理念 和制度 • 是投入人力、物力，开展疼痛各个 领域的科学研究 Nhomakorabea痛医院的内涵
• 无痛医院不是一种承诺， 而是一种规范和标准。
• 无痛医院就是重视疼痛， 研究疼痛，治疗疼痛！
无痛医院的服务
• • • • • • 手术前镇痛、麻醉、术后镇痛 疼痛疾病的治疗 癌性疼痛 无痛腔镜 无痛分娩、无痛人流术、无痛助孕术 有创性检查与特殊操作
围术期镇痛面临的问题
• 来自我们自己 愿意去付出 如何去解释 选择镇痛和管理方法 麻醉－手术医生－患方的和谐
围术期疼痛对疾病的影响
• 增加应激 • 降低术后活动度1
–延长恢复时间 –肌肉萎缩 –肺炎
• 延长住院时间1,2 • 增加医疗费用1,2
–占用更多医疗资源
• 影响患者心理健康1 • 降低患者满意度1
• 认为疼痛是理所当然的事情 • 将疼痛视为短期症状，无严重后果 • 学着对病人的疼痛和焦虑视而不见 • 期望病人能够忍受疼痛，容易合作
(Madjar, 1998)
2002年IASP告知：
• 疼痛可造成严重的心理疾患和精神障碍 • 影响疾病的预后 • 降低生存质量和幸福指数
如何正确使用
谢谢！
2014.8 济南
怎样做好围术期镇痛
麻醉操作镇痛的原则
• • • • 需要性评估 麻醉操作时必须考虑 配合遗忘药物 不影响手术麻醉
怎样做好围术期镇痛
术后镇痛的原则
• • • • 倡导预防性用药 反对按需给药 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛
阿片类药物临床常见误区
误区一：非阿片药物比阿片药物更安全 误区二：只有在疼痛剧烈时才用镇痛药 误区三：镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可 误区四：用阿片类药物出现呕吐和镇静等不良反 应，应立即停药 误区五：使用哌替啶是最安全的镇痛药 误区六：只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量 的阿片类药物
周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓
背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要 机制。
围术期镇痛的挑战
• 普及镇痛的理念 • 自愿付出 • 如何说服患者、手术医生、领导 • 可选择的镇痛方式 • 镇痛的管理
围术期镇痛的挑战
2008年1月发表在《中华骨科杂志》的《骨科常见疼痛处理 专家建议》中明确指出： 如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性 重构，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛
如何使用好镇痛药物
了解药物的特性 掌握用药的时机 用药的适应症和禁忌症 循证医学指导下的医疗实践
几种镇痛药围术期镇痛
选 择 非 甾 体 阿 片 类 靶 喷 向 他 佐 辛 选 择 非 甾 体 阿 片 类 植 物 提 取 碱
非 甾 体 类
超前镇痛
辅助、靶向镇痛
术后镇痛
术前
术
中
术
后
无痛医院的建立
怎样做好围术期镇痛
预防性镇痛（Preventive Analgesia）
采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预 防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手 术期的有效镇痛手段。包括部分超前镇痛的应用。
怎样做好围术期镇痛
多模式镇痛(multimodal analgesia)
包括：能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药
1Cousins 2Zimberg
et al. Textbook of Pain. 1999:447-491. SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36.
围术期疼痛对疾病的影响
• 循证医学关注的结果（终末结果） 死亡率 并发症发生率 不良事件发生率 生活质量
术后疼痛影响患者生活质量
阿片类药物临床常见误区
误区七：长期应用阿片类药物不可避免会成瘾 误区八：阿片类药物如果广泛应用，必然造成 滥用 误区九：一旦使用阿片类药物就可能终身用药 误区十：麻醉药品管理麻烦，品种越少越好 误区十一：对持续疼痛患者只给长效阿片即可 误区十二：阿片类药物会抑制呼吸 误区十三：如果患者增加阿片剂量即表明产生 耐受或成瘾
1Beauregard
L et al. Can J Anaesth.1998;45:304-311.
从急性到慢性手术后疼痛
手
乳腺 腹肌沟疝 腹肌沟疝（补片）
术
发生率（﹪）
25-56 19 43 56
参考文献
Wallace et al. 1996:66-195 Pain Callesen et al. 1999:188-355 JACS Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery Eisenberg et al .2001.92:11 Pain Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica
围术期镇痛的问题与挑战
山东中医药大学附属医院
苏
帆
围术期镇痛的概念
• 手术病人入院后除关注病人其它4大生 命体征外，还要关注病人是否有第5生 命体征---疼痛，而这些疼痛不管与手 术疾病有关与否，都应该得到医生的 关注和治疗，即围术期镇痛
围术期镇痛的范畴
• • • • • • • 手术病人疾病所致的疼痛 术前突发的疼痛 麻醉操作引起的疼痛 手术所致的疼痛 术后创口的疼痛 麻醉创伤性疼痛 非手术相关性疼痛
急性疼痛服务（APS, Acute Pain Service)
• 医院内的一种组织,为病人在疾病诊断治疗 的过程中提供疼痛管理的服务, 包括急性 疼痛治疗、无痛检查、术后镇痛、无痛分 娩、肿瘤疼痛治疗等。
APS的人员结构
主任麻醉医师
麻醉护理专员
麻醉医师
药剂师
外科医师
康复医生
临床护理专员
医护人员对疼痛的错误认识
围术期镇痛面临的问题
• 来自患方 • 来自院方 • 来自手术医生 • 来自我们自己
围术期镇痛面临的问题
• 来自患方 对镇痛很茫然 担心花费 是否要听从手术医生
围术期镇痛面临的问题
• 来自院方 为什么要去做 增加病人的负担 是否鼓励进行 如何调解麻醉与手术医生矛盾
围术期镇痛面临的问题
• 来自手术医生 不了解镇痛的益处 否定共有的资源 不配合进行
并发症及提高围术期生活质量等有循证医学方面的考量 。
围术期镇痛的挑战
术前镇痛也不是超前镇痛
超前镇痛的提出是针对中枢敏化和痛 觉上扬而提出的医疗手段，其有效性具有争 议。术前镇痛是为无痛概念和循证医学结果 而进行主动医疗行为。
围术期镇痛的挑战
围术期镇痛不单单是为痛而镇痛
围术期镇痛的基本理念不单单是让病人无疼痛 的感知，更重要的是避免和减少由于疼痛造成病人 不良事件的发生和发生率，这其中也包括术后的并 发症、死亡率等，以及提高病人的生活质量。
体外循环手术
44 48 28
骨盆创伤 髋关节成形
从急性到慢性手术后疼痛
Perkins和Kehlet研究：术后慢性疼痛形成的
手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次 手术
术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化
疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳。
从急性到慢性手术后疼痛
阻断疼痛刺激上传的区域阻滞
抑制疼痛信号的触发和外周、中枢痛觉敏化的非 甾体类抗炎药
靶向镇痛
超前镇痛
怎样做好围术期镇痛
•主动的付出 •智慧说服患者、手术医生、领导 •认真选择镇痛方式 •严格及时的镇痛管理
怎样做好围术期镇痛
术前镇痛的原则
• • • • 疼痛的评估 治疗的必要性 病人的知情同意 与手术医师的配合