危重病人安全管理

• 根本原因分析(root cause analysis) 针对警 示事件用来找出造成执行效能变异的最基本 或根本原因的程序。
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一般名词
• 警示事件(sentinel event) 警示事件系指个案件非预期 的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生下列事 件： 如病人自杀、婴儿丢失、输血或使用不相容的血液 制品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。
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医疗意外与医疗事故的区别
•
由于医务人员的责任心不强，疏忽
大意或过于自信等主观原因所致，属于
医疗事故；
•
由于医务人员难以预料或难以防范
的原因所造成的，属于医疗意外。
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医疗意外与医疗过失的界限
• 二者相似点是：医务人员对不良 后果的发生没有预见；
由于医疗行为造成病人死亡、住院时间延长，或在离 院时仍带有某种程度的残障。由于血液制品、院内感染、 注射、病人医疗意外等事故频发。可避免之医疗错误高居 十大死因之第七位。医疗不良事件发生频率的调查研究显 示，发生医疗不良事件的比率约在2.9%～16.6%之间， 平均约为10%。即:平均每10个入院病人便有1个受医疗 失误所影响,而这些失误最终可导致严重伤残甚至死亡。
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一般名词
• 医疗差错(medical error) 医疗差错是指以下两种情 况： 1. 没有正确的执行原定的医疗计划(即『执行错 误』) 2. 制定不正确的医疗计划(即『计划错误』)
• 药物差错(medication error) 药物差错是指在使用 药物治疗过程中，凡与专业医疗行为、护理康复等相 关的因素，发生可预防的药物使用不当致使病人受到 伤害的事件。可能发生在开写处方、开写医嘱、药品、 包装、使用说明、药品发放、分送、给药、病人教育、 与使用等过程。
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属） 沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作
3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的 患者识别措施
4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、 输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、 手术室、新生儿科/室）
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一般名詞
• 病人安全(patient safety) 在医疗过程中所 采取的必要措施，来避免或预防病人不良的 结果或伤害，包括预防错误 (error)、偏差 (biasຫໍສະໝຸດ Baidu与意外(accident)。
• 风险管理(risk management) 就病人安全 领域而言，风险管理系指医院采取必要的措 施來预防及降低病人的意外或伤害事件，来 达到降低医院因此所造成的财务损失或威胁。
5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录
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2011患者安全目标
目标二、提高用药安全
1.诊疗区药柜内的药品管理 2.有误用风险的药品管理制度/规范 3.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程 序，且有签字证明 4.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配 伍禁忌 5.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、 医院能集中配制、或病区有配制专用设施 6.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医 师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明 7.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药 品信息及用药不良反应的咨询服务指导 8.合理使用抗菌药物
• 二者的区别是：医疗意外医务人 员对不良后果的发生按照当时的实际 情况是难以预料的，疏忽大意的过失 医务人员对不良后果的发生应当预见 而没有预见
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2011患者安全目标
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的 准确性
1. 严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如 姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据）
• 意外事件(accident) 非因当事人的故意、过失、不当作 为或不作为所致之不可预见的事故或不幸。意外 事件， 通常伴随显著有不良后果。
• 异常事件(incident) 通常指因为人为错误或设备失灵造 成医疗过程中某些部分的偶然性失误，而不论此失误是否 导致整个治疗过程运转中断或停止。
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一般名詞
• 医疗意外，是指医务人员在从事诊疗或护理工 作过程中，由于患者的病情或患者体质的特殊 性而发生难以预料和防范的患者死亡、残疾或 者功能障碍等不良后果的行为。在医疗意外的 情况下，因为损害后果是患者自身体质原因和 特殊病种结合在一起而突发的，而医务人员根 据当时的情况，对可能产生的患者死亡、残疾 或者功能障碍的不良后果根本不可能预料到， 医务人员的行为与损害结果间不具有直接的因 果关系。因此，医疗意外不属于医疗损害，医 疗机构也不承担赔偿责任。
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目录
1
概述
2
识别
3
处理
4
病例
5
小结
1
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一、前 言
在医疗领域中，“病人安全”议题越来越受到世界卫 生组织和各国的重视。提高我国人民对病人安全的认识， 普及病人安全知识，采取切实措施，减少医疗差错，改善 医疗安全，增强人民群众身体健康，意义深远。
一般名词
• 重大异常事件(critical incident) 凡人为错误或设备失 灵，若未及时发现或更正，便可能导致不希望发生的结 果（例如住院时间延长或死亡)，称之为重大异常件。
• 异常事件報告(incident reporting) 用以记录那些与医 院常规运作或病人护理标准不一致事件的处理程序。
• 接近失误(near miss) 由于不经意或是及时的干预行为， 而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并 未真正发生。
• 医疗不良事件(medical adverse event) 伤害事件不 是因为原有的疾病本身，而是由于医疗行为造成病人身 体受到伤害、住院 时间延长，或在出院时仍带有一定程 度的功能缺失、甚至死亡。