最新急诊必备消化道穿孔的诊治思维(六)
胃穿孔的诊治思路ppt课件
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病因和病理
• 大量饮酒吸烟、长期服用破坏胃粘膜的药 物（如非甾体类抗炎药）、溃疡加重、高 度紧张、暴饮暴食等。
• 急性胃穿孔其中有66%的患者有溃疡病史， 患者发病年龄跨度较大。
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病因和病理
• 大量饮酒吸烟；吸烟是<75岁患者穿孔最常见的 病因，有文献报道吸烟与溃疡穿孔之间存在相关 关系，吸烟可显著增加各个年龄组的穿孔发生率。
典型表现：膈下弧形、新月形透光影
假 阴 性：穿孔过小、粘连、陈旧性穿孔
假 阳 性：胃泡、间位结肠、手术、气腹术、输卵管
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• 腹部CT对胃肠道穿孔的诊断价值主要是具 有较高的密度分辨率，能清晰的显示腹腔 内脏器及其周围组织的关系，能敏感地发 现少量气腹和腹膜后积气，也可确认积液 和积液的部位和量。比腹部平片有较高的 检出率。
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鉴别诊断
• （3）急性胆囊炎和胆囊结石：腹痛和腹膜 炎体征相对较轻并局限于右上腹，有时疼 痛放射至右肩胛骨或腰背部。腹部超声、 CT检查有助于鉴别。
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鉴别诊断
• （4）肝破裂出血：常有明显的外伤史，出 血性休克是其主要症状，可有腹痛及腹膜 炎体征，腹腔穿刺可抽出不凝血。腹部超 声、CT可鉴别。
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诊断
• 诊断：既往有溃疡病史、突发上腹部剧烈 疼痛、迅速扩散全腹部伴腹膜刺激征，结 合X线或CT检查腹部发现膈下游离气体。
• 诊断性腹腔穿刺抽出食物残渣。 • 高龄、体弱、空腹小穿孔病人的临床表现
和腹部体征可以表现不典型，需详细的询 问病史及仔细的体格检查进行鉴别。
消化性溃疡急性穿孔诊疗常规
消化性溃疡急性穿孔
【诊断标准】
(一)病史约90％患者有溃疡病病史，穿孔前有腹痛和出血等前驱症状。
(二)急性腹痛于心窝部突然发作，如被刀割样烈痛。
逐渐波及全腹，可因剧痛而陷于休克状态。
(三)体征
1．腹式呼吸浅或消失。
2．腹壁肌肉强直，触痛和反跳痛明显，开始限局于上腹部，以后可蔓延全部。
(四)X线检查70％~90％患者有膈下游离气体，必要时可重复检查。
(五)腹腔穿刺右下腹可抽出消化液。
【治疗原则】
(一)手术治疗急性穿孔病人应以手术治疗为主。
手术方法有穿孔的单纯缝合术和胃大部切除，依具体病人和病情而定。
(二)支持疗法无论采取手术或保守疗法，都必须禁食、胃肠减压、纠正酸碱紊乱和注射抗生素。
读片之胃肠道穿孔CT定位诊断思路与经验总结课件
详细描述
腹腔内游离气体通常出现在胃肠道穿孔后数小时内，CT扫描可见气体在腹腔内 自由漂浮，呈现出散在或聚集的小气泡状高密度影。这种表现是由于胃肠道内 的气体通过穿孔处进入腹腔，并在腹腔内扩散和漂浮。
腹腔内游离液体的定位
总结词
膈下游离气体
总结词
膈下游离气体是胃肠道穿孔的典型CT表现，对于诊断具有重 要意义。
详细描述
膈下游离气体通常出现在胃肠道穿孔后数小时内，CT扫描可 见气体聚集在膈肌下方，呈现出新月形或曲棍球杆状的高密 度影。这种表现是由于胃肠道内的气体通过穿孔处进入腹腔 ，并向上移动至膈肌下方。
腹腔内游离气体
总结词
病例二：结肠癌穿孔的CT定位诊断
总结词
结肠癌穿孔的CT定位诊断
详细描述
结肠癌穿孔的CT表现通常包括腹腔内游离气体、结肠壁不规则增厚和腹腔积液等。在CT图像上，可 以观察到结肠壁的连续性中断，气体进入腹腔，以及结肠周围脂肪层模糊等征象。这些表现有助于准 确诊断结肠癌穿孔的位置。
病例三：外伤性小肠穿孔的CT定位诊断
影像学特征
对于某些不典型的胃肠道穿孔病例，其CT影像学特征仍需深入 研究和总结。
鉴别诊断
与其他腹部急腹症的鉴别诊断仍需加强研究，以提高诊断准确性 。
对未来发展的展望
技术进步
随着医学影像技术的不断发展， 未来可能会有更先进的诊断方法 应用于胃肠道穿孔的诊断。
临床应用
希望未来CT定位诊断在临床上的 应用能够更加广泛，为更多患者 提供准确的诊断和治疗。
腹腔内游离液体是胃肠道穿孔的常见伴 随表现，其定位有助于判断穿孔部位。
VS
详细描述
常见的消化道穿孔诊疗思路
临床表现 恶心、呕吐
1. 此为早期出现的常见症状。 2. 开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐
物为胃内容物。 3. 后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色之含
history
Physical examination
Routine test
Pain! Specific examination
辅助检查
• 1 X线
2.CT
• 3 诊断性腹腔穿刺 抽出液可含胆汁或食物残渣
• 4 血常规检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高
腹膜炎—化脓性腹膜炎（6-8小时后）。
诱因
• 长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。 • 饱餐、酗酒、进食刺激性食物、异物或粗糙的食物。 • 剧烈的咳嗽、腹压增加。 • 服用某些药物（如类固醇、激素等）。 • 长期便秘
消化道穿孔
胃
空
结
、
、
、
十
回
直
二
肠
肠
指
穿
穿
肠
孔
孔
临床表现 腹痛
腹膜炎最主要的症状 疼痛的程度随炎症的程度而异。但一般都很剧烈，不
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体位
手术治疗——措施
❖清理腹腔 ❖处理原发病 ❖充分引流 ❖术后支持治疗
胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物。 4. 呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。
临床表现 体温、脉搏
1. 其变化与炎症的轻重有关。 2. 开始时体温可以正常，之后逐渐升高。 3. 老年衰弱者，体温不一定随病情加重而升高。 4. 脉搏通常随体温的升高而加快。 5. 如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象。
消化道穿孔
胃大部切除术后并发症（晚期）
1.吻合口溃疡：术后2年内发病，非手术 2.残胃癌：术后5年后发生，手术 3.碱性反流性胃炎：胸骨后烧灼痛，抑酸剂无效，采用保 护胃黏膜、调节胃动力治疗。 4.营养性并发症：选用高蛋白、低脂肪饮食，补充维生素、 铁剂和微量元素。 5.倾倒综合征：早期（短暂低血容量不足）晚期（低血糖 综合征）、严重者生长抑素治疗。
2 胃瘫：发生术后2-3天，出现恶心、呕吐，呕吐物多 呈绿色，需放置胃管减压，可加用促进胃动力药物
3 吻合口破裂或瘘：一般多发生在术后5-7日，表现为 右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥 漫性腹膜炎症状。应立即手术处理，术后持续减压引 流。
4.十二指肠残端破裂：立即手术 5.术后梗阻：输入袢梗阻、吻合口梗阻、输出袢梗阻。
诱因
长期慢性胃、十二指肠溃疡病史（主要原因）。 饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的食物。 剧烈的咳嗽、腹压增加。 服用某些药物（如利血平、激素等）。
临床表现
症状： 1.突发性上腹部刀割样剧痛、迅速波及全腹。 2.面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，四肢厥 冷，伴恶心、呕吐。
体征： 急性痛苦面容，倦屈位，板状腹。
1 X线
2 CT
3 诊断性腹腔穿刺 抽出液可含胆汁或食物残渣
4 血常规检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高
鉴别诊断
1.急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部 中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶、脂肪酶显著升高，CT检 查多可明确。
2.急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。 右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊性右下腹痛，而不以上腹症状为主，麦氏点压痛 ，结合B超、CT多可明确。
消化道穿孔诊疗指南
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3〜10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1 •初期(1) 穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2) 常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3) 胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50%患者伴发恶心、呕吐。
(4) 腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5) 体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2 •反应期(1) 穿孔后I〜5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常 ^态。
(2) 但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3 •腹膜炎期(1) 在穿孔8〜12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2) 患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3) 腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4) 腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
消化道穿孔诊疗指引
精品文档消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，，其后L)L(游离穿孑可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者可发生于任何年龄。
症，多发生于冬春两季，岁。
该病发病急，变化快，4633岁，后者平均年龄3～10倍，前者平均年龄高若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始(1) 于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
疼痛常向右肩部放射。
疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，(3)胃穿孔时，50％患者伴发恶心、呕吐。
约腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体(4) 位。
体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛(5)肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
明显，出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
．反应期2小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物5穿孔后l～(1)被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等(2)急性腹膜刺激征象仍继续存在。
．腹膜炎期3小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起～812 (1)在穿孔的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹(4) 性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体1 检有腹膜刺激征。
消化道穿孔诊疗指南
消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
胃肠穿孔(急诊医学)
胃肠穿孔1.胃肠穿孔（gastrointestinal perforation）多继发于溃疡、炎症、外伤或癌肿。
2.突发刀割样剧烈腹痛，呈持续性，迅速波及全腹，如在炎症基础上发生穿孔，则原来的腹痛可能突然加重，范围迅速扩大；有明显的腹膜刺激征，一般多为全腹压痛、反跳痛和腹肌紧张；常伴有休克；腹部移动性浊音可阳性；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音消失。
3.X线检查约有80%患者可在膈下见到半月形的游离气体影，必要时可行诊断性腹腔穿刺辅助诊断。
4.疑似胃肠穿孔的患者应进抢救室，密切监测生命体征，并给予吸氧，建立静脉通路，迅速评估患者病情。
5.若患者出现面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速等休克症状，应积极抗休克治疗。
6.无紧急手术指征者可行非手术治疗，并动态观察患者症状和体征的变化。
7.有明确紧急手术指征或非手术治疗无好转甚或加重者，应及时行手术治疗。
消化道穿孔诊断流程病历摘要患者男性，46岁，因“上腹突发剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐2小时”急诊就诊。
既往2年前患者开始出现嗳气、反酸伴周期性上腹部疼痛症状，腹痛多发生于饭后1个小时左右，持续1～2小时可自行缓解。
查体：T 37.1℃，P 105次/分，R 23次/分，BP 147/85mmHg，意识清，痛苦面容，屈曲位，出汗较多。
腹肌较紧张，压痛、反跳痛存在，肝浊音界消失，肠鸣音消失，心肺（-）。
【问题1】如何评估该患者病情？可能的疾病是什么？思路1：患者目前生命体征尚平稳，意识清楚，改良的早期预警评分（MEWS）3分，但患者腹痛明显，腹肌紧张，压痛、反跳痛存在，不排除危重病存在的可能。
应留院观察，密切监测生命体征，吸氧，建立静脉通路，做心电图，测指尖血糖。
思路2：患者既往有胃肠道症状，虽未明确诊断，但临床表现符合溃疡病的症状，此次查体有腹膜炎体征，应警惕胃肠穿孔的可能，但也要与引起急性腹痛的其他疾病相鉴别。
需要通过辅助检查来明确。
【问题2】下一步需要做何检查明确诊断？全血细胞计数；肝肾功能，血生化，血淀粉酶；凝血功能（PT/APTT）+D-二聚体；腹部平片；必要时腹部B超或CT。
消化道穿孔诊疗指南
消化道穿孔诊疗指南消化道穿孔是指胃、十二指肠、小肠、结肠等消化道任何部位的穿孔导致消化道内容物泄漏入腹腔或周围组织的一种严重并发症。
消化道穿孔的发生率较低，但是其病情危重，并且死亡率较高。
因此，及时的诊断和治疗对患者生命的保护至关重要。
在消化道穿孔的诊断中，常常需要做X线透视、腹部CT扫描或者胃镜检查。
透视检查可以发现腹膜后气体或液体积聚、胃肠道积气等征象。
腹部CT扫描可以清楚地显示消化道穿孔的部位和病变的程度。
胃镜检查则可以直接观察到消化道黏膜的损伤和穿孔的状况。
一旦发现消化道穿孔，应该立即给予急救措施。
首先，需要立即停止口服进食，以减少消化道内容物的进入。
其次，应迅速静脉补液，保持患者的水电解质平衡。
同时，给予广谱抗生素，以预防或治疗感染。
如果患者情况严重，可以考虑进行胃肠减压和胃肠切开术来减轻消化道压力。
在消化道穿孔的治疗中，根据穿孔部位、大小和患者的整体情况，可以选择保守治疗或手术治疗。
保守治疗主要是针对小的或未合并感染的穿孔，通过禁食、抗生素和胃肠减压来观察和控制病情。
如果病情恶化或合并其他严重并发症，如弥散性腹膜炎等，则需要进行手术治疗。
手术治疗的方式包括缝合修补、部分切除和完全切除等。
选取合适的手术方式需要根据穿孔的性质和患者的一般情况来决定。
缝合修补是最常用的手术方式，适用于小而单纯的穿孔。
部分切除可以用于大的穿孔或穿孔后病变组织坏死的情况。
完全切除适用于大面积坏死的病例，需要切除病变部分并重建消化道。
术后的护理和康复同样重要。
在术后，需要进行密切观察，保持血液循环的稳定，并及时控制感染。
同时，还需要对患者进行营养支持，避免高蛋白食物和刺激性食物，以减少对消化道的刺激。
术后恢复期需要遵循医生的指导，逐渐恢复正常饮食和活动。
总之，消化道穿孔是一种严重的疾病，及时的诊断和治疗对患者的生命至关重要。
在诊疗中，应先进行相关的检查以明确诊断，然后根据穿孔的性质和患者的整体状况选择适当的治疗方法。
读片之胃肠道穿孔CT定位诊断思路与经验总结课件
CT定位诊断胃肠道穿孔还可以为临床 医生提供更加全面的腹腔内病变信息，
有助于发现其他潜在的腹腔内病变。
展望未来研究方向
随着医学影像技术的不断发展，未来可能会有更加先进的影像学检查方 法应用于胃肠道穿孔的诊断，如MRI、超声等。
未来研究可以进一步探讨胃肠道穿孔的发病机制和病理生理变化，为临 床治疗提供更加科学和有效的方案。
03
胃肠道穿孔CT定位诊断经验 总结
诊断经验分享
胃肠道穿孔的CT定位诊断需要综合考虑患者的病史、症状和体征，以及CT图像的特 征表现。
熟练掌握胃肠道穿孔的病理生理机制和CT影像学表现，有助于提高诊断准确率。
在诊断过程中，应注重细节观察，如来自腔游离气体、腹腔积液等，这些特征有助于 判断穿孔部位和程度。
未来研究可以进一步优化CT定位诊断胃肠道穿孔的方法和技术，提高诊 断的准确性和可靠性，为临床医生提供更加可靠的诊断依据。
THANKS
02
常见原因包括消化性溃疡、外伤 、肠道炎症、肿瘤等。
胃肠道穿孔的CT表现
腹腔内游离气体
是胃肠道穿孔的特异性 表现，CT表现为腹腔内 散在或局限性气泡影。
腹腔积液
由于消化液进入腹腔， 可引起腹腔积液，CT表 现为腹腔内低密度影。
肠壁增厚
胃肠道穿孔时，肠壁可 出现充血、水肿和增厚 ，CT表现为肠壁厚度增
判断穿孔位置
根据游离气体的分布情况 ，结合胃肠道解剖结构， 判断穿孔的大致位置。
分析穿孔原因
结合患者的病史和临床表 现，分析穿孔的可能原因 ，如溃疡、外伤等。
定位诊断的技巧
多角度观察
从多个角度观察腹腔游离气体的分布 情况，以提高定位的准确性。
动态观察
对于可疑病例，可以动态观察腹腔游 离气体的变化情况，以确定穿孔位置 。
急性消化道穿孔急诊鉴别诊疗指南
急性消化道穿孔急诊鉴别诊疗指南消化道穿孔是溃疡病常见的严重并发症之一，溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔可致急性穿孔，表现为严重的急腹症，需要紧急处理；如溃疡穿透与临近器官、组织粘连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。
后壁穿}L或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔。
【临床表现】l，曾有溃疡病的临床症状，如上腹周期性、规律性疼痛，返酸、嗳气、烧心等。
在穿孔前常自觉溃疡病症状加重。
2．此次发病表现为剧烈腹痛，腹痛常始于中上腹或右上腹，持续而较快蔓延至脐周，以至全腹，常伴恶心、呕吐。
3常有休克表现，如烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心慌、气短及血压下降。
4．典型体征如蜷曲体位、表情痛苦、不敢大声说话及深呼吸，全腹弥漫性压痛、反跳痛及腹肌紧张呈板状强直，腹腔有游离气体时，叩诊肝浊音界缩小或消失，腹腔内渗液多，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。
【病因】活动期胃、十二指肠溃疡逐步向深部侵蚀，穿破浆膜。
急性穿孔后，具有强烈刺激性的胃、十二指肠消化液及食物流人腹腔，刺激腹膜，引起化学性腹膜炎。
约6～8小时后，由于病原菌生长，转变为细菌性腹膜炎。
穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动及过度疲劳等诱发因素。
【院前急救】1．体位采用半卧位．有利于腹腔内渗出物积聚在盆腔，便于引流处理，还可使腹肌松弛膈肌免受压迫，减轻腹痛，改善呼吸和循环。
2．禁食及胃肠减压。
【急诊检查】1．实验室检查血常规、肝功能。
2．立位腹平片检查。
3．腹部B超检查。
【诊断要点】1．溃疡病的病史。
2．相应的临床表现。
3．血白细胞计数增多，中性粒细胞升高。
4．X线腹部平片大多可见膈下半月形的游离气体。
5．B超检查在腹腔渗液较多时可探及液性暗区。
【鉴别诊断】1．与其他的外科急腹症鉴别包括急性胰腺炎、急性囊炎和胆囊穿孔、急性肠梗阻、急性阑尾炎穿孔、肠系膜系统工程血栓形成、宫外孕破裂及卵巢囊肿蒂扭转。
2．与内科系统疾病鉴别包括急性胃炎、大叶肺炎、胸膜炎、心绞痛及心肌梗死等。
消化道穿孔的诊断与治疗
保守治疗
注意
保守治愈后，一定要性胃镜检查，以免胃癌穿孔着漏诊。
手术治疗
手术治疗指征： 若患者病史长、穿孔不易闭合、或者即使闭合也
易复发、腹腔感染重
手术方法：穿孔修补术和胃大部分切除术
手术治疗
指征：若患者病史长、穿孔不易闭合、或者即使闭合也易 复发、腹腔感染重
方法：穿孔修补术和胃大部分切除术
穿孔修补术：创伤低，危险性小，适用于：腹腔污染 重，局部组织水肿严重，一般情况差，不能耐受胃大 部分切除者；年轻、病变小、症状轻，有可能内科治 愈的胃、十二指肠溃疡。
治疗
要根据患者的年龄、穿孔时间长短、 穿孔大小、闭合可能性等因素综合评 估，包括手术治疗和保守治疗。随着 诊断技术和抗生素用药方案的完善， 目前消化道穿孔已经可以在治疗前较 为准确的诊断，而选择合适的抗生素 也能达到较好的抗感染效果。
保守治疗பைடு நூலகம்
年轻、症状不太严重、病情较为稳定的患者（具体的：穿 孔时间超过72小时、空腹穿孔、腹膜炎局限且腹腔内渗液 不多），通过禁食、胃肠减压 、抑酸、补液以及抗感染 等常规药物治疗，患者一般能较好的控制病情，但部分患 者由于体质差、有其他基础疾病、或者有其他病菌感染， 则可能导致病情不稳定，甚至突然恶化。所以，在保守治 疗的过程中必须动态监测患者生命体征，观察患者病情变 化，必要时行手术治疗。
临床表现
l.多数病者有溃疡病史，急性穿孔前常有溃疡病加重 的表现。
2.穿孔时突然发生上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样 或烧灼样痛，很快扩散到全腹；常伴有出汗、四肢冰冷、 心慌、气短等休克现象；可有恶心呕吐、腹胀、发热。
临床表现
3.病者呈急性病容，腹式呼吸消失或减弱，全腹有压痛、 反跳痛及肌紧张，上腹部与右下腹部明显。肝浊音界缩 小或消失，可有移动性浊音。
消化道穿孔诊疗指南
消化道穿孔诊疗指南消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。
十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。
该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。
【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。
1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。
(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。
疼痛可向肩背部放射。
(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。
约50％患者伴发恶心、呕吐。
(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。
(5)体检发现腹肌高度严重，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明明，肝浊音界缩小或消失则提醒有气腹存在。
肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克。
2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。
(2)但患者仍不能作牵扯腹肌的举措，腹肌严重、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。
3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。
(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。
(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。
(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。
病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠阻塞、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。
【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。
消化道穿孔最新PPT课件
? 治疗措施 ? （1）禁食、胃肠减压 ? （2）输液及营养支持 ? （3）控制感染 ? （4）严格观察病情变化：非手术治疗6-8小时后病情
不见好转反而加重者，应立即改手术治疗。
? 2 手术治疗 ? (1) 穿孔修补术 ? (2)胃大切 ? (3) 穿孔修补术+高选择性迷走神经切断术
术前护理
? 1 心理护理 体贴关心患者，消除患者紧张害怕的心理。
定义
? 消化道穿孔是由于不同诱因导致 内容物外溢至腹膜腔而引起的化 学性腹膜炎称消化道穿孔 。
病因和病理
? 溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡溃疡向深部侵蚀、穿 破浆膜的结果。
? 十二指肠溃疡穿孔易发部位：十二指肠球部。 ? 胃溃疡穿孔易发部位：胃小弯。 ? 急性穿孔后—胃酸、胆汁、胰液和食物板状腹。
辅助检查
? 1 X线
? 2 CT
? 3 诊断性腹腔穿刺 抽出液可含胆汁或食物残渣
? 4 血常规检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高
处理原则
? 1 非手术治疗 ? 适应症： ? （1）一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡
穿孔 ? （2）穿孔已超过24小时 ? （3）胃、十二指肠造影证实穿孔已封闭 ? （4）无出血及恶变等并发症
? 2 缓解疼痛： 禁食； 胃肠减压； 遵医嘱使用抗菌药；
? 3 维持体液平衡
术后护理
? 1 术后患者回病房，妥善安置患者。责任护士及时了解 麻醉及手术方式，若为硬膜外麻醉应平卧4-6h，若为全 麻在患者未清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸 道通畅。术后6h监测生命体征平稳后取半卧位，有利于 呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力有效缓解疼痛。
腹膜炎—化脓性腹膜炎（6-8小时后）。
诱因
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急性消化道穿孔
消化道穿孔是溃疡病常见的严重并发症之一，溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔可致急性穿孔，表现为严重的急腹症，需要紧急处理；如溃疡穿透与临近器官、组织粘连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。
后壁穿}L或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔。
【临床表现】
l，曾有溃疡病的临床症状，如上腹周期性、规律性疼痛，返酸、嗳气、烧心等。
在穿孔前常自觉溃疡病症状加重。
2．此次发病表现为剧烈腹痛，腹痛常始于中上腹或右上腹，持续而较快蔓延至脐周，以至全腹，常伴恶心、呕吐。
3常有休克表现，如烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心慌、气短及血压下降。
4．典型体征如蜷曲体位、表情痛苦、不敢大声说话及深呼吸，全腹弥漫性压痛、反跳痛及腹肌紧张呈板状强直，腹腔有游离气体时，叩诊肝浊音界缩小或消失，腹腔内渗液多，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。
【病因】活动期胃、十二指肠溃疡逐步向深部侵蚀，穿破浆膜。
急性穿孔后，具有强烈刺激性的胃、十二指肠消化液及食物流人腹腔，刺激腹膜，引起化学性腹膜炎。
约6～8小时后，由于病原菌生长，转变为细菌性腹膜炎。
穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动及过度疲劳等诱发因素。
【院前急救】
1．体位采用半卧位．有利于腹腔内渗出物积聚在盆腔，便于引流处理，还可使腹肌松弛膈肌免受压迫，减轻腹痛，改善呼吸和循环。
2．禁食及胃肠减压。
【急诊检查】
1．实验室检查血常规、肝功能。
2．立位腹平片检查。
3．腹部B超检查。
【诊断要点】
1．溃疡病的病史。
2．相应的临床表现。
3．血白细胞计数增多，中性粒细胞升高。
4．X线腹部平片大多可见膈下半月形的游离气体。
5．B超检查在腹腔渗液较多时可探及液性暗区。
【鉴别诊断】
1．与其他的外科急腹症鉴别包括急性胰腺炎、急性囊炎和胆囊穿孔、急性肠梗阻、急性阑尾炎穿孔、肠系膜系统工程血栓形成、宫外孕破裂及卵巢囊肿蒂扭转。
2．与内科系统疾病鉴别包括急性胃炎、大叶肺炎、胸膜炎、心绞痛及心肌梗死等。
【急诊治疗】
1．纠正水、电解质及酸碱平衡失调，在禁食期间，需每日输液，补充正常需要量及额外丢失量，补充热量和电解质。
2．应用抗生素溃疡穿孔后胃肠内容物流人腹腔，存在腹腔感染，以大肠杆菌常见，产气杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌和肠球菌次之，厌氧菌也很多见。
抗生素的选择要具备广谱同时兼顾厌氧菌．可以选用氨基糖甙类、第二代、第三代头孢
菌素，再加用灭滴灵。
3．对腹腔内渗出物较多的患者．可采用腹腔穿刺抽液或留置套管针引流，必要时应用抗生素腹腔灌洗。
4．保守治疗无效或患者溃疡病史长、症状重、饱食穿孔等，均应考虑紧急手术治疗。
【住院指征】急性消化道穿孔患者均需住院治疗。
【出院指征】
1．生命体征稳定。
2．恢复饮食。
3．无并发症。