安新社区网格化管理部件事件信息采集表
表1网格化治理工作村(居)民基本信息统计表
表1
镇（街）_______村（社区）党建引领网格化治理工作村（居）民基本信息统计表（样表）
第
基础网格
村民小组 号（
小区 号楼 单元 户 ）
网格员：
联系电话：
基础网格长审签：
填表日期：
年月日
户主签字确认：
姓名
个人信息
家庭信息
政治面貌
户籍地
居住及流动 情况
职业情况
现任各级“两代 表一委员”情况
参军 情况
有 非 访 史 人 员
社 区 矫 正 对 象
刑 满 释 放 人 员
其 他
联系电话
普 通 户
低 保 家 庭
脱 贫 享 受 政 策 户
其 中 脱 贫 不 稳 定 监 测 户
特
贫 困 边 缘 户
困 供 养 人 员 家
庭
零 就 业 家 庭
单 亲 家 庭
失 独 家 庭
户耕/
留 林地 守 亩数 老 其 （各 人 他 村填 家 写）
庭
张XX 户主
李XX 妻子
张XX 儿子
张XX 女儿
填表说明：1.“文化程度”栏规范填写：小学及以下、中学、高中（中专）、大专（高职）、大学、研究生及以上。 2.“婚姻状况”栏规范填写：未婚、已婚、离异、丧偶、再婚。 3.“政治面貌”、“户籍地”、“居住及流动情况”栏，在对应格内画“√”。 4.“职业情况”栏中的“工作学习单位/生产经营情况”子栏：有工作学习单位的，填写具体单位；无工作学习单位的，填写个体、务农（种植或养殖等）、外出务工、待业、失业等；其中的“职务/是否为产业大户”子栏中，有工作学习单位的，填写具体职务、学生或工种（干部、教师、工人、职员等）；无工作学习单位的农民
网格化信息采集表
生产、经营单位基本情况表
安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程一览表
主要设备设施信息表
3
主要产品生产工艺
4
特种设备信息表
5
重大事故隐患排查统计表
6
重大事故隐患整改治理情况表
原料、中间产物、产品、废弃物调查表
8
应急预案备案一览表
9
行政许可情况表
10
安全生产持证人员一览表
单位名称：表1-11
填表人：填表时间：单位盖章：
金属、非金属井下矿山单位基本情况表
部门、镇（街道）级领导安全生产网格化监管分工一览表
填表人：填表时间：年月日填报单位盖章：
安全生产工作领导小组成员名单
注：部门、乡镇（街道）分别填写
各级安全生产综合监管部门机构设置情况
安全综合监管部门机构人员一览表
安委会成员单位安全生产监管职责
表2-5
填表人：填表时间：单位盖章：
安全生产专家队伍一览表
填报人：填报时间：填报单位盖章：
安全生产专家登记表。
网格化管理家庭及居民个人信息采集表
社区网格化管理家庭及居民信息采集表
街道（镇）：
社区：
住宅小区或（街、路、巷、村民小组）：
建筑物编号：区栋
房屋开发商：
建造时间：
承重类型：钢混结构砖木结构其他结构
建筑层数：
本楼户数：
物业公司：
网格管理人：
楼幢号：
房屋信息门牌号单元
号
产权
证号
0000498
5
产权人
姓名
产权
人身
份证65222219730310312
房
屋
属
性
集资房
房□
廉租房□
公租房□
房屋
用途
自住住宅√
集体宿舍□
出租房屋□
单位宿舍□
亲朋家□
房屋
间数
5
自
来
水
厨
房
浴
室
厕
所本户人数： 4 人住房来源：自购房□租住房□借住房家庭户□集体户户口薄号：1. ； 2. ； 3. ； 4. ；。
社区居委会有关情况调查信息采集表(一)
10
业主委员会、居委会成员兼职人数（人）
11
现有社区服务站专职工作人数（人）
12
按照500户配备1人需配专职人员数（人）
13
在社区就业的大学毕业生人数（人）
14
办公和服务用房面积
□达到350平米□未达到350平米
15
办公和服务用房产权
有产权证（平方米）
16
有承租证（平方米）
17
开发商协议无偿使用
社区居委会有关情况调查信息采集表（一）
序号
采集项
内容
1
社区居委会名称
2
社区概况
居民户数（户）
3
居民楼栋数（栋）
4
平房院数（院）
5
成立业主委员会
□是□否
6
社区社会组பைடு நூலகம்数（个）
7
社区居委会办公地址
填写规范：区县、街道、大街、门牌号码
8
社区服务站地址
填写规范：区县、街道、大街、门牌号码
9
人员情况
是否有居委会成员兼任业主委员会
（平方米）
18
自建临建（平方米）
19
驻区单位共建无偿使用（平方米）
20
工作经费情况
公益事业专项经费支出金额（万元）
21
公益事业专项经费节余金额（万元）
（供社区填报）
居民户信息采集表【模板】
经营范围（单位性质）
房屋
性质
自有○
租赁○
租赁房东
姓名
租赁期限
房东
地址
联系
电话
注：11月15日前完成信息采集，建立台账、网格信息库。
附件4：
居民户信息采集表(表一)
社区： 网格：
户主
姓名
出生年月
身份证
号码
详细
地址
联系
电话
所在单位
居住房
性质Leabharlann 自有○租赁○租赁房东
姓名
房东
地址
联系
电话
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
注：11月15日前完成信息采集，建立台账、网格信息库。
个体户信息采集表(表二)
社区：网格：
商户
名称
门牌号
联系
电话
详细
地址
从业人数
法人姓名
身份证号
经营范围
居住房
性质
自有○
租赁○
租赁房东
姓名
租赁期限
房东
地址
联系
电话
注：11月15日前完成信息采集，建立台账、网格信息库。
单位（企业）信息采集表(表三)
社区： 网格：
名称
门牌号
联系
电话
详细
地址
从业人数
法人（负责人）姓名
安全生产网格化管理表
W G 安全生产网格化管理吴兴区**街道版本/修改号－A/0辖区生产、经营单位基本情况2013-5记录·整理长期·保存目录辖区生产、经营单位基本情况1生产、经营单位基本情况表3安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程一览表4主要设备设施信息表5主要产品生产工艺6特种设备信息表7重大事故隐患排查统计表8重大事故隐患整改治理情况表9原料、中间产物、产品、废弃物调查表10应急预案备案一览表11行政许可情况表12安全生产持证人员一览表13区（市）、镇（街办）级领导安全生产网格化监管分工一览表14 安委会主任、副主任15各级安全生产综合监管部门机构设置情况16安全综合监管部门机构人员一览表17安委会成员单位安全生产监管职责18安全生产专家队伍一览表19安全生产专家登记表20生产、经营单位基本情况表安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程一览表填表人: 填表日期: 单位盖章:主要设备设施信息表主要产品生产工艺填表人：填表时间：单位盖章：特种设备信息表填表人：填表时间：单位盖章：重大事故隐患排查统计表填表人：填表时间：单位盖章：重大事故隐患整改治理情况表原料、中间产物、产品、废弃物调查表应急预案备案一览表行政许可情况表单位名称：表1-10安全生产持证人员一览表单位名称：表1-11填表人：填表时间：单位盖章：区（市）、镇（街办）级领导安全生产网格化监管分工一览表填表人：填表时间：填报单位盖章：安委会主任、副主任注：区（市）、乡镇（街办）分别填写各级安全生产综合监管部门机构设置情况安全综合监管部门机构人员一览表安委会成员单位安全生产监管职责表2-5填表人：填表时间：单位盖章：安全生产专家队伍一览表填报人：填报时间：填报单位盖章：安全生产专家登记表表2-7。
社区网格管理入户调查表
男女办证日期证件号1□是□否2□是□否3□是□否4□是□否5□是□否6□是□否多生育子女数征收社会抚养费金1□退休金□抚恤金□无2□退休金□抚恤金□无3□退休金□抚恤金□无4□退休金□抚恤金□无5□退休金□抚恤金□无6□退休金□抚恤金□无户别：□家庭户 □集体户 □租赁户收入来源：□工资 □低保金□失业金□其他______住房来源：□自建 □购买 □承租 □其他______居住总建筑面积： m 2是否为低保户：□是 □否补助金额 元/月性别与户主关系家庭成员信息文化程度空巢老人：□有 □无□60-70岁 □71-80岁 □80以上办理准生证情况编号姓名身份证号民族政治面貌婚姻状况独生子女证办理情况现有子女数节育措施□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶 时间： 年 月 日□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶 时间： 年 月 日□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶 时间： 年 月 日就业情况养老待遇情况居 住 地 址□本户 □常住户 □流动户□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶 时间： 年 月 日健康状况或残疾等级工作单位(学生填学校名)社区网格管理入户调查表家庭成员信息爱好特长编号□职工社保□城乡医保□城乡养老□未参保□职工社保□城乡医保□城乡养老□未参保□单位就业□灵活就业□自主创业□未就业□单位就业□灵活就业□自主创业□未就业□单位就业□灵活就业□自主创业□未就业□单位就业□灵活就业□自主创业□未就业第 网格 网格长： 网格员： 本户地址： 入户日期： 年 月 日家庭情况留守儿童：□有□无三无老人：□有 □无□60-70岁 □71-80岁 □80岁以上□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶 时间： 年 月 日□未婚□已婚□离婚□再婚□丧偶 时间： 年 月 日备注：1.此表格内容严禁外泄； 2.所填内容务必客观、真实； 3.有出租户的应附带填写此表。
受访者签名：□职工社保□城乡医保□城乡养老□未参保□职工社保□城乡医保□城乡养老□未参保□单位就业□灵活就业□自主创业□未就业户籍地址：暂住地址：计划外生育情况联系方式家庭车辆及其它信息□单位就业□灵活就业□自主创业□未就业□职工社保□城乡医保□城乡养老□未参保社保情况户籍地址：暂住地址：户籍地址：暂住地址：户籍地址：暂住地址：户籍地址：暂住地址：户籍地址：暂住地址：□职工社保□城乡医保□城乡养老□未参保。
城市网格化管理部事件分类表(doc35页)
番禺区城市网格化管理部事件分类表部件分类代码表:12345大类代码大类名称小类代码小类名称图式 符号说明目标管理标准问题整 改期限权属单位养护单位 监管单位 （政府部门）执法单位36监控电子眼指安装在公共场所用于监控的电子设备。
含各种监控探头无破损、无缺失、无倾斜、无积尘、无牛皮癣3 天信息办、公安分局、公安交警大队、综合执法局、各街道办事处市政园林局、信息办、公安分局、公安交警大队、综合执法局、环卫处、各 街道办事处信息办、公安分局、公安交警大队、综合执法局、各街道办事处37售货亭售零售小商品的设施。
含福利彩票亭、体育彩票亭 无违章占用盲道、无破损、无吊挂、 无牛皮癣1 天体育局、民政局、权属单位体育局、民政局、权属单位体育局、民政局、权属单位38治安岗亭治公安部门设立的岗亭无破损、无缺失、无倾斜、无垃圾、 无牛皮癣1 天公安分局公安分局公安分局39园林井盖标有市政园林等字样的井盖 无破损、无缺失、 无沉降、无弹跳 1 天 市政园林局、各 街道办事处 市政园林局、各 街道办事处 市政园林局、各 街道办事处40化粪池井 盖用于遮盖化粪池口的井盖 无破损、无缺失、 无沉降、无弹跳 1 天市政园林局、各 街道办事处 市政园林局、各 街道办事处 市政园林局、各 街道办事处41电视箱体电视箱主要用于连接有线电视信号的电缆暗管系统 无破损、无缺失、无沉降、无牛皮癣 2 天 番禺有线数字电视网络有限公司番禺有线数字电视网络有限公司广播电视台42煤气标志 牌标有“煤气”标志的标志牌无破损、无缺失、 无沉降、无牛皮癣2 天燃气公司燃气公司市政园林局43 电信设备 标识标示电信设备的标示牌无破损、无缺失、 无沉降、无牛皮癣2 天电信局电信局电信局67交8资源回收处理站（废塑910111213事件分类代码表:14151617181920212223242526272829303132333435。
35组城市网格化管理记录表
⑤桥梁栏杆有无缺损或存在安全隐患。
1、福乐中间通道水泥路有破损缺失
2、福乐小区公告栏旁基石损坏
3、江东公园大门前人行道松动破损
4、江东公园侧德高防水旁基石损坏
5、滨江北路（桂花园侧）人行道铺装跳动、下沉。
6、东江桥桥东段（近君城、桂花园）桥中间栏杆墙面油漆脱落。
7、环城东路（永乐路路口）中央绿化带分隔段处侧石边杂草未处理。
11、永福新村35幢二单元门口装潢垃圾
12、永福新村39幢一单元门口装潢垃圾
13、凯翔大厦与下坊门新村7号之间有建筑垃圾
14、滨江北路43号滨江茶楼门口有建筑垃圾
2
园林绿化
①绿地内是否存在垃圾、堆积物，特别是白色垃圾；
②绿地是否被占用，包括种植蔬菜、私自硬化、违章搭建等；
③绿地内园林设施是否完整完善，主要是栏杆、园灯、绿地内的垃圾桶以及绿地内铺装是否完好；
4、环城东路（永乐路路口）中央绿化带分隔段处交通警示栏杆油漆脱落。
5、永乐路（桂花园侧）人行道汽车、电动车乱停乱放严重影响市容市貌。
6、永福新村37幢车库门口有花盆
7、叶氏兄弟后面，有两块大玻璃、
8、福门新村39幢3单元门口花坛有种菜
9、永福新村36幢1单元门前花坛有种菜
10、福门新村21幢旧城改造，永福新村9.10.11.12.19.20.21.36幢旧城改造，永昌路16.18.20幢旧城改造
6、环城东路（桂花园侧）人行道青苔未清理，沿街店面垃圾未及时收集（联系物业）。
7、滨江北路（桂花园侧）人行道青苔未清理，积泥严重，沿街店面垃圾未及时收集（联系物业）。
8、环城东路（君城侧）人行道沿街店面垃圾未及时收集（联系物业）。
9、永福新村36幢2单元门口有装潢垃圾
网格服务记录表
网格服务记录表
说明：
1：网格服务记录表用于解除矛盾纠纷、普法宣传以外的各项综治工作。
2：表格填写要求真实记录。
3：巡逻、走访、排查等日常工作均须记录。
4：综治工作站要做好表格的收集和整理工作。
矛盾纠纷化解记录表
说明：
1：矛盾类型分为：土地承包、劳资合同、干群关系、家庭婚姻、宗教民族、搬迁补偿、利益分配、邻里矛盾、安全事故、换届选举、其他等11类。
2：涉及人员填写：入矛盾双方均为个人，则填写总人数：若为个人和单位，则填写个人的人数，若均为单位，则无需填写。
3：发生时间：矛盾纠纷发生时间。
4：当事人：填写矛盾各方，填写不下可在备注中填写。
普法宣传记录表
说明：情况描述要尽量详尽。
社会管理和公共安全管理检查记录表
社会管理和公共安全管理检查记录表
帮教记录
帮教记录
网格化信息反馈表
网格化信息反馈表。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2无犯罪证明登记
□社会治安 3
4
5
1非法传教活动点登记
安全
2
稳定 类
□邪教组织 排查 3
4
5
稳定 类
1宗教基本情况登记表
2
□宗教事务 3
4
5
1安新社区应付突发事件
总预案
2安新社区应对突发自然
应急
灾害预案
管理
□应急预案
3安新社区应对地震应急 预案
类
4安新社区应对食品安全
应急预案
5
1平安志愿者队伍
2
□应急队伍 3
社区受理-社区审核-派出所审核办结
3日
社区配合派出所排查
申请-调解-达成协议
个人申请-社区受理-街道司法所审核-报区法律援助中心
11日
社区排查-监督-上报街道综治办-上报区综治办 社区受理--调处-上报街道综治办 社区排查-调处-上报街道综治办-上报区综治办 社区排查-调处-上报街道综治办-上报区综治办
4居民医保
5零就业家庭认定
□社会保障 6退休企业职工社会化管
理
7申请小额贷款
8申请公益岗位 9初审办理创业培训 10申请技能培训 1救济款物发放审批
无业、下 岗人员
无业、下 岗人员
代理报名创业 培训
代理报名创业 培训
2优抚对象定量补助
3遗属定期补助审核
□救济救助 4城市困难居民低保
5未享受低保证明
6低保人员大病救助
2
□矛盾调解 3
4
5
1
2
□重大事情 处理 3
□重大事情 处理
4
5
1法律援助
2
□法律援助 3
安全 稳定
类
4 5 1对重点人员重点监控 2接待居民来信来访登记
□信访监控 3信访矛调信息统计
4信访调解
5
1民事调解
2矛盾排查
3两劳回归安置帮扶
□综合治理
4打击非法传销
5社区矫正对象帮扶
6治安形势分析
1平安志愿者登记
2
□医疗卫生 3
4
5
1
2
□公共交通 3
4
5
1
□土地管理
2
□土地管理 3
4
公共
5
服务
1
类
2
□环境保护
3
4
1学生升学证明
2助学贷款
3文艺队伍
□教育文体 4幼儿园
1廉租房申请
2经济适用房申请
□城建规划 3
4
5
1
2
□文物旅游 3
4
公共
5
服务
类
1
□科教科普
2
1申请社保补贴
服务 类
2《就业失业证》申领
3失业人员认定
社区受理审核-街道党办审核-办理结转
3日
个人申请-确定入党积极分子-培养教育考察-履行入党手续预备党员教育考察转正
个人申请-社区受理审核-街道残联审核-报区残联
9日
个人申请-社区受理审核-街道残联审核-报区残联
9日
个人申请-社区志愿者分会受理审核-培养教育考察-履行入会 手续-街道志愿者协会审核发放
7日
个人申请-社区审核-街道劳保所审核-上报区劳动局审核发放 7日
1个
社区受理-社区审核-街道审核办结 社区受理-社区审核-街道审核办结
3日 3日
1支 1所
个人申请-社区受理审核-街道审核-报区廉租办 个人申请-社区受理审核-街道审核-报区经济适用房办公室
7日 15日
个人申请-社区受理审核-街道审核-报区劳动局
组织
2党员干部重大事项申报
建设 □廉政反腐 3
类
4
5
1
2
□监管监督 3
4
5 1青年创业贷款审核
2
□青年组织 3
4 5 1春蕾助学
□妇女儿童
2妇女创业小额贷款
□妇女儿童 3家庭暴力救助申请
组织 建设
类
4 5 1结转组织关系 2年度发展党员
□党的建设 3
4
5
1《残疾人证》申领
2残疾人资助项目审核
□社会团体 3社区志愿者申请
11日
个人申请-社区受理审核-街道审核-报区劳动局就业指导科 社区受理-街道劳保所审核-报区劳动局就业指导科 个人申办-社区受理-街道劳保所审核 社区受理-街道劳保所审核-报区劳动局就业指导科 社区受理-街道劳保所审核-报区劳动局就业指导科 社区受理-街道劳保所审核-报区劳动局就业指导科 社区受理-街道劳保所审核-报区劳动局就业指导科
安新社区网格化管理部件事件信息采集表
单位：安宁街道办事处安新社区
主要领导签字
信息 类型
信息分项
信息名称
说明
目标管理标 准
1中华人民共和国劳动合 同法
2山西省计划生育条例
3山西省城市居民最低生
活保障实施办法
□政策法规
4中华人民共和国食品安 全法
5就业促进法
6妇女权益保障法
7治安管理处罚条例
版面宣传 版面宣传 版面宣传 版面宣传 版面宣传 版面宣传 版面宣传
社区排查-调处-上报街道司法所-上报区司法局 社区排查-调处-上报街道综治办-上报区综治办 社区受理--监督-上报街道司法所 社区排查-调处-上报街道综治办-上报有关部门 社区受理--监督-上报街道司法所
社区排查-上报街道-上报区反邪教办
社区排查-上报街道-上报区宗教局 1支 1处
个人申请-社区工会审核-街道工会审核发证-上报花名 个人申请-社区工会审核-街道工会审核-上报区总 个人申请-社区工会审核-街道工会审核发证-上报花名
个人申请-社区受理-街道老龄办审核-区政务中心审核
7日
个人申请-社区受理-街道老龄办审核-区政务中心审核
7日
个人申请-社区受理审核办结 个人申请-社区受理审核办结
即办 即办
社区出具-常驻街道审核-户籍街道发放
7日
个人申请-社区审核-街道发放
7日
个人申请-社区审核发放-街道审核盖章
7日
个人申报-社区审核-街道审核-上报区计生局
1
公共
2
服务
类 □市容市政 3
4
5 1建立家庭自办筵席报告 体系 2建立信息员报告制度
□食品安全 3
4
5
1老年人优待证申领
社会
2百岁老人长寿补助审核
事务 □民生就业
类
3发布用工信息
社会 事务 □民生就业
类
4
1
2
□人事录用 3
4
5
1居住证明
2家庭成员关系证明
□户籍身份 3
社会 事务
类
4 5 1新生儿上户证 2流动人口婚育证明
4
5
1
2
□通讯服务 3
4
社会
5
事务
类
1
2
□农林水牧 3
4
5
1烟花爆竹经营许可审核
2
□安全生产 3
4
安全
5
稳定
5
类
安全 稳定
类
1矛盾纠纷排查调处
2社会治安重点地区排查
□隐患排查 3对重点人群排查
4
5
1迁户证明
2
□户籍管理 3
4
5
1民爆物品排查
2
□协警管理 3
4
安全
5
稳定
类
1
2
□防水防盗 3
4
5
1矛盾调解
4
5
1
2
□民主党派 3
4
组织
5
建设
类
1
2
□统一战线 3
4
5
1
2
□行政处罚 3
4
行政 执法
类
□行政处罚
行政
5
执法
类
1
2
□法律解读 3
4
5
1
2
□行政执法 监督队伍 3
4
行政
5
执法
类
1
2
□行政执法 监督员 3
4
5
1
□人大代表 2 、政协委员 3 建言献策
4
社情
5
民意
类
1
2
□民生民情 3
4
5
1
2
□投诉建议
7日
个人提交-居住社区审核-街道审核反馈
7日
个人申请-社区审核-入户家访-街道审批 社区入户家访-街道武装部审批-上报区武装部
7日 30日
个人提交-居住社区审核办结
个人申请-社区审核-街道安监站审核-报区安监局
14日
社区排查-调处-上报街道综治办-上报区综治办 社区排查--上报街道综治办-上报区综治办 社区排查--上报街道综治办-上报区综治办
□计划生育 3常住人口婚育证明
4计生奖励扶助金
5验证流动人口婚育证明
1山西省物业管理条例 2小区业委会备案
版面宣传
让居民群众了 解相关政策
□物业管理 3
4
5
1
2
□消费生活 3
4
5 1应征青年入伍审批
2兵役登记
□兵役退伍
社会 事务
□兵役退伍 3接收退伍军人
4
社会
5
事务
类
1
2
□金融服务 3
4
5
1
2
□水电气暖 3
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