胸腔积液典型病例查房-董文

教学重点
教学难点
实习医师汇报病例
• 病史、症状、体征、辅助检查、初步诊断 和治疗情况
管床医师补充
Case Report
病史特点
中年男性， 41岁；
主诉“咳嗽、胸痛1个月” 现病史：患者1个月前无明显诱因出现干咳， 平卧及右侧卧位明显。伴左侧胸痛，深呼吸 及咳嗽时明显，不剧烈，无放射痛。无午后 低热、盗汗、乏力。无咯血,无胸闷、气促。 在当地诊所给予“青霉素及先锋”抗感染治 疗5天，症状无好转。体重？。 既往史：10余年前患“肺结核”，服用中药治 疗约2个月。嗜烟20余年，1包/天。
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胸水常规 胸水生化：蛋白、 ADA、LDH 胸水细胞学
目前认为，用Light标准区别漏出液和渗出液是最可靠的， 准确率可高达99％。 该标准包括： （1）胸液蛋白/血清蛋白>0.5； （2）胸液LDH/血清LDH>0.6； （3）胸液LDH>血清正常高限的2/3， 只要符合其中一项即可诊断渗出液。 注意事项： 1. 该标准仅对渗出液与漏出液的鉴别有意义，而对良、恶 性胸液鉴别无实际意义。 2、该标准要求在胸液分析前后24h内，应同时测定血清蛋白 和LDH，以便计算胸液蛋白和LDH与血清蛋白和LDH的 比值。
入院情况
诊治思路
Case report
查体
病史特点
T: 37.2℃，P:20次/分，HR: 70 次/分，BP:
入院情况 诊断及治疗思路
114 / 65 mmHg，意识清。
全身浅表淋巴结未触及肿大，左侧胸廓
较右侧饱满，左肺呼吸运动较右侧减弱，
左下肺叩诊浊音，右肺叩诊清音，双肺
未闻及明显干湿罗音。心、腹查体无异
诊断性穿 第二步是分析积液为漏出液还是渗出液 刺抽液
Case report
胸膜穿刺术 病史特点
[禁忌症] 出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于 耐受操作者应慎用。 血常规，凝血功能
入院情况 诊治思路
知情告知与器械准备
病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂干放 于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者， 可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部
入院情况 诊治思路
渗出液
Case report
病史特点
问题一
假设抽液或抽气过程中出现头晕、冷汗、心悸、 面色苍白、脉细考虑什么原因？如何处理？ 胸膜反应
1. 2. 立即停止胸穿取平卧位 注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化 症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。 对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充 10%葡萄糖500ml。 5. 必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5mL,防止休
符合1条及以上：渗出液
治疗原发病：心衰、肾病等
进一步检查
胸腔积液的诊断程序
渗出液
测胸水淀粉酶、Glu 、细胞 学、细胞分类、培养、染色 检查、结核标志物检查
淀粉酶升高 食管破裂 胰腺炎性 恶性胸水
不能诊断
????
Glu<60mg/dl 恶性胸水 细菌感染 类风湿性
否
考虑肺栓塞
（CT、灌注扫描检查）
穿刺点定位： ①肩胛下角线7～9肋间。②腋后线 7—9肋间。③腋中线6—7肋间。 ④腋前线5～6肋 间。 包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位 进行穿刺
胸水应做 哪些检查
左侧胸腔肩胛线至腋后线第7-10肋间可探及液性暗区，最 大前后径约85mm，内见压缩的肺组织
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问题三
结核菌素试验结果判断的标准有哪些
1. 直径小于5mm，为阴性（一） 2. 直径在5~9mm之间，为弱阳性（+） 3. 直径在10~19mm之间，为阳性（++） 4. 直径20mm以上或局部有水泡、坏死，为 强阳性（+++）
入院情况 诊治思路
Case report 问题四:结核菌素试验与r-干扰素试验比较
胸腔积液
——教学查房
海南省人民医院呼吸内科 董 文
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*•
教学要求
教学目的
1. 熟悉胸腔积液的病因与发病机制； 2. 掌握胸腔积液的诊断步骤； 3. 掌握渗出液及漏出液的鉴别要点、病因 诊断。 1. 胸腔积液的诊断步骤； 2. 渗出液及漏出液的鉴别要点 3. 渗出液及漏出液的鉴别要点、病因诊断 1. 良恶性胸腔积液的鉴别； 2. 新进展——内科胸腔镜的临床应用
入院情况 诊治思路
3. 4.
克
Case report
第三步寻找病因
病史特点
入院情况 诊治思路
1、结核性胸膜炎？ 2、类肺炎性胸腔积液？ 3、恶性胸腔积液？
Case report
结核性胸腔积液的临床依据
病史特点
血沉 、PPD、TBAB、胸水ADA、胸水结核 杆菌培养、r-干扰素、胸膜活检
入院情况 诊治思路
入院情况 诊治思路
Case report 内科胸腔镜检查+胸膜活检术
问题五
穿刺抽液
内科胸腔镜 吸引抽液
抽液
• 闭式 • 无气体进入胸腔
• 开放 胸腔镜 • 气体可进入胸腔
胸腔积液的诊断程序
胸腔积液
诊断性胸腔穿刺 测胸水蛋白及LDH
都不符合：漏出液
查体、胸片、CT、B超等
1 胸水/血清蛋白>0.5 2 胸水/血清LDH>0.6 3 胸水LDH>2/3血清LDH
7.
1. 2.
乳酸脱氢酶测定：382.0 U/L。(109-245)
乳酸脱氢酶 149.0 U/L 血清蛋白 62g/L
血液检查结果
Case report
病史特点
第二步是分析积液为漏出液 还是渗出液 胸液蛋白/血清蛋白>0.5； 胸液LDH/血清LDH>0.6； 胸液LDH>血清正常高限的2/3
在活动性结核病中的诊断意义
病史特点
1.敏感性86-94%，特异性89-99% 2.在肝移植术后、艾滋病、血液肿瘤等免疫抑制
入院情况 诊治思路
患者中， T-SPOT-TB阳性率略低于免疫正常组，但 仍具有较高的敏感性，且优于结核菌素试验。 3.在肺外结核患者诊断中的，敏感性优于结核菌
素试验。
4.对小于4岁儿童，与结核菌素实验比较敏感性 无优势，美国CDC更推荐结核菌素实验。
是
结核标志物
（－）
（＋）
治疗肺栓塞
抗结核治疗
症状是否改善
是 考虑行胸腔镜检查 或开胸胸膜活检
观
察
否
复习思考题
1.
2.
胸腔积液发生机理有哪些
结核性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别要点？
3. 结核性胸膜炎使用糖皮质激素的适应证及其 原理？ 4. 类肺炎性胸腔积液的处理原则
李绍修主编
张杰主编
感谢聆听！
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第三步寻找病因
病史特点
入院情况 诊治思路
1、结核性胸膜炎？ 2、类肺炎性胸腔积液？ 3、恶性胸腔积液？
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病史特点
胸膜活检
方法
1. 非引导闭式胸膜活检术（盲检） 2. CT或者B超引导下胸膜活检术 3. 内科胸腔镜下胸膜活检术 4. 电视辅助胸腔手术(Video assisted thoracic surgery，VATS)下胸膜活检术 5. 外科开胸胸膜活检术
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胸水检查结果
病史特点
1. 2. 3. 4. 5. 6.
透明度 微浊 李凡他氏试验(蛋白定性) 阳性 蛋白定量 49.70 g/L RBC 2700 10E6/L、WBC 3100 10E6/L 葡萄糖(GLU) 5.42 mmol/L 腺苷脱氨酶：65.90 U/L。
入院情况 诊治思路
类肺炎性胸腔积液的临床依据
血常规、CRP、来自百度文库CT、胸部CT
恶性胸腔积液的临床依据
胸水肿瘤标志物、胸水脱落细胞学、胸膜 活检、双肺CT
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病史特点
问题二
结核菌素试验判断结果的时间是 A:12小时
入院情况 诊治思路
B:24小时
C:48小时
D:72小时
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病史特点
常。
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病史特点
辅助检查
入院情况 诊治思路
2016-7-22 澄迈县人民医院胸部CT: 左肺结节、条索状阴影，部分钙化 ，心包少量积液，左侧胸腔中等量 积液，部分包裹。
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病史特点
初步诊断 左侧胸腔积液查因 治疗思路
入院情况 诊治思路
第一步：确定有无胸腔积液
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结核性胸腔积液的临床依据
病史特点
血沉 、PPD、TBAB、胸水ADA、胸水结核 杆菌培养、r-干扰素、胸膜活检
入院情况 诊治思路
类肺炎性胸腔积液的临床依据
血常规、CRP、PCT、胸部CT
恶性胸腔积液的临床依据
胸水肿瘤标志物、胸水脱落细胞学、胸膜 活检、双肺CT
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