最新急诊必备消化道穿孔的诊治思维(六)

急性消化道穿孔

消化道穿孔是溃疡病常见的严重并发症之一，溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔可致急性穿孔，表现为严重的急腹症，需要紧急处理；如溃疡穿透与临近器官、组织粘连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。后壁穿}L或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔。

【临床表现】

l，曾有溃疡病的临床症状，如上腹周期性、规律性疼痛，返酸、嗳气、烧心等。在穿孔前常自觉溃疡病症状加重。

2．此次发病表现为剧烈腹痛，腹痛常始于中上腹或右上腹，持续而较快蔓延至脐周，以至全腹，常伴恶心、呕吐。

3常有休克表现，如烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心慌、气短及血压下降。4．典型体征如蜷曲体位、表情痛苦、不敢大声说话及深呼吸，全腹弥漫性压痛、反跳痛及腹肌紧张呈板状强直，腹腔有游离气体时，叩诊肝浊音界缩小或消失，腹腔内渗液多，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。

【病因】活动期胃、十二指肠溃疡逐步向深部侵蚀，穿破浆膜。急性穿孔后，具有强烈刺激性的胃、十二指肠消化液及食物流人腹腔，刺激腹膜，引起化学性腹膜炎。约6～8小时后，由于病原菌生长，转变为细菌性腹膜炎。穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动及过度疲劳等诱发因素。

【院前急救】

1．体位采用半卧位．有利于腹腔内渗出物积聚在盆腔，便于引流处理，还可使腹肌松弛膈肌免受压迫，减轻腹痛，改善呼吸和循环。

2．禁食及胃肠减压。

【急诊检查】

1．实验室检查血常规、肝功能。

2．立位腹平片检查。

3．腹部B超检查。

【诊断要点】

1．溃疡病的病史。

2．相应的临床表现。

3．血白细胞计数增多，中性粒细胞升高。

4．X线腹部平片大多可见膈下半月形的游离气体。

5．B超检查在腹腔渗液较多时可探及液性暗区。

【鉴别诊断】

1．与其他的外科急腹症鉴别包括急性胰腺炎、急性囊炎和胆囊穿孔、急性肠梗阻、急性阑尾炎穿孔、肠系膜系统工程血栓形成、宫外孕破裂及卵巢囊肿蒂扭转。

2．与内科系统疾病鉴别包括急性胃炎、大叶肺炎、胸膜炎、心绞痛及心肌梗死等。

【急诊治疗】

1．纠正水、电解质及酸碱平衡失调，在禁食期间，需每日输液，补充正常需要量及额外丢失量，补充热量和电解质。

2．应用抗生素溃疡穿孔后胃肠内容物流人腹腔，存在腹腔感染，以大肠杆菌常见，产气杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌和肠球菌次之，厌氧菌也很多见。抗生素的选择要具备广谱同时兼顾厌氧菌．可以选用氨基糖甙类、第二代、第三代头孢

菌素，再加用灭滴灵。

3．对腹腔内渗出物较多的患者．可采用腹腔穿刺抽液或留置套管针引流，必要时应用抗生素腹腔灌洗。

4．保守治疗无效或患者溃疡病史长、症状重、饱食穿孔等，均应考虑紧急手术治疗。

【住院指征】急性消化道穿孔患者均需住院治疗。

【出院指征】

1．生命体征稳定。

2．恢复饮食。

3．无并发症。