急性消化道穿孔急诊鉴别诊疗指南

消化性溃疡急性穿孔诊疗常规

消化性溃疡急性穿孔
【诊断标准】
(一)病史约90％患者有溃疡病病史，穿孔前有腹痛和出血等前驱症状。

(二)急性腹痛于心窝部突然发作，如被刀割样烈痛。

逐渐波及全腹，可因剧痛而陷于休克状态。

(三)体征
1．腹式呼吸浅或消失。

2．腹壁肌肉强直，触痛和反跳痛明显，开始限局于上腹部，以后可蔓延全部。

(四)X线检查70％~90％患者有膈下游离气体，必要时可重复检查。

(五)腹腔穿刺右下腹可抽出消化液。

【治疗原则】
(一)手术治疗急性穿孔病人应以手术治疗为主。

手术方法有穿孔的单纯缝合术和胃大部切除，依具体病人和病情而定。

(二)支持疗法无论采取手术或保守疗法，都必须禁食、胃肠减压、纠正酸碱紊乱和注射抗生素。

消化道穿孔诊疗指南 (3)

消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。

胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。

十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。

该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。

【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。

1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。

(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。

疼痛可向肩背部放射。

(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。

约50％患者伴发恶心、呕吐。

(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。

(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。

肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。

此阶段患者可出现休克。

2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。

(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。

3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。

(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。

(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。

(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。

病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。

【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。

消化道穿孔诊疗指南

消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。

胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。

十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3〜10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。

该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。

【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。

1 •初期(1) 穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。

(2) 常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。

疼痛可向肩背部放射。

(3) 胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。

约50%患者伴发恶心、呕吐。

(4) 腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。

(5) 体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。

肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。

此阶段患者可出现休克。

2 •反应期(1) 穿孔后I〜5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常 ^态。

(2) 但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。

3 •腹膜炎期(1) 在穿孔8〜12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。

(2) 患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。

(3) 腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。

(4) 腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。

病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。

消化道穿孔诊疗指南

消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。

胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。

十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。

该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。

【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。

1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。

(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。

疼痛可向肩背部放射。

(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。

约50％患者伴发恶心、呕吐。

(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。

(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。

肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。

此阶段患者可出现休克。

2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。

(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。

3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。

(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。

(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。

(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。

病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。

【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。

消化道穿孔诊疗指引

精品文档消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，，其后L)L(游离穿孑可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑果是产生急性弥漫性腹膜炎。

胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者可发生于任何年龄。

症，多发生于冬春两季，岁。

该病发病急，变化快，4633岁，后者平均年龄3～10倍，前者平均年龄高若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。

【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。

1．初期穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始(1) 于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。

(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。

疼痛可向肩背部放射。

疼痛常向右肩部放射。

疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，(3)胃穿孔时，50％患者伴发恶心、呕吐。

约腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体(4) 位。

体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛(5)肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。

明显，出胃肠内容物。

此阶段患者可出现休克。

．反应期2小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物5穿孔后l～(1)被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。

但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等(2)急性腹膜刺激征象仍继续存在。

．腹膜炎期3小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起～812 (1)在穿孔的腹膜炎相似。

(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。

(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。

腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。

病情严重，抢救不及时者常因麻痹(4) 性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。

【诊断要点】．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体1 检有腹膜刺激征。

(完整word版)急性消化道穿孔急诊鉴别诊疗指南

急性消化道穿孔急诊鉴别诊疗指南消化道穿孔是溃疡病常见的严重并发症之一,溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔可致急性穿孔，表现为严重的急腹症，需要紧急处理；如溃疡穿透与临近器官、组织粘连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。

后壁穿｝L 或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时,称亚急性穿孔.【临床表现】l,曾有溃疡病的临床症状，如上腹周期性、规律性疼痛，返酸、嗳气、烧心等。

在穿孔前常自觉溃疡病症状加重。

2．此次发病表现为剧烈腹痛，腹痛常始于中上腹或右上腹，持续而较快蔓延至脐周，以至全腹，常伴恶心、呕吐。

3常有休克表现，如烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心慌、气短及血压下降。

4．典型体征如蜷曲体位、表情痛苦、不敢大声说话及深呼吸,全腹弥漫性压痛、反跳痛及腹肌紧张呈板状强直,腹腔有游离气体时，叩诊肝浊音界缩小或消失，腹腔内渗液多，移动性浊音阳性,肠鸣音减弱或消失。

【病因】活动期胃、十二指肠溃疡逐步向深部侵蚀，穿破浆膜。

急性穿孔后，具有强烈刺激性的胃、十二指肠消化液及食物流人腹腔，刺激腹膜，引起化学性腹膜炎。

约6～8小时后,由于病原菌生长,转变为细菌性腹膜炎。

穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动及过度疲劳等诱发因素。

【院前急救】1．体位采用半卧位．有利于腹腔内渗出物积聚在盆腔，便于引流处理,还可使腹肌松弛膈肌免受压迫，减轻腹痛,改善呼吸和循环。

2．禁食及胃肠减压。

【急诊检查】1．实验室检查血常规、肝功能.2．立位腹平片检查。

3．腹部B超检查。

【诊断要点】1．溃疡病的病史。

2．相应的临床表现。

3．血白细胞计数增多，中性粒细胞升高。

4．X线腹部平片大多可见膈下半月形的游离气体。

5．B超检查在腹腔渗液较多时可探及液性暗区。

【鉴别诊断】1．与其他的外科急腹症鉴别包括急性胰腺炎、急性囊炎和胆囊穿孔、急性肠梗阻、急性阑尾炎穿孔、肠系膜系统工程血栓形成、宫外孕破裂及卵巢囊肿蒂扭转。

2．与内科系统疾病鉴别包括急性胃炎、大叶肺炎、胸膜炎、心绞痛及心肌梗死等。

消化道穿孔诊疗指南

消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。

胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。

十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。

该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。

【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。

1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。

(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。

疼痛可向肩背部放射。

(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。

约50％患者伴发恶心、呕吐。

(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。

(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。

肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。

此阶段患者可出现休克。

2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。

(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。

3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。

(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。

(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。

(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。

病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。

【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。

消化道穿孔病程

2020年03月20日23时37分首次病程记录患者肖金国，男，48岁，因“突发上腹痛3+小时。

”于2020-03-20 22:27:39收入我院外三科病区。

病例特点：1. 该患者系中年男性，急性起病，病程短。

2. 以“突发上腹痛”为主要临床表现。

3、患者入院前3+小时，不明原因突然出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛阵发加剧，并呈进行性加重，伴恶心未呕吐。

轻度畏寒，否认，否认尿急、尿频、尿痛等症状，经当地医院治疗后，（用药不详）症状未见好转，为求进一步诊治，今日来我院。

急诊腹部CT检查提示空腔脏器穿孔。

急诊以“空腔脏器穿孔”收入我科。

患者发病以来精神差，小便黄、少，大便未解。

4. 既往否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，无手术、无外伤史，自诉对“某种消炎药物”过敏，无输血史，预防接种史不详，各大系统回顾无特殊。

5. 入院时查体：体温36.5℃脉搏106次／分呼吸21次／分血压146／89mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，查体合作，回答切题。

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。

心率106次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。

腹部详见专科检查。

脊柱四肢无畸形。

双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。

专科检查：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，有反跳痛，下腹部无明显压痛，未触及包块，肝、脾肋下触诊不满意，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音。

肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛。

移动性浊音阴性。

肠鸣音4次/分，可闻及气过水声，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。

6. 辅助检查：腹部急诊CT检查：1、肝周、肝门区、腹壁下方多发游离气体影，提示空腔脏器穿孔；右腹部肠系膜密度增高，见多发絮状及条索影，提示腹膜炎，腹盆腔少量积液。

请结合临床。

2、重度脂肪肝征象。

3、肝多发钙化灶。

消化道穿孔诊疗指南 (3)

消化道穿孔诊疗指南 (3)消化道溃疡穿孔的诊疗指南概述：消化道溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。

消化道溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。

该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。

临床表现：溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。

初期：1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。

2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。

疼痛可向肩背部放射。

3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。

约50％患者伴发恶心、呕吐。

4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。

5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。

肠鸣音减弱或消失，腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。

此阶段患者可出现休克。

反应期：1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。

2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。

腹膜炎期：1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。

2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。

3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。

4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。

病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。

诊断要点：1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。

2．X线检查约75%～80 %的病例在立位或坐位可观察到膈下有游离气体，呈新月形透亮区。

消化道穿孔诊疗指南2022最新

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消化道穿孔诊疗指南 (3)

消化道穿孔诊疗指南 (3)4. 消化道穿孔的手术治疗消化道穿孔一般需进行手术治疗，以防止继续腹腔感染和消化道内容物渗出。

早期手术治疗能明显提高患者的生存率和预后，但手术切口的选择需要根据不同病情进行决策。

手术治疗选择主要包括以下几个方面：(1) 手术切口的选择：根据病情和穿孔位置的不同，手术切口包括开腹手术、腹腔镜手术、切口探查等方式。

对于急性胃穿孔或十二指肠穿孔，常采用开腹手术；对于远端结肠穿孔和胰腺穿孔，通常采用腹腔镜手术。

切口的大小应根据穿孔的程度和局部病变的情况进行选择。

(2) 手术方式的选择：手术方式主要包括缝合修补和切除加吻合两种方式。

对于轻度穿孔，可采用缝合修补方法；对于重度穿孔或组织缺血坏死的情况，需采用切除加吻合或造瘘等方式，以保护机体功能。

(3) 术后处理：手术后应加强监护，关注患者的生命体征和病情变化，给予适当的镇痛和支持治疗。

术后应尽早恢复肠功能，并给予营养支持，加强抗感染措施，以降低并发症的发生率。

5. 消化道穿孔的预后及预防消化道穿孔的预后与许多因素有关，包括穿孔位置、病因、穿孔程度、并发症等。

早期诊断和积极治疗能提高患者的生存率和预后。

预防消化道穿孔应从以下几方面入手：(1) 预防消化性溃疡和炎症：消化性溃疡是引起消化道穿孔的主要原因之一，因此应加强预防和治疗消化性溃疡。

饮食宜清淡，避免食用油腻、辛辣等食物，定期检查胃部和十二指肠病变。

(2) 注意用药安全：某些药物如非甾体类消炎药、糖皮质激素等易导致消化道炎症和溃疡，因此在使用这些药物时应注意用药安全，尤其是要注意个体差异和药物剂量。

(3) 避免剧烈运动：过度的运动和剧烈的运动容易引起消化系统病变和穿孔，因此要注意避免剧烈运动，适当进行锻炼，保持身体健康。

(4) 避免贫血等情况的发生：贫血等因素容易引起机体免疫力下降，增加消化道穿孔的风险，因此要注意预防和治疗贫血等情况。

(5) 加强心理调适：精神紧张、情绪波动等因素能影响消化系统的正常功能，导致消化道病变和穿孔，因此要加强心理调适，保持良好的心态和稳定的情绪。

消化道穿孔临床路径

消化道穿孔临床路径（2018年版）一、消化道临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。

行胃十二指肠穿孔修补术、肠穿孔修补术、胃大部切除术、肠切除术。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。

1.病史：突发剧烈腹痛。

2.体征：板状腹。

3.查体：腹部查体可见板状腹，触诊可有压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，听诊肠鸣音微弱或消失。

4.辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。

X线检查可见膈下游离气体。

腹腔穿刺可见浑浊液体。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。

经保守治疗无效拟行剖腹探查术。

（四）标准住院日为9-20天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-3天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部立位片；（4）心电图、胸部正位片。

2.其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、动脉血气分析、超声心动图等。

消化道穿孔诊疗指南

消化道穿孔诊疗指南消化道穿孔是指胃、十二指肠、小肠、结肠等消化道任何部位的穿孔导致消化道内容物泄漏入腹腔或周围组织的一种严重并发症。

消化道穿孔的发生率较低，但是其病情危重，并且死亡率较高。

因此，及时的诊断和治疗对患者生命的保护至关重要。

在消化道穿孔的诊断中，常常需要做X线透视、腹部CT扫描或者胃镜检查。

透视检查可以发现腹膜后气体或液体积聚、胃肠道积气等征象。

腹部CT扫描可以清楚地显示消化道穿孔的部位和病变的程度。

胃镜检查则可以直接观察到消化道黏膜的损伤和穿孔的状况。

一旦发现消化道穿孔，应该立即给予急救措施。

首先，需要立即停止口服进食，以减少消化道内容物的进入。

其次，应迅速静脉补液，保持患者的水电解质平衡。

同时，给予广谱抗生素，以预防或治疗感染。

如果患者情况严重，可以考虑进行胃肠减压和胃肠切开术来减轻消化道压力。

在消化道穿孔的治疗中，根据穿孔部位、大小和患者的整体情况，可以选择保守治疗或手术治疗。

保守治疗主要是针对小的或未合并感染的穿孔，通过禁食、抗生素和胃肠减压来观察和控制病情。

如果病情恶化或合并其他严重并发症，如弥散性腹膜炎等，则需要进行手术治疗。

手术治疗的方式包括缝合修补、部分切除和完全切除等。

选取合适的手术方式需要根据穿孔的性质和患者的一般情况来决定。

缝合修补是最常用的手术方式，适用于小而单纯的穿孔。

部分切除可以用于大的穿孔或穿孔后病变组织坏死的情况。

完全切除适用于大面积坏死的病例，需要切除病变部分并重建消化道。

术后的护理和康复同样重要。

在术后，需要进行密切观察，保持血液循环的稳定，并及时控制感染。

同时，还需要对患者进行营养支持，避免高蛋白食物和刺激性食物，以减少对消化道的刺激。

术后恢复期需要遵循医生的指导，逐渐恢复正常饮食和活动。

总之，消化道穿孔是一种严重的疾病，及时的诊断和治疗对患者的生命至关重要。

在诊疗中，应先进行相关的检查以明确诊断，然后根据穿孔的性质和患者的整体状况选择适当的治疗方法。

消化道穿孔诊疗指南-(3)

消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑L(游离穿孑L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎。

胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。

十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3～10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。

该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。

【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。

1．初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。

(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。

疼痛可向肩背部放射。

(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。

约50％患者伴发恶心、呕吐。

(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位。

(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。

肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。

此阶段患者可出现休克。

2．反应期(1)穿孔后l～5小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态。

(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。

3．腹膜炎期(1)在穿孔8～12小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似。

(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。

(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。

(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。

病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。

【诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征。

消化内科诊疗指南及操作规范

消化系统疾病诊疗指南第一节反流性食管炎【病史采集】1．病因：食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐、长期放置胃管、三腔管。

2．诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。

3．胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。

一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。

口服抑制胃酸药可减轻。

【检查】1．内镜检查：根据savary和miller分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。

一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及Barrett食管。

2．食管吞钡Ｘ线检查：Ｘ线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。

阳性率约50％。

3．食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。

4．食管内pH测定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。

5．食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于1.3kPa，胃液易反流。

6．胃—食管核素显像，有助于诊断。

【诊断要点】1．反酸、烧心，胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。

2．内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。

3．食管内pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。

【鉴别诊断】1．心绞痛：胸骨后疼痛，心电图ST-T改变，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。

2．食管癌：有吞咽困难，内镜和活组织检查可确诊。

3．消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及Ｘ线钡餐确诊。

【治疗原则】1．一般治疗：包括床头垫高15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。

2．药物治疗选择：（1）促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺（灭吐灵）、西沙比利、多潘立酮（吗丁啉）。

（2）组胺H2受体拮抗剂选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。

（3）质子泵阻滞剂：奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑（达克普隆）。

急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化道穿孔、肠梗阻等急腹症临床表现及微创技术临床诊治应用

急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化道穿孔、肠梗阻等急腹症临床表现、微创技术在常见诊治应用急腹症是往往以急发腹痛为主要表现腹部疾患的总称，临床上急腹症包含急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、消化道穿孔、肠梗阻等疾病，特征为变化大、进展快，误诊率高、术后并发症发生率高以及病死率高，准确诊断和早期治疗可获得良好预后。

随着对急腹症疾病发生、发展的深入了解及循证医学的发展，微创技术在常见急腹症的诊治上起着举足轻重的作用。

诊断上腹腔镜能很大程度明确疾病类型，对于尚不能行手术者，内镜下减压引流，在治疗决策上提供了多元化方案；微创技术在胆源性胰腺炎、阑尾炎、胆管炎的病因治疗上符合疾病的发生、发展，内镜技术在处理并发症的应用上更符合微创理念。

急腹症是以急发腹痛为主要表现的腹部疾患的总称。

其特征为变化大、进展快、误诊率高、术后并发症发生率高以及病死率高，一直都是临床工作中不得不面对的挑战，准确诊断及早期治疗能给患者带来极好的收益。

随着医学的发展，微创技术的理论和技术都得到了发展，急诊腹腔镜探查作为急腹症诊断的标准技术之一，标志着腹腔镜探查已经走向成熟，广泛应用在急腹症并发症及复发方面。

急性阑尾炎急性阑尾炎(Acute appendicitis, AA)是外科最常见的急腹症，是由多种病因导致的阑尾的急性感染，伴随局部或全身症状，随着病情发展，严重者发生组织炎症水肿及血供障碍导致阑尾穿孔，可引起急性腹膜炎，其特点是发病急、进展快，导致急腹症时间持续24h，穿孔风险可达近33%，及时诊断和早期治疗能防止病情进一步发展。

急性阑尾炎的诊断。

AA典型症状为转移性右下腹疼痛，可伴有消化道症状。

当前AA常用的临床诊断评分有AA反应评分以及成人阑尾炎评分，一定程度上能评估AA的病情程度，具有典型临床表现AA 不足50%，仅凭临床表现诊断阑尾炎准确度为70%-78%，实验室检查与影像学是必不可少的部分。

腹部B超具有高效便携的优点，作为首选检查，其敏感性及特异性达86%和81%。

消化道穿孔临床路径

消化道穿孔临床路径（2018年版）一、消化道临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。

行胃十二指肠穿孔修补术、肠穿孔修补术、胃大部切除术、肠切除术。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生），《外科学》（第7版，人民卫生），《胃肠外科学》（人民卫生）。

1.病史：突发剧烈腹痛。

2.体征：板状腹。

3.查体：腹部查体可见板状腹，触诊可有压痛、反跳痛、肌紧，叩诊鼓音，听诊肠鸣音微弱或消失。

4.辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。

X线检查可见膈下游离气体。

腹腔穿刺可见浑浊液体。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生），《外科学》（第7版，人民卫生），《胃肠外科学》（人民卫生）。

经保守治疗无效拟行剖腹探查术。

（四）标准住院日为9-20天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃溃疡伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指肠溃疡伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-3天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部立位片；（4）心电图、胸部正位片。

2.其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、动脉血气分析、超声心动图等。

消化性溃疡穿孔急救预案SOP

起草人：韩捷消化性溃疡穿孔急救预案SOPⅠ. 目的：建立消化性溃疡穿孔急救预案的标准操作规程。

Ⅱ. 范围：本规程适用于消化性溃疡穿孔的急救处理。

Ⅲ. 规程：1. 定义消化性溃疡穿孔是胃、十二指肠溃疡向纵深发展，可穿透胃或十二指肠壁，为消化性溃疡的常见并发症。

消化性溃疡穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性三种。

2. 临床表现2.1 初期症状：可产生神经性或原发性休克。

病人面色苍白，四肢发凉，出冷汗，脉搏快而弱，血压下降，体温不升，呼吸短促。

2.2 反应期症状：病人觉四肢温暖，面色恢复常态，脉搏有力，血压回升，但呼吸仍困难，拒绝牵涉腹肌的动作。

2.3 腹膜炎期症状2.3.1 腹部症状：从右上腹开始的突发性腹部剧痛，很快蔓延至全腹。

2.3.2 腹部体检：全腹压痛反跳痛，上腹最明显，板状腹，肠鸣音一开始即消失。

可有气腹征及肝浊音界缩小或消失。

2.3.3 X线检查：可见膈下半月形游离气体。

2.4 亚急性穿孔其过程介于急慢性穿孔之间者，临床症状不如急性穿孔剧烈，一般只引起局限性腹膜炎。

2.5 慢性穿孔与急性穿孔不同，一般无急腹症表现，患者溃疡疼痛节律性消失，但较剧烈且顽固，常放散致背部。

3. 急救措施3.1 禁食3.2 镇痛: 用杜冷丁50mL或吗啡10mg肌肉注射以缓解疼痛.3.3 吸氧: 对呼吸困难,甚至出现青紫,或已发生休克的病人,尤其需要。

3.4 补充血容量: 宜选用平衡液、葡萄糖盐水、低分子右旋糖酐纠正失水与电解质紊乱。

如已出现中毒性休克，使用异丙肾上腺素、多巴胺等舒张血管药物。

3.5 胃肠减压: 经鼻孔插入胃管,持续引流,减少胃、十二指肠分泌液流入腹腔。

3.6 应用抗生素: 采用广谱抗生素或联合疗法,既能控制革兰氏阴性菌又能控制革兰氏阳性菌。

3.7 手术治疗3.7.1 适应症饱餐后穿孔、顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变穿孔等。

3.7.2 手术方法单纯穿孔缝合术及彻底的溃疡手术。

4监测要点血压、脉搏、呼吸；血钠、钾、氯、二氧化碳结合力、血、尿淀粉酶等。